Traumatisme crânien grave par arme à feu chez l´enfant: à propos de deux cas

¹Service de Neurochirurgie, Hôpital National de Niamey, Niamey, Niger, ²Département de Chirurgie et Spécialités Chirurgicales, Faculté des Sciences de la Santé, Université Abdou Moumouni, Niamey, Niger, ³Service d´Imagerie Médicale, Hôpital Général de Référence, Niamey, Niger

^&Auteur correspondant
Ousmane Issoufou Hamma, Service de Neurochirurgie, Hôpital National de Niamey, Niamey, Niger

Introduction    

Le traumatisme balistique est une blessure résultant de l'impact d'un projectile sur le corps. Les traumatismes crâniens par arme à feu figurent parmi les plus mortels [1-4]. Bien qu'ils étaient rares dans la pratique civile, leur incidence a augmenté ces dernières années dans la population civile en raison de la recrudescence des conflits armés et du terrorisme [1,3,5,6]. Jusqu'en 1889, aucune thérapie ne permettait d'éviter l´issue fatale de ces blessures. Harvey Cushing a été le premier à poser les bases formelles de la démarche thérapeutique, réduisant ainsi la mortalité [2,3]. Les traumatismes crâniens graves par arme à feu chez l´enfant sont très rares et peu étudiés, bien qu'elles constituent un défi, car la démarche thérapeutique n'est pas clairement codifiée [1,4,5,7]. Nous présentons les résultats de la prise en charge chirurgicale des enfants ayant un traumatisme crânien grave par arme à feu dans un contexte de ressources limités, à travers l'analyse de deux cas rares pris en charge dans notre service dont les suites ont été favorables.

Patient et observation     

Patient 1

Information du patient: une patiente de 18 mois, sans antécédents pathologiques, a été admise en urgence à la suite d'un traumatisme crânien balistique survenu lors d'une attaque terroriste, ayant entraîné un coma et une hémorragie importante. Après une réanimation initiale dans un hôpital proche, elle a été transférée vers notre service situé à 1400 km sans intubation orotrachéale (IOT), dans un délai de 65 heures.

Résultats cliniques: à l´admission, elle était stuporeuse avec un Glasgow Coma Scale (GCS) à 9/15 (Y2 V3 M4). Ses pupilles étaient normales et réactives. L´état hémodynamique était stable et aucun déficit neurologique apparent n'a été observé. Cependant, elle présentait une plaie d´entrée punctiforme, au niveau pariétal droit sans orifice de sortie, ainsi qu'une otorrhée gauche et une tuméfaction sous-mandibulaire gauche.

Démarche diagnostique: le scanner cérébral préopératoire en fenêtre osseuse a révélé de multiples lésions, notamment la fracture d'entrée de la balle en région pariétale gauche, ainsi qu'une fracture comminutive du rocher droit, et la balle logée en sous-mandibulaire droite après un trajet sus et sous-tentorielle (Figure 1). En fenêtre parenchymateuse, une contusion multilobaire gauche, une hémorragie tétraventriculaire, des lésions sous-tentorielles ont également été observées (Figure 2). La pression intracrânienne (PIC) était mesurée à 23 mm Hg et le score St Louis était à 9/18. Elle avait également une anémie à 9,7 g/dl.

Intervention thérapeutique: à l´admission, la réanimation a été poursuivie avec majoration de l´osmothérapie (Mannitol 20% à 0,50 mg/kg). Elle a été associée à une prophylaxie antiépileptique (Phénobarbital 30 mg/j), une sérothérapie antitétanique (SAT), d'une transfusion de sang total, et une antibioprophylaxie (Ceftriaxone 500 mg/j, et Métronidazole 300 mg/j). Au bloc opératoire, une craniectomie à os perdu a été réalisée, suivie un débridement chirurgical conservateur et d'une fermeture durale étanche. L'extraction de la balle a été effectuée par un abord sous-mandibulaire (Figure 3).

Suivi et résultats: le retour de l'état de conscience a été progressif. Durant l'hospitalisation, une forte corticothérapie (Prednisolone 1 mg/kg) a été instaurée durant une semaine suite à l'apparition d'une surdité mixte droite et des vertiges. L´antibiothérapie a été poursuivie jusqu'au quatorzième jour (J14), avec un relais à J5 par voie orale (Amoxicilline Acide-clavulanique 800 mg/j, et Métronidazole 300 mg/j). La prophylaxie antiépileptique a été maintenue jusqu'à J30, avec un relayé par du Valproate de Sodium 300 mg/j dès J5. Elle était sortie à J20 avec une surdité mixte droite, le Glasgow Outcome Scale (GOS) était à 5/5. Après un an, la surdité a persisté, mais aucun déficit secondaire n´a été observé. Le développement psychomoteur était satisfaisant pour l´âge, et le dernier GOS était de 5/5.

