Prise en charge des pendaisons en réanimation pédiatrique dans l´ouest algérien, 2016-2021

¹Service de Réanimation Pédiatrique, Etablissement Hospitalier Spécialisé (EHS) de Canastel, Faculté de Médecine, Université Oran 1 Ahmed Ben Bella, Oran, Algérie, ²Service d´Ophtalmologie, Etablissement Hospitalier Spécialisé (EHS) de Canastel, Faculté de Médecine, Université Oran 1 Ahmed Ben Bella, Oran, Algérie, ³Service des Maladies Infectieuses, Etablissement Hospitalier Spécialisé (EHS) de Canastel, Faculté de Médecine, Université Oran 1 Ahmed Ben Bella, Algérie

^&Auteur correspondant
Zakaria Zoheir Addou, Service de Réanimation Pédiatrique, Etablissement Hospitalier Spécialisé (EHS) de Canastel, Faculté de Médecine, Université Oran 1 Ahmed Ben Bella, Oran, Algérie

Introduction    

La pendaison est un évènement rare chez l´enfant et un drame pour sa famille [1,2]. Elle résulte d´une compression du cou par une force circulaire associée à la force gravitationnelle exercée par le poids du corps [3]. Elle peut survenir de façon accidentelle ou de façons intentionnelle lors de tentatives de suicide [4]. Sa fréquence de survenue à Londres chez les enfants de moins de 16 ans sur une période de 15 ans était inférieure à 1% et l´incidence des arrêts cardiaque par pendaison en Australie était estime à 4,4 par million par an [1,5].

En Angleterre, l´incidence du décès par pendaison accidentelle chez l´enfant était de 0,71 par 100 000 et celle du suicide à 0,42 par 100000 [6]. Les facteurs de mauvais pronostic associés au décès et aux séquelles neurologiques étaient l´arrêt cardiaque en pré hospitalier et le Glasgow coma scale (GCS) à 3 [7]. Ce taux de décès peut atteindre jusqu´à 100% après un arrêt cardiaque alors que ceux qui ont activité cardiaque avaient une évolution favorable [8]. De même que chez l´adulte, ceux qui n´étaient pas en arrêt cardiaque après une pendaison avaient tous une évolution favorable [9]. Peu de données sont publiées en Algérie concernant les circonstances et le pronostic de la pendaison chez l´enfant. L´objectif de notre étude était de décrire les caractéristiques cliniques, thérapeutiques et pronostiques des enfants admis pour pendaison en réanimation pédiatrique à l´Ouest algérien.

Méthodes     

Tous les enfants admis en réanimation pédiatrique de l´Établissement Hospitalier Spécialisé (EHS) en pédiatrie de Canastel d´Oran pour pendaison durant la période allant de janvier 2016 à décembre 2021 ont été inclus. Après avoir obtenu l´accord des parents ou des tuteurs, nous avons réalisé une analyse rétrospective des dossiers d´enfants admis pour pendaison dont l´âge était inférieur à 15 ans. Il n´y a pas eu de critères d´exclusions pour cette étude.

Nous avons étudié l´âge, le sexe, le mécanisme de la pendaison, l´objet avec lequel il y a eu la pendaison, le type de pendaison (suspension complète ou partielle du corps de la victime), la marque de la pendaison sur le cou et la durée de la pendaison selon l´estimation des personnes qui ont découvert la victime. Nous avons noté les données cliniques et la prise en charge thérapeutique dans le service d´accueil avant son transfert en service de réanimation à savoir l´état de conscience selon l´échelle de (GCS), la réactivité pupillaire, la présence ou non d´arrêt cardiaque, la cyanose, l´agitation et le recours ou non à l´intubation trachéale. En service de réanimation, nous avons noté également la prise en charge thérapeutique et les complications durant le séjour. Pour les examens d´imagerie, nous avons recherché la présence ou non d´œdème cérébral et de lésions rachidiennes. Après leurs sorties de l´hôpital, la récupération neurologique des enfants victimes de pendaison était classée selon l´échelle de performance cérébrale pédiatrique (PCP) [10].

Le score 1 était considéré comme normal; 2) handicap léger; 3) handicap modéré; 4) handicap sévère; 5) coma ou état végétatif et 6) la mort. La saisie et l´analyse statistique ont été réalisées à l´aide de logiciel SPSS version 20. Les données quantitatives étaient exprimées par la médiane et l´écart type. Les données qualitatives étaient exprimées en pourcentage.

