Rétinopathie de Valsalva suite à une ventilation mécanique en milieu de réanimation: à propos d´un cas

¹Service d´Ophtalmologie, CHU Mohamed VI, Université Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc

^&Auteur correspondant
Chaimae Talbi, Service d´Ophtalmologie, CHU Mohamed VI, Université Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc

Introduction    

La rétinopathie de Valsalva est une hémorragie pré-rétinienne, secondaire à un effort d´expiration forcée à glotte fermée, décrite pour la première fois en 1972. Elle est due à une rupture des capillaires rétiniens superficiels, suite à une augmentation de la pression veineuse intraoculaire, transmise à partir des compartiments intra-abdominale et intra-thoracique [1]. Nous rapportons le cas d´une rétinopathie de Valsalva, découverte après un séjour en réanimation, en stade fibrineux, de résolution spontanée avec résultat visuel satisfaisant.

Patient et observation     

Informations du patient: nous rapportons le cas d´un patient âgé de 41 ans, ayant comme antécédent un épisode de méningo-encéphalite à pneumocoque, pour laquelle il a séjourné en réanimation intubé ventilé sédaté pendant 11 jours. Le patient s´est présenté, un mois après sa sortie, pour une baisse de l´acuité visuelle de l´œil gauche constatée au réveil.

Résultats cliniques: l´acuité visuelle de l´œil gauche était limitée à la perception du mouvement de main. L´examen du segment antérieur était sans particularité. À l´inverse, l´examen du fond d´œil objectivait une lésion blanc-jaunâtre du pole postérieur (Figure 1), cachant la macula, bien limitée avec hyalite minime en regard. La lésion était convexe en avant avec un bord inférieur à concavité supérieure et un niveau supérieur horizontal lui donnant un aspect suspendu en nid de pigeon.

Démarche diagnostique: l´angiographie rétinienne a objectivé une hypo-fluorescence par effet masque de la lésion aux différents temps angiographiques. L´examen Optical Coherence Tomography (OCT) a mis en évidence une hyper-réflectivité pré-rétinienne s´accompagnant d´un cône d´ombre postérieur (Figure 2). Devant la localisation de la lésion, son aspect rétinographique, agiographique et tomographique, nous avons retenu le diagnostic de rétinopathie de Valsalva.

Intervention thérapeutique: après avoir éliminé un trouble de coagulation ou une pathologie cardiovasculaire nous avons opté pour une surveillance régulière.

Suivi et résultats des interventions thérapeutiques: notre conduite fut encouragée par le constat d´un nettoyage progressif de la lésion jusqu´à disparition complète au bout de deux mois (Figure 3). L´acuité visuelle du patient est passée de perception des mouvements de main à 6/10. Le contrôle tomographique a confirmé la disparition de la lésion avec persistance d´une cavité rétro-hyoïdienne (Figure 4). Notre patient est toujours sous surveillance.

Consentement éclairé: le patient a donné son consentement éclairé.

Discussion     

La rétinopathie de Valsalva est une hémorragie de l´interface vitréo-rétinienne, secondaire à une rupture des capillaires rétiniens superficiels, survenant après une manœuvre de Valsalva [2]. La manœuvre de Valsalva provoque une augmentation brusque de la pression intra-thoracique, qui est transmise à la circulation veineuse rétinienne, suite à une expiration forcée contre glotte fermée [2]. Cette manœuvre peut être le résultat de plusieurs situations d´effort, dont on cite l´effort de vomissement, les crises violentes d´éternuement, la pratique de certains sports, le soulèvement de charges lourdes [3] et l´effort sexuel vigoureux [4]. Dans notre cas, nous avons lié cette lésion à un éventuel effort de respiration spontanée sur intubation trachéale au moment du réveil. Ce mécanisme a probablement été aggravé par la thromboprophylaxie systématique en milieu de réanimation. Le site le plus fréquent de cette hémorragie est la région maculaire, ceci peut être expliqué par la pauvreté du cortex qui passe au-dessus de la macula en fibrilles de collagène et l´absence d´attaches solides entre l´hyaloïde et la rétine à ce niveau, ce qui facilite le détachement hémorragique de ces deux structures [2].

Cette hémorragie est située soit directement sous l´hyaloïde postérieure, soit sous la membrane limitante interne, cependant dans certaines situations plus rares elle peut être rétinienne, sous rétinienne ou intra-vitréenne [5]. L´atteinte se manifeste par l´apparition soudaine après une manœuvre de Valsalva d´un trouble de la fonction visuelle à type de corps flottants, teinte rougeâtre de la vision, floue visuel, ou carrément une perte de la vision, selon la densité et la localisation de l´hémorragie [6]. À l´examen du fond de l´œil on constate une hémorragie pré-rétinienne bien circonscrite, ronde, ovale ou en forme d´haltère. Au stade aigü, le sang est rouge vif avec une surface convexe vers le vitré, au fil du temps il se dégrade et prend une couleur jaune puis blanche [6]. Le pronostic est généralement bon et l'affection se résout spontanément chez la plupart des patients [5]. Par ailleurs en raison du risque toxique de la persistance prolongée de cette collection hématique au contact de la couche des fibres optiques, il est conseillé de réaliser une membranectomie au laser Nd-YAG en cas d´absence de résorption rapide [7]. La récupération visuelle dépend de la localisation de l'hémorragie dans le fond de l'œil et de la couche atteinte par cette hémorragie.

Conclusion     

Les complications oculaires en anesthésie réanimation sont dominées par les lésions cornéennes, l´occlusion de l´artère centrale de la rétine et la neuropathie optique ischémique antérieure [8]. Le cas que nous venons de décrire est un incident inhabituel en anesthésie-réanimation.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à ce travail. Ils ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: rétinographie initiale objectivant une lésion blanc jaunâtre du pole postérieur suspendue en nid de pigeon

Figure 2: coupe tomographique objectivant l´hyper-réflectivité de la membrane hyaloïde postérieure et de la collection sous-jacente, avec atténuation du signal au niveau des couches rétiniennes

Figure 3: rétinographie a deux mois d´évolution objectivant une disparition de la lésion précédemment décrite avec mauvais reflet maculaire

Figure 4: image tomographique objectivant la disparition de la lésion avec persistance d´une cavité rétro-hyaloïdienne

Références