Consentement éclairé: un consentement éclairé écrit a été obtenu des parents.

Patient 2

Information au patient: un patient âgé de 15 ans, sans antécédents pathologiques, a été amené en urgences pour un traumatisme crânien grave causé par une balle lors d'un tir de sommation durant une manifestation, occasionnant une large plaie avec une issue de la matière cérébrale, ainsi qu'un coma. Après les premiers soins dans un centre proche, il a été référé vers notre service sans IOT, dans un délai de 4 heures.

Résultats cliniques: à l'admission, il était comateux avec un GCS à 5/15 (Y1 V1 M3). Ses pupilles étaient intermédiaires et réactives. Il présentait une pâleur conjonctivale et une instabilité hémodynamique avec une tension artérielle à 75/48 mm Hg, une fréquence cardiaque à 118 battements/minute, la SaO₂ à 89%. Une hémiplégie flasque droite non proportionnelle respectant la face a été observée, ainsi qu'une large plaie au niveau temporo-pariétal gauche exposant le parenchyme cérébral, sans orifice de sortie.

Démarche diagnostique: le scanner cérébral a révélé de graves lésions, notamment une fracture comminutive fronto-temporo-pariétale gauche, une contusion œdémato-hémorragique multilobaire gauche et des fragments osseux et métalliques intraparenchymateux (Figure 4). La pression intra crânienne (PIC) était à 28 mm Hg, le score de St. Louis était à 7/18.

Intervention thérapeutique: il a été stabilisé grâce à une réanimation intensive incluant une osmothérapie (Mannitol 20% 1 mg/kg). Celle-ci a été associée à une prophylaxie antiépileptique (Phénobarbital 70 mg/j), une sérothérapie antitétanique (SAT), une transfusion de sang total et une antibioprophylaxie (Ceftriaxone 4g/j et Métronidazole 1500 mg/j). Au bloc opératoire, un débridement chirurgical conservateur a été réalisé avec l'ablation des fragments osseux et métalliques accessibles, suivi d'une craniectomie décompressive à os perdu et d'une duroplastie.

Suivi et résultats: il était resté intubé à la réanimation polyvalente jusqu'à J3. Le retour progressif de l'état de conscience a révélé une aphasie motrice. Le scanner cérébral postopératoire n'a montré aucune rétention de fragments osseux ou métalliques (Figure 5). La prophylaxie antiépileptique a été poursuivie jusqu'à J30, avec un relais par le Valproate de Sodium 1500 mg/j dès J4. L'antibioprophylaxie a duré 14 jours, avec un relais par voie orale (Amoxicilline Acide-clavulanique 3g/j et Métronidazole 1500 mg/j) dès J8. La rééducation fonctionnelle a débuté à J10. Il été sorti à J30 après la fin de la rééducation avec une hémiparésie et peut marcher avec un déambulateur, le GOS de sortie était à 4/5. Il a bénéficié d´une cranioplastie après 7 mois dont les suites ont été simples.Après un suivi de 17 mois, il a retrouvé une autonomie presque normale avec une hémiparésie résiduelle à prédominance brachiale de force motrice à 4/5, et une aphasie motrice qui a partiellement récupérée; le dernier GOS était à 5/5.

Consentement éclairé: un consentement éclairé écrit a été obtenu des parents.

Discussion     

Les traumatismes crâniens balistiques constituent une urgence médico-chirurgicale avec une forte morbi-mortalité postopératoire [2,4,8]. Avant 1889, aucune thérapie ne permettait d´éviter le décès [2]. Cependant, Harvey Cushing avec sa technique a permis de réduire leur mortalité en réalisant en urgence un débridement chirurgical agressif et complet, une fermeture durale étanche, une craniotomie décompressive pour lutter contre l'œdème cérébral, et l'utilisation d'antiseptique [2,9]. Dans les années 1980, l'approche thérapeutique a évolué vers un débridement chirurgical conservateur et une décompression précoce, réduisant la morbi-mortalité sans augmenter le risque infectieux [2,6,8]. Les dernières lignes directrices pour la gestion des traumatismes craniocérébraux pénétrants ont été publiées en 2001 par un groupe d'expert international incluant l'American Association of Neurological Surgeans. Elles recommandent la chirurgie uniquement pour les blessures non fatales [2,3,6,9]. Toutefois, certains auteurs ont adapté ces directives aux réalités actuelles et recommandent la chirurgie principalement pour les patients stables après une réanimation intensive ayant GCS initial ≥ 6, sans mydriase aréactive symétrique et sans lésions intracrâniennes inopérables telles que des lésions transhémisphériques, diencéphaliques, tronc cérébral… [2,6,8,10].

