Ingestion caustique catastrophique: enjeu thérapeutique (à propos d´un cas)

¹Département d´Hépato-Entéro-gastrologie et Proctologie, Hôpital International de Cheikh Khalifa, Université Mohamed VI des Sciences de Santé, Casablanca, Maroc, ²Département de Chirurgie Générale, Hôpital International de Cheikh Khalifa, Université Mohamed VI des Sciences de Santé, Casablanca, Maroc

^&Auteur correspondant
Fatima Belabbes, Département d´Hépato-Entéro-gastrologie et Proctologie, Hôpital International de Cheikh Khalifa, Université Mohamed VI des Sciences de Santé, Casablanca, Maroc

Introduction    

L'ingestion caustique est considérée comme une urgence digestive fréquente au Maroc. Elle représente une urgence diagnostique et thérapeutique médico-chirurgicale qui nécessite une prise en charge immédiate et multidisciplinaire. Elle peut être bénigne mais dans la majorité des cas elle peut engager le pronostic vital et fonctionnel. Au Maroc, le produit le plus fréquemment ingéré est l'acide chlorhydrique souvent dans un but suicidaire [1]. L´endoscopie digestive est le gold standard de bilan paraclinique initial, a pour but d'évaluer la localisation et l´étendu des lésions digestives et l´arbre trachéo-bronchique [2]. La prise en charge globale est initiée par le médecin urgentiste et fait appel aux autres spécialistes, telles que les réanimateurs, l'endoscopiste, le pneumologue et chirurgien viscéraliste, le médecin d´oto-rhino-laryngologie mais aussi au kinésithérapeute et au psychiatre. Devant des lésions nécrotiques étendues, une chirurgie d'exérèse en urgence s'impose [3]. Nous rapportons un cas grave d´ingestion volontaire de produit caustique.

Patient et observation     

Informations du patient: une femme de cinquante-sept ans a été admise au Service d´Urgence de l´Hôpital Cheikh Khalifa de Casablanca, environ deux heures après l´ingestion volontaire dans un but suicidaire de 500 mL d´acide chlorhydrique (HCL).

Résultats cliniques: l´examen physique retrouvait un abdomen souple avec une sensibilité épigastrique et l´examen oro-pharyngé objectivait des ulcérations diffuses de la cavité buccale, accompagnée de sécrétions buccales sanglantes abondantes. Elle était tachycarde avec une fréquence cardiaque à 100 battements par minute, polypnéique sa fréquence respiratoire était à 24 cycles par minute, et hypotendue à 90/50mmhg.

Démarche diagnostique: la malade a été hospitalisée en réanimation, après une mise en condition initiale et une stabilisation de la malade. Le bilan radiologique et biologique était normal. La fibro-œso-gastro-duodénale (FOGD) réalisée cinq heures après la présentation initiale dans l´unité de réanimation, a mis en évidence une muqueuse œdémateuse sévère de l´oropharynx, une muqueuse œsophagienne et gastrique enflammées avec nécrose étendue. La bronchoscopie, effectuée, a révélé des zones œdémateuses, érythémateuses de tissu friable, compatibles avec une pneumopathie caustique.

Intervention thérapeutique: une chirurgie de résection (œsogastrectomie totale par stripping) a été réalisée en urgence en collaboration avec le réanimateur (Figure 1).

Suivi et résultats des interventions thérapeutiques: l´évolution de notre cas a été marquée par le décès de la malade deux jours après la chirurgie par choc hypovolémique.

Perspectives du patient: la patiente était satisfaite de la prise en charge globale à son admission.

Consentement éclairé: la patiente a donné son consentement éclairé pour le bilan endoscopique et le geste chirurgical. La famille a donné son consentement après le décès de la patiente pour publier ce rapport de cas.

Discussion     

L'ingestion caustique peut causer de graves lésions à l'œsophage et à l'estomac. C'est est un problème de santé important et une urgence médicale dans le monde entier. Cela se produit par accident ou dans un but d´autolyse. Elle nécessite une prise en charge immédiate et globale et fait intervenir médecins urgentistes, réanimateurs, gastro-entérologues, chirurgiens viscéraux, oto-rhino-laryngologistes (ORL) et psychiatres [4]. La gravité des brûlures caustiques du tube digestif dépendent de 3 paramètres: la nature du produit caustique, la quantité et la concentration du produit ingéré, la durée de contact avec la muqueuse digestive [5].

Le bilan initial est basé sur les examens endoscopiques digestifs et bronchiques. Le système de classification de Zargar est généralement utilisé pour déterminer l´étendue de la lésion caustique endoscopique au niveau du tractus œsogastrique [6]. L´atteinte de l´arbre trachéo-bronchique peut avoir lieu soit par inhalation du produit caustique ingéré, soit par extension de la nécrose transmurale de l´œsophage (dans moins de 10% des cas) [7]. Il est recommandé de réaliser une endoscopie digestive également dans le cadre du bilan préopératoire chez tous les malades prévus pour une œsophagectomie, parce que l´atteinte trachéo-bronchique impose une voie thoracique droite [8]. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien peut fournir une évaluation plus détaillée qu´une FOGD, en ce qui concerne l´étendue des dommages transmuraux aux parois œsophagiennes et gastriques et le degré de nécrose. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien a été effectué et avait objectivé une œsophagite et gastrite caustique sans signes radiologiques de perforation.

Certains gestes sont à proscrire. Avant la prise en charge médicale en hospitalier, il ne faut pas provoquer des vomissements, cela expose à un second passage du produit caustique qui aggrave les lésions digestives. Il faut éviter de donner des produits par voie orale favorisant le risque d´inhalation et qui peuvent perturber aussi la réalisation de l'endoscopie digestive comme le lait. En milieu hospitalier, la mise en place d'une sonde naso-gastrique à éviter, parce qu´elle expose à un risque similaire [8]. La gravité du tableau clinique est basée sur les signes de gravité endoscopiques. L'existence d'un des signes de gravité est un argument important pour poser l´indication de la chirurgie en urgence. La classification endoscopique des lésions digestives par le grade le plus élevé (à partir de IIa) des lésions œsophagiennes ou gastriques conditionne le pronostic des ingestions caustiques [9]. La prévention reste le meilleur traitement et repose sur des mesures comme la sensibilisation de la population du danger sanitaire lié à l´utilisation de ces produits caustiques notamment l´acide chlorhydrique, la mise en place des lois de vente de ces produits pour limiter l´accessibilité à tout le monde [10].

Conclusion     

L´ingestion caustique est un problème de santé, nécessitant une prise en charge lourde et multispécialisée. Elle constitue une urgence extrême médico-chirurgicale. La sensibilisation du public sur les risques sanitaires causés par ces produits caustiques constitue une étape primordiale dans le traitement préventif.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Réalisation de la fibroscopie digestive: Fatima Belabbes; chirurgie: Ahmed Bensaad; collecte des données: Sara Darhoua et Fatima Belabbes; rédaction de l'article: Sara Darhoua et Fatima Belabbes. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Remerciements     

On remercie toute l´équipe médicale et paramédicale des services de réanimation et de la gastrologie.

Figure     

Figure 1: pièce opératoire de la résection œsogastrique

Références