Résultats     

Durant la période d´étude nous avons inclus 11 enfants victimes de pendaison dont l´âge médian était de 12 ans±2,2 (8ans-14 ans) ans avec une prédominance masculine (63,6%). Aucun enfant n´a d´antécédents ou de troubles psychiatriques. La pendaison était survenue principalement dans la maison (63,6%) et dans les jardins publics (36,4%). Elle était d´origine accidentelle dans 9 (81,8%) des cas et suicidaire dans 2 (18,2%). Les cordes qu´ils soient de la balançoire ou autres 8 (72,7%) et le foulard 3 (27,2%) étaient les objets les plus fréquemment retrouvés comme moyen de pendaison. La pendaison s´est produite dans (81,8%) en présence d´autres enfants qui ont donné rapidement l´alerte à l´entourage pour venir les libérer de l´emprise de la pendaison. Les circonstances de la pendaison sont détaillées dans le Tableau 1. La durée moyenne de pendaison était estimée approximativement à 4,6±2,8 minutes selon la dernière fois où la victime a été vue par son entourage et le moment de sa découverte. Tous les enfants avaient la marque de pendaison autour de leurs cous (Figure 1, A).

Caractéristiques cliniques et thérapeutiques des pendaisons dans la structure hospitalière d´accueil

Trois 3 (27,3%) enfants étaient sans activité cardiaque au moment de leur découverte sur les lieux de la pendaison dont 2 avaient bénéficié d´une réanimation cardiorespiratoire de base par leurs parents. Ils ont été ensuite emmenés par un transport non médicalisé dans la structure hospitalière d´accueil la plus proche où ils ont bénéficié des manœuvres de réanimation cardiorespiratoire avancées. Après ces manœuvres, les 3 enfants avaient récupéré une activité cardiaque spontanée dont deux enfants (cas 3 et 10) ont gardé des pupilles en mydriase bilatérale aréactives. Les signes cliniques à l´admission étaient dominés par la cyanose (63,6%), l´agitation (36,4%), les crises convulsives (36,4%) et l´état de choc 36,4% (Tableau 2). Après l´administration d´oxygène, d´anticonvulsivants et la correction de l´état de choc par un remplissage vasculaire, le score médian de GCS était de 7±3. Devant la persistance des troubles de la conscience et de la détresse respiratoire 81,8% (9cas/11) ont nécessité une intubation trachéale et une ventilation mécanique avant leurs transferts en service de réanimation pédiatrique (Tableau 2).

Caractéristiques thérapeutiques, radiologiques et évolutives des pendaisons en réanimation pédiatrique

En réanimation, les 9 cas intubés ont bénéficié d´une ventilation mécanique avec une durée médiane de 3±2,58 jours et les 18,2 % (2 cas/11) non intubés avait nécessité juste une oxygénothérapie. Le recours au support hémodynamique était nécessaire chez 27,3% (3 cas/11) et l´osmothérpaie chez 36,3% (4 cas/11). Le bilan d´imagerie a objectivé un œdème cérébral diffus dans 45,5% (5 cas /11) (Figure 1, B) et aucune lésion rachidienne cervicale n´a été notée. Les complications durant le séjour en réanimation étaient marquées par le développement d´une pneumopathie acquise sous ventilation mécanique dans 27,3% (3/11 cas). La durée médiane d´hospitalisation en réanimation était de 3 ± 2,7 jours. À noter que les enfants qui ont survécu à la pendaison n´ont gardé aucun souvenir de l´accident et leur score à l´échelle de performance cérébrale pédiatrique (CPC) à la sortie de l´hôpital était de 01 chez 81,8 % (9 cas/11) des cas. On a déploré malheureusement deux enfants avec un score de 06 ce qui représentait un taux de mortalité de 18,2% (Tableau 3). Les deux enfants décèdes étaient en arrêt cardiaque sur les lieux de la pendaison avec un GCS à 3/15 et des pupilles aréactives après la réanimation cardiorespiratoire. Les enfants qui ont survécu sans séquelles avaient des pupilles réactives et un GCS > 3/15 (Figure 2).

Discussion     

La pendaison était d´origine accidentelle dans la majorité des cas et ses signes cliniques étaient dominés par la cyanose, l´agitation et les crises convulsives. Les enfants qui avaient présenté un arrêt cardiaque avec un GCS à 3 et des pupilles aréactives après réanimation cardiorespiratoire avaient tous une évolution défavorable alors que ceux qui avaient un GCS > à 3 et des pupilles réactives avaient une évolution favorable.

Dans notre série, on note une prédominance masculine de (63,6%) de même que dans les séries pédiatriques de La Count et al. et Davies et al. qui avaient retrouvé une prédominance masculine de (68%) et de (64,3%) respectivement [7,11]. L'âge médian dans notre série était de 12 ans presque similaire à celui de la série de la count et al et à celle de Rehn et al. dont l´âge médian était respectivement de 11,5 ans et de 13 ans [5,7]. Les moyens de pendaison les plus fréquemment retrouvés dans notre série étaient la corde (72,7%) et le foulard (27,2%). En Istanbul, Kumral et al. dans une analyse rétrospective d´autopsie de 13 enfants décédés par pendaison accidentelle, le matériel qui a causé le décès était principalement la corde (61%) et le foulard (15%) [2]. Le lieu de survenu de la pendaison de notre étude était principalement la maison (63,6%) et les jardins publics (36,4%). De même que dans l´étude de Rehn et al., dans une série de 31 enfants victimes de pendaison, le lieu de la pendaison était principalement la maison (87%) et les lieux publics (10%) [5]. Dans une autre étude réalisée à Melbourne en Australie, le lieu de la pendaison de 53 enfants qui avaient présenté un arrêt cardiaque était la maison (85%) [1].

