Profil épidémiologique, anatomoclinique et thérapeutique des fistules obstétricales en République Démocratique du Congo

¹Département de Gynécologie-Obstétrique, Faculté de Médecine, Université de Goma, Goma, République Démocratique du Congo, ²Département de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital HEAL Africa, Goma, République Démocratique du Congo, ³Département de Gynécologie-Obstétrique, Faculté de Médecine, Université de Lubumbashi, Lubumbashi, République Démocratique du Congo, ⁴Département de Pédiatrie et de Santé Publique, Faculté de Médecine, Université de Lubumbashi, Lubumbashi, République Démocratique du Congo, ⁵Département de Médecine Interne, Faculté de Médecine, Université de Kisangani, Kisangani, République Démocratique du Congo, ⁶Département de Médecine Interne, Hôpital HEAL Africa, Goma, République Démocratique du Congo, ⁷Département de Gynécologie-Obstétrique, Faculté de Médecine, Université de Kisangani, Kisangani, République Démocratique du Congo

^&Auteur correspondant
Justin Lussy Paluku, Département de Gynécologie-Obstétrique, Faculté de Médecine, Université de Goma, Goma, République Démocratique du Congo, Département de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital HEAL Africa, Goma, République Démocratique du Congo

Seminar    

Introduction

Une fistule est une communication anormale entre deux surfaces épithélialisées qui ne sont normalement pas connectées l'une à l'autre. Les fistules sont nommées en fonction des structures qui sont devenues reliées les unes aux autres: par exemple, une fistule vésico-vaginale est une ouverture anormale entre la vessie et le vagin [1]. Les fistules surviennent parfois à la suite d'erreurs dans le développement embryonnaire (par exemple, fistule uréterovaginale congénitale) [2,3]; le plus souvent, elles sont causées par un traumatisme [1,4]. Chez la femme, les fistules les plus fréquentes sont les fistules génito-urinaires (fistules vésico-vaginales, urétrovaginales, urétérovaginales, etc.) et les fistules génito-digestives (en particulier les fistules rectovaginales). Une fistule obstétricale (FO) est une fistule génito-urinaire et/ou génito-digestive qui se développe en raison de complications de la grossesse (grossesse, travail d'accouchement, accouchement et suites des couches) ou d'interventions, d'un traitement incorrect ou d'une chaîne d'événements résultant de l'un des éléments ci-dessus [1]. La FO est une maladie qui est aussi vieille que l'humanité. En rapport avec son ancienneté, cette entité pathologique a été mise en évidence sur une momie à partir de 2050 av. JC [5,6]. Cependant, malgré son ancienneté, elle est restée sans intérêt depuis plusieurs siècles. C'est seulement dans un passé récent que la FO a commencé à attirer l'attention de la science [7]. Jusqu'à ce siècle présent, les femmes continuent de souffrir de cette maladie débilitante et des conséquences qui en résultent (stigmatisation,…).

La FO, considérée par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme une maladie oubliée [8], est actuellement reconnue comme un problème de santé publique de par sa prévalence et ses conséquences [9]. La cause la plus fréquente de la FO est l'accouchement dystocique par voie basse. Elle touche essentiellement la femme pauvre vivant dans des conditions défavorables, sans ressources suffisantes sur plusieurs plans et sans accès, à temps opportun, aux soins obstétricaux d'urgence [1,9,10]. Cette maladie est prévalente dans les pays d'Afrique subsaharienne et ceux de l'Asie du Sud [7,10]. Ces pays en développement ont en commun, entre autres, la pauvreté, l'inadéquate organisation des soins obstétricaux, un taux élevé de fertilité, le faible statut de la femme dans la société [1,11]. C'est ainsi que la FO est considérée comme une maladie de la pauvreté [8]. Certains auteurs la considèrent même comme une des maladies tropicales négligées [11]. En République Démocratique du Congo (RDC), des décennies de guerre civile, d'extrême pauvreté et de mauvaises infrastructures de santé ont toutes eu un impact négatif sur les soins maternels. Cette situation est aggravée par le fait que la majorité de la population de la RDC réside dans les zones rurales, où les soins médicaux qualifiés sont encore plus rares et qu'il est estimé que 80% de tous les accouchements médicalisés et des installations bien équipées sont retrouvés dans les zones urbaines [12,13]. Comme dans la plupart de pays d'Afrique subsaharienne, en RDC, la FO demeure toujours au centre des préoccupations vu son ampleur et surtout son effet néfaste sur la vie des femmes à tel point qu'elle est assimilée à une violence faite à la femme. Dans cette revue de la littérature, nous examinons les données récemment publiées sur la prévalence et les données sociodémographiques, étiologiques, cliniques et thérapeutiques, de la FO en RDC.