La plasticité neuronale des enfants leur permet de récupérer de lésions encéphaliques mortelles chez l´adulte, nécessitant alors une approche thérapeutique spécifique pour les traumatismes crâniens graves par balle de l'enfant [1,3,4,6,7]. Pour répondre à cette problématique, Bandt et al. [1,7], ont développé en 2012 le score de St. Louis, un algorithme pour la gestion des enfants présentant un traumatisme craniocérébral par arme à feu. La chirurgie est alors indiquée si le score St. Louis ≤ 4 [1,7]. Dans notre étude, le manque de matériel n'avait pas permis de réaliser une prise en charge pré-hospitalière conforme aux dernières directives de la Brain Trauma Foundation (BTF) pour la gestion des traumatiques crâniens pédiatriques graves [9,10]. Cependant, nous avons opté pour une prise en charge chirurgicale bien que leur score de St. Louis était supérieur à 4, et malgré l´absence de plateau technique adapté à la neurotraumatologie pédiatrique ainsi qu´une unité de neuroréanimation pédiatrique. Ils ont donc bénéficié en urgence d'un débridement chirurgical conservateur, incluant une crâniotomie décompressive pour l'un d'entre eux.

Pour la gestion des complications postopératoires, nous avons suivi les dernières directives de la BTF, à savoir une courte antibioprophylaxie à large spectre en péri-opératoire de 7 à 14 jours, en l'absence de fuite persistante du liquide céphalorachidien, ou de complications infectieuses, ainsi qu'une prophylaxie antiépileptique de sept jours [3,6,8,10]. Cependant, nous avons prolongé la prophylaxie antiépileptique jusqu'à un mois, bien qu'aucune étude n'ait prouvé l'efficacité d'un tel prolongement. Après un suivi d´un an, aucun patient n´a présenté des signes cliniques d´infections ou des crises convulsives.

Bien que la prise en charge pré-hospitalière n'ait pas été faite selon les lignes directives de la BTF, et nos moyens thérapeutiques limités, la chirurgie s'est avérée bénéfique pour nos patients. Les suites ont été favorables avec uniquement des séquelles mineures. Ces résultats sont cohérents avec la littérature qui révèle que les lésions crânio-cérébales pénétrantes constituent la principale cause de séquelles neurologiques dans la population pédiatrique [1,4,7-9]. Cependant, l'absence de décès dans notre étude contraste avec la forte mortalité de la majorité des études [2,3,7]. Cette faible morbi-mortalité peut être expliquée par la petite taille de notre population d'étude et le mécanisme lésionnel, à savoir une balle de gros calibre en fin de course pour l'un, et une plaie tangentielle pour l'autre. En outre, une surveillance à plus long terme est nécessaire pour détecter toute apparition ultérieure de complications; ainsi qu'une modernisation de notre plateau technique. Le score de St. Louis s'est avéré moins fiable pour prédire le décès. Il est donc essentiel d'identifier tous les facteurs de mauvais pronostic à travers des études pour développer un algorithme de prise en charge permettant une meilleure sélection des indications opératoires.

Conclusion     

Les traumatismes crâniens graves par arme à feu de l'enfant, sont extrêmement rares dans nos régions. Dans notre étude, malgré nos ressources très limitées et la gravité des lésions intracrâniennes, la chirurgie s'est avérée bénéfique. Il est donc essentiel de moderniser notre système de santé et de développer un algorithme de prise en charge adapté à nos réalités.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Rédaction du manuscrit: Ousmane Issoufou Hamma, Tidjani Mahamat Hissene, Mansour Issoufou Hamma Sidi; collections des données: Ousmane Issoufou Hamma; prise en charge chirurgicale des patients: Ousmane Issoufou Hamma, Ibrahim Assoumane; révision et édition: Ibrahim Assoumane. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale de ce manuscrit.

Figures     

Figure 1: images scanographiques préopératoires en fenêtres osseuses montrant: A) orifice d'entrée de la balle au niveau pariétal gauche; (B, C, D) fracture comminutive du rocher droit (flèches bleues); (B, C) la balle logée en sous-mandibulaire droite (flèches vertes)

Figure 2: images scanographiques préopératoires en fenêtres parenchymateuses montrant: A) contusion œdémato-hémorragique multilobaire gauche (flèche verte); (A, B, C) une hémorragie tétraventriculaire (flèches bleues), (A, B, D) des lésions sous-tensorielles (flèches rouges)

Figure 3: image photographique montrant la balle après extraction

Figure 4: images scanographiques préopératoires en fenêtres parenchymateuses montrant: A) fracture embarrure fronto-temporo-pariétale gauche; (B, C, D) une contusion œdémato-hémorragique multilobaire gauche; (B, D) des fragments osseux et métalliques intraparenchymateux (flèches rouges)

Figure 5: images scanographiques postopératoires en fenêtres parenchymateuses montrant: A) hémicraniectomie décompressive à os perdu; (B, C, D) une absence de rétention de fragments osseux ou métalliques après chirurgie

Références