Dans notre série, la pendaison était dans la majorité des cas accidentelle (81%) et seulement 2 (18%) cas était dans un but suicidaire. Dans une série de 16 enfants victime de pendaison dont l´âge moyen était de 13,2 ans, (59%) était d´origine suicidaire et (35%) d´origine accidentelle [12]. Dans une autre série de 31 enfants avec un âge médian était de 13 ans, la pendaison par suicide représentait (74%) et par accident (26%) [5]. L´âge moyen des tentatives de suicide par pendaison était supérieur à celui des pendaisons accidentelles [1,12]. Dans notre série l´âge moyen des tentatives de suicide était de (10,5 ans), presque similaire à l´âge de la pendaison accidentelle (11 ans). Les facteurs qui précipitent au suicide chez la population pédiatrique étaient les évènements traumatiques subis par l´enfant (maltraitance et violences familiales), les antécédents de tentatives de suicide et les problèmes familiaux (divorce, antécédents psychiatriques) [13,14]. Ces facteurs étaient retrouvés chez la fille de 12 ans (cas 11) qui avait subi constamment de la maltraitance familiale et le cas du garçon de 9 ans (cas 10) qui avait fait une tentative de suicide auparavant et dont la mère avait des problèmes psychiatriques.

Des mesures préventives et de sensibilisation des parents sont nécessaires afin de réduire ces risques d´accidents graves et de suicide. Ces mesures consistent à ne pas laisser les enfants sans surveillance lors des jeux dangereux et de ne pas laisser à leur portée les objets à risque d´entraîner la pendaison comme le foulard, les cordes, les ceintures ou autres articles similaires [2]. Pour les préadolescents qui s´adonnent aux jeux dangereux à la recherche de sensation extrême de plaisir, les parents doivent déceler les changements de comportement de leurs enfants et les informés des risques encourus [15]. Pour les enfants qui ont fait des tentatives de suicide, une consultation et un suivi psychologique sont nécessaires afin d´éviter toute récidive. Dans notre étude, 3 (27%) victimes de pendaison étaient en arrêt cardiaque au moment de leur découverte dont 2 décédés en réanimation.

Dans une étude menée aux USA chez 84 enfants victimes de pendaison, l´arrêt cardiaque en pré hospitalier était retrouvé dans (25%) [7]. Dans une autre étude menée en Alberta au canada, parmi les 41 enfants victimes de pendaison, (46%) étaient retrouvés en arrêt cardiaque. Cet arrêt cardiaque était un facteur de mauvais pronostic [11]. Les signes cliniques de notre série étaient dominés par la cyanose, l´agitation, et les convulsions. Ces troubles neurologiques et respiratoires avaient nécessité l´intubation trachéale et la sédation. Dans notre série le taux d´intubation trachéale était de (82%). Ce taux était identique à la série de Rehn et al. et celle de Davies et al. qui était de (80%) et (84%) respectivement [5,11]. Bien que la pendaison risque d´entraîner des lésions laryngées à type d´œdème supra ou sous glottique, d´hématome glottique ou de fracture de l´os hyoïde qui peuvent compromettre l´abord des voies aériennes, toutes les intubations trachéales étaient réalisées avec succès [1,5,12].

Dans notre étude, les bilans d´imagerie ont montré un œdème cérébral dans (45,5%) des cas et aucune lésion rachidienne n´a été notée. Dans l´étude de la count, parmi les 84 cas enfants victimes de pendaison, (19%) avaient de lésions anoxiques cérébrales et aucun cas de fracture ou de dislocation cervicale n´a été observé [7]. Dans une autre série récente de 66 enfants victimes de pendaison et de strangulation, aucunes lésions cervicales, trachéales, laryngés ou vasculaires majeures n´ont été observées sur le bilan d´imagerie et parmi les 49 enfants qui avaient bénéficié d´une TDM cérébrale, l´œdème cérébral était présent dans (14%) [16]. Ces lésions cérébrales anoxiques étaient dues à la compression des artères vertébrales, à l´obstruction des voies aériennes et à la congestion veineuse et la rareté des lésions rachidiennes s´explique par le fait que la pendaison survient le plus souvent à partir d´une hauteur plus basse avec une énergie cinétique plus faible [4]. De même que les atteintes laryngées sont rares en raison du manque d'ossification de ces structures et de l'élasticité relative de l'os hyoïde, du cartilage laryngé et de la trachée qui les rendent moins sujets aux fractures et plus à risque de compression des voies aériennes [12].