Prévalence de la fistule obstétricale en RDC

La prévalence exacte de la FO est difficile à déterminer pour plusieurs raisons. Elle se produit dans une petite proportion d'accouchement dystocique et un diagnostic clinique est nécessaire pour confirmer sa présence. Les systèmes de surveillance de la santé publique dans les pays endémiques sont souvent sous-financés et inefficaces; en conséquence, les femmes affectées peuvent être difficiles à identifier [14]. De nombreuses femmes touchées par la fistule vivent dans des zones rurales et reculées et sont hors de portée des systèmes de santé locaux mal approvisionnés. De plus, en raison de la honte et de la stigmatisation associées à cette maladie, les femmes atteintes de fistule s'isolent souvent et peuvent ne pas connaître la cause de leur problème ou les options de traitement [14,15]. Les estimations de prévalence se fondent souvent sur les données hospitalières basées sur le nombre de patientes recevant un traitement pour la fistule ou sur des estimations de médecins; d'autres se fondent sur l'évaluation rapide des besoins des pays plutôt que sur des études épidémiologiques robustes [14]. Ainsi, la prévalence et l'incidence de la FO varient considérablement en raison des difficultés liées aux procédures et méthodes de collecte de données qui varient d'un pays à l'autre et d'une étude à l'autre [16]. Cependant, les estimations montrent que plus de deux millions de femmes vivent avec la fistule dans le monde, dont plus d'un million en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud et que 50000 à 100000 nouveaux cas de fistule se développent chaque année [17], équivalent à environ 2 femmes sur 1000 en âge de procréer en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud qui risquent de développer une FO au cours d'une année donnée [16].

En Ouganda, la prévalence était estimée à 19,2 pour 1000 femmes en âge de procréer; ce qui est la prévalence la plus élevée en Afrique [18]. En RDC, la prévalence estimée était de 1,8 pour 1000 femmes en âge de procréer et le nombre estimé des cas de fistule était de 14200 [18]. La prévalence et l'incidence nationales de la FO ne sont pas connues en RDC [9] et les estimations disponibles sont issues de l'Enquête Démographique et de Santé de 2007 [19] qui avait estimé à environ 0,3% des femmes congolaises qui avaient déclaré avoir déjà présenté des symptômes évocateurs d'une fistule. Les quelques études menées sur la FO n'ont pas cherché à déterminer l'ampleur réelle de cette pathologie sur le plan nationale; ce sont des études dont les cohortes de femmes analysées étaient issues des populations recueillies dans différentes provinces et la majorité de cas lors de campagnes de prise en charge gratuite de la fistule [20-23]. Ces études avaient décrit les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des FO observées dans les provinces du Sud-Kivu [20], du Nord-Ubangi [21] et du Haut-Katanga [22,23]. Récemment, d'autres études épidémio-cliniques congolaises sur la fistule avaient également été publiées: Paluku et al. [13] avaient décrit les fistules et déchirures du périnée liées à l'accouchement enregistrées dans une série de 481 patientes opérées dans 4 provinces différentes (Sankuru, Haut-Uele, Nord-Ubangi, Maniema) de la RDC. Mafu et al. [9], quant à eux, avaient analysé les données sociodémographiques, cliniques et thérapeutiques des 895 femmes porteuses de fistule opérées dans 3 centres spécialisées de prise charge de la fistule dans le pays situées à Kinshasa (Hôpital Saint-Joseph) et dans les provinces du Sud-Kivu (Hôpital de Panzi) et du Nord-Kivu (Hôpital HEAL Africa). Il apparaît, de ce fait, que la FO en RDC soit encore insuffisamment documentée. Pour bien comprendre ses contours dans ce pays, certains de ses aspects sont à scruter davantage. Cela va de son épidémiologie aux mesures appropriées à mettre en place pour son éradication en passant, entre autres, par la prise en charge.

Rappels physiopathologiques de la fistule obstétricale

La fistule obstétricale est le résultat d'un d'accouchement mal géré. Dans les pays en voie de développement, elle résulte majoritairement du traumatisme obstétrical secondaire à un travail d'accouchement prolongé négligé [1,24]. Elle peut aussi résulter d'une manœuvre chirurgicale (césarienne, hystérectomie périnatale, symphysiotomie) ou non-chirurgicale (forceps, ventouse, craniotomie) ayant pour objectif l'accouchement [24-26].

Pathogenèse en cas de travail d'accouchement prolongé et bloqué

Lors de l'accouchement, le mobile fœtal descend à travers la filière pelvi-génitale maternelle sous l'effet des contractions utérines. Le mobile fœtal peut subir un arrêt dans sa descente à n'importe quel niveau de la filière pelvi-génitale. Tout travail d'accouchement peut connaître cet arrêt de descente du mobile fœtal [1]. Il est actuellement établi que la FO est la finalité d'une succession d'événements morbides consécutifs au blocage de la progression du mobile fœtal resté non levé pendant longtemps malgré qu'il y a des bonnes contractions utérines. Ce blocage résulte d'une disproportion fœto-pelvienne ou d'une mal présentation ou alors d'une malposition [1,27]. C'est d'abord la compression des parties molles maternelles (vessie, vagin, col utérin, rectum, vaisseaux, nerfs) entre la tête fœtale et le basin osseux maternel. Quand cette compression persiste, elle entraîne une ischémie des structures maternelles comprimées. Il s'en suit une nécrose de la paroi vésico-vaginale ou/et recto-vaginale. Dans les heures ou les jours qui suivent l'accouchement, les tissus nécrosés finissent par tomber, laissant ainsi une communication anormale entre vagin et vessie/rectum [1,28]. Les conséquences d'un accouchement difficile ou prolongé vont au de-là des seules complications organiques (fistule vésico/recto-vaginale, fistule uretero-vaginale,…). Elles partent d'une minuscule fistule à toute une gamme des lésions primaires et secondaires qui constituent le "complexe lésionnel du travail d'accouchement bloqué" [5,28-30]. Les lésions primaires sont des fistules uro-génitales ou/et digesto-génitales basses, des lésions rénales, des lésions génitales (sténose vaginale, sténose cervicale,…), des lésions neurologiques (steppage, vessie neurogène), des lésions musculaires, des lésions osseuses (ostéite du pubis,…). Les lésions secondaires regroupent la dermatite urineuse, les calculs vésicaux, les contractures musculaires, les complications gynécologiques (aménorrhée, infertilité) [5,29] et les complications fœtales (mortinatalité supérieure à 90%) [5,31]. La fistule génito-urinaire est plus fréquente que la fistule digesto-génitale basse. La vessie et l'urètre sont plus vulnérables à la compression contre l'os pubien qui est antérieurement situé. Par contre, le rectum semble être anatomiquement moins sollicité. Il se vide facilement par l'anus, il est plus distanciable et semble être mieux protégé contre la compression par la concavité du sacrum, pendant le travail d'accouchement [32].