Les complications observées de notre série durant le séjour en réanimation étaient dominées par les complications respiratoires et cardiovasculaires. Vingt-sept pourcent (27%) ont développé des pneumopathies et 27% ont nécessité un support hémodynamique. Dans l´étude de La Count et al., le taux pneumonie observé était de (25%) presque similaire à celui de notre étude (2). Des publications de case report ont montré que l´instabilité hémodynamique après une pendaison avec hypoxie sévère était liée à une atteinte ventriculaire gauche aiguë associée à l´élévation des enzymes cardiaques [17,18]. Cette atteinte cardiaque réversible était liée à une cardiomyopathie induite par le stress appelé aussi (le syndrome de tako-tsubo, broken heart syndrome). Son mécanisme semble lié à une stimulation sympathique exagérée secondaire à l´hypoxémie aiguë responsable d´une réduction de la perfusion coronaire et la délivrance d´oxygène au myocarde [11,12]. La durée moyenne de ventilation mécanique de notre série était de 3,5 jours et celle de séjour en réanimation de 4,8 jours. Cette durée était presque similaire à la durée moyenne de ventilation mécanique et d´hospitalisation en réanimation de la série de Hackett et al. qui était de 2,2 jours et de 4,4 jours respectivement (6). Dans l´étude de La Count et al. la durée médiane d´hospitalisation était de 2 jours. Et cette durée était plus longue chez ceux qui avaient une évolution défavorable (2).

Quatre-vingt-deux pourcent (82%) des victimes de pendaison de notre cohorte qui ont survécu n´ont gardé aucune séquelle neurologique (PCP = 1) et seulement (20%) avaient une évolution défavorable (PCP = 6). Ceux qui avaient une évolution défavorable avaient présenté un arrêt cardiaque en pré hospitalier et un GCS à 3. Ces facteurs de risques d´évolution défavorables ont été dans plusieurs études pédiatriques [1,7,11]. Dans une étude menée aux USA chez 84 enfants victimes de pendaison, ceux qui avaient qui avaient une évolution défavorable avaient tous présenté un arrêt cardiaque avec GCS de 3/15 [7]. Dans une autre étude réalisée en Australie, parmi les 53 enfants victimes de pendaison qui avaient présenté un arrêt cardiaque en pré hospitalier, le taux de survie était de 5,6% et avait gardé d´importantes séquelles neurologiques [1]. Dans une autre étude menée au Canada, parmi les 41 enfants victimes de pendaison, 19 étaient en arrêt cardiaque dont 16 étaient décédées et les survivants ont gardé d´importantes séquelles neurologiques alors que les autres cas qui n´avaient pas présenté d´arrêt cardiaque avaient une évolution favorable [11].

Conclusion     

Pour conclure la pendaison chez l´enfant est un évènement rare qui peut être fatale du fait de ses complications respiratoires, cardiaques et neurologiques. Les enfants qui ont présenté un arrêt cardiaque et un GCS à 3/15 ont eu une évolution défavorable. Le meilleur moyen de prévention reste la sensibilisation des parents qui ne doivent pas laisser leurs enfants sans surveillance et de mettre les objets à risque hors de leur portée. Pour les préadolescents avec tentative de suicide il faut rechercher les facteurs négatifs qui les ont poussés à l´acte pour éviter les récidives.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Conception et réalisation de l'étude: Zakaria Zoheir Addou et Hanane Bouzana. Collection des données: Zakaria Zoheir Addou, Ali Douah, Hanane Bouzana. Analyse des données et interprétation : Zakaria Zoheir Addou, Kheira Kerrouche, Aissia Bouchtara, Nabil Aouffen. Rédaction de l´article: Zakaria Zoheir Addou. Révision du manuscrit: Zakaria Zoheir Addou et Hanane Bouzana, Mohammed Benkazedali. Garant de l'étude: Zakaria Zoheir Addou. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Remerciements     

Nous remercions notre psychologue Oudda Louiza pour sa prise en charge et son suivi psychologique des enfants victimes de pendaison.

Tableaux et figures     

Tableau 1: caractéristiques démographiques et circonstances de la pendaison

Tableau 2: caractéristiques cliniques des pendaisons dans la structure d´accueil

Tableau 3: caractéristiques thérapeutiques, radiologiques et évolutives des pendaisons en réanimation pédiatrique

Figure 1: A) sillon circulaire incomplet autour du cou; B) coupe tomodensitométrique cérébrale objectivant un œdème cérébral diffus avec collapsus des ventricules latéraux

Figure 2: évolution des enfants victimes d´arrêt cardiaque après une pendaison

Références