Pathogenèse en cas de manœuvres obstétricales chirurgicales ou non-chirurgicales

Dans le but de l'accouchement, des manœuvres chirurgicales (césarienne, hystérectomie périnatale, symphysiotomie) ou non chirurgicale (usage du forceps ou d'une ventouse, craniotomie) peuvent être faites. La FO survient alors comme une complication d'une mauvaise exécution de ces manœuvres [8,24,28]. L'extraction du nouveau-né par forceps ou ventouse ou par craniotomie chez une patiente avec vessie ou/et rectum plein, expose au risque de perforation de la vessie ou/et du rectum. Ceci peut aussi être le résultat d'une mauvaise utilisation ou mauvaise application de ces instruments lors de l'accouchement. Au cours de la césarienne (programmée ou urgente) suivie ou pas d'une hystérectomie d'hémostase, la vessie ou les uretères peuvent être accidentellement lésés et cela peut-être à la base d'une incontinence urinaire après l'opération. En cas de blocage prolongé du travail d'accouchement, les urines sont habituellement retenues dans la vessie. La bonne pratique consiste à vider la vessie avant de pratiquer la césarienne. Ne pas vider la vessie, l'expose à son ouverture peropératoire. Ceci est fort probablement la cause en milieu peu équipé ou les ressources matérielles, y compris la sonde vésicale, font souvent défaut [24]. Aussi lors de l'extraction de la tête fœtale impactée dans la profondeur de la filière pelvi-génitale en cas de travail d'accouchement bloqué, exposé à un délabrement des tissus par prolongement de l'incision chirurgicale. La gestion de l'hémorragie qui en résulte, expose à des accidents y compris la prise et/ou la lésion des uretères et/ou de la vessie. Les lésions vésicales et urétérales sont encore plus probables lors de la prise en charge des ruptures utérines, surtout lorsque le chirurgien n'est pas suffisamment entraîné.

Facteurs de risque associés à la fistule obstétricale en RDC

La fistule obstétricale est actuellement considérée comme l'apanage de la pauvreté et de la mauvaise organisation de la santé de la reproduction [1,8,10,24]. En général, dans ces pays, les femmes sont exposées aux risques de développer des complications obstétricales comme les FO suite aux difficultés d'accès aux soins obstétricaux urgents de bonne qualité [1,8,10,24]. En RDC, les facteurs qui contribuent à la FO sont nombreux et parmi lesquels nous retrouvons notamment la pauvreté, la malnutrition, des systèmes de santé insuffisants, une mauvaise politique sanitaire basée parfois sur les prépaiements avant d'accéder aux soins de santé, une répartition inadéquate des formations médicales et des personnels soignants, un manque d'accoucheurs spécialisés, l'absence d'accès aux services de santé sexuelle et reproductive (planification familiale, soins prénatals, assistance qualifiée à la naissance et soins obstétricaux d'urgence), des pratiques traditionnelles dangereuses, une relation inégale entre les sexes, l'insécurité et le facteur contributif d'une situation économique souvent mauvaise [12,15,33]. A ceux-ci, Kakoma et al. [34] soulignaient que l'absence d'une assistance universelle et qualifiée, qui conduit à la diminution des soins obstétricaux d'urgence, s'explique par un certain nombre de raisons, à savoir le déficit du système de santé, les obstacles financiers et géographiques, le niveau d'éducation de la mère, la profession du mari, une perception erronée du décideur du ménage, le comportement hostile du personnel de santé, les croyances traditionnelles et l'âge de la première grossesse. Bien que la fistule puisse toucher toutes les femmes, pas seulement les adolescentes, il convient de noter que, pour les adolescentes, la grossesse et l'accouchement sont particulièrement dangereux car elles n'ont pas atteint leur plein développement physique, ce qui accroît le risque de travail dystocique [35]. C'est ainsi que prévenir les grossesses d'adolescentes en élargissant l'accès à l'information et aux services et en mettant fin aux mariages d'enfants, réduirait le risque de morbidité lié à la grossesse dans ce groupe d'âge extrêmement vulnérable. Quant à la cause directe de la FO, il faudra noter que, quoique l'accouchement dystocique par voie basse constitue la principale cause, soulignons que la césarienne a été enregistrée comme cause chez certaines patientes porteuses de FO. Ce taux de césarienne dans l'étiologie de la FO dans les études congolaises varie de 4,8% dans la série de Nsambi et al. [23] dans la province du Haut-Katanga à 70,27% dans la série de Ndungo et al. [33] à Butembo dans le Nord-Kivu (Tableau 1) qui justifient ce taux élevé par l'inexpérience de personnel soignant dans la réalisation de la césarienne pour lever la dystocie.

Présentation et formes cliniques de la fistule obstétricale en RDC

La présentation clinique de la fistule dépend du type d'incontinence qui survient chez la patiente. La fistule uro-génitale se manifeste par une incontinence urinaire. La patiente note une fuite permanente (nocturne et diurne) d'urines par le vagin. Rarement, lorsque la fistule est petite, les fuites peuvent n'apparaître que dans certaines positions. Ceci est la règle pour l'entité vésico-vaginale, urétro-vaginale, uretero-vaginale bilatérale de la fistule uro-génitale. Cependant, en cas de la seule fistule uretero-vaginale unilatérale, la patiente pourra être capable d'uriner par l'urètre, la quantité d'urines produite par le rein du côté indemne. Quand la fistule digesto-génitale, elle est caractérisée par une incontinence fécale. La patiente expérimente le passage incontrôlé des gaz et/ou des selles par le vagin. Parfois, il y a sensation des brûlures mictionnelles, passage des leucorrhées malodorantes ou présence des signes d'irritation vulvo-vaginale. Classiquement, l'examen physique met en évidence des urines ou/et des selles sur la vulve et dans le vagin [36]. Cet examen note aussi des lésions cutanées d'une dermatite urineuse chez les patientes qui ont traîné avec une fistule uro-génitale. Souvent le toucher vaginal uni-digital met une en évidence une fistule sur la paroi antérieure du vagin. Elle met également en évidence une fistule recto-vaginale sur la paroi postérieure du vagin. Les fistules minuscules et celles résiduelles nécessitent le recours à l'usage de la valve de Sims et souvent d'un test au bleu de méthylène ou à l'indigo carmine [1]. Cependant, les fistules urétérales sont difficiles à mettre en œuvre par le toucher vaginal, l'examen au speculum et même l'usage du test au bleu de méthylène. Leur diagnostic nécessite un recours aux examens paracliniques comme une échographie pelvienne et une urographie intraveineuse. En RDC, la fistule vésico-vaginale est la forme anatomo-clinique la plus fréquente de la FO [13,23,37,38]. Dans les séries congolaises (Tableau 1), sa fréquence varie de 54,05% [33] à 96,3% [22]. Cette haute fréquence de la fistule vésico-vaginale par rapport aux autres formes anatomocliniques de la FO est probablement due à la plus grande probabilité de compression de la paroi vaginale antérieure par la tête du fœtus contre le bassin osseux entraînant plus l'ischémie de la vessie que celle du rectum, lors du travail d'accouchement bloqué [22,39,40].

Classification des fistules obstétricales

Jusqu'à ce jour, il n'existe pas dans le monde une classification des FO qui fait l'unanimité [1]. Depuis plus de 150 ans passés, plusieurs classifications ont été développées et utilisées en différents endroits. Elles sont toutes descriptives et utilisent les caractéristiques suivantes de la fistule: localisation, dimension, présence ou pas de la fibrose, implication d'autres structures anatomiques (urètre, col de l'utérus,…) [41]. Chacune de ces classifications a surtout été utilisée par leurs initiateurs et par les chirurgiens des fistules qui se sentent à l'aise avec l'une ou l'autre d'entre elles. Pour les fistules uro-génitales, on peut citer les différentes classifications suivantes: Sims en 1852, Mahfouz en 1929, Moir en 1956, McConnachie en 1958, Bird en 1967, Lawson en 1968, Gray en 1970 et Hamlin et Nicholson en 1969 [41]. En 1995 et 2021, Waaldjik classifie les fistules en 3 types en tenant compte du mécanisme de continence situé dans les 4 à 5 premiers centimètres de l'urètre chez la femme [28]. En 2004, Goh, suivant la distance entre le bord distal de la fistule et le méat urétral externe, classifie les fistules en 4 grands types qui sont aussi subdivisés en 3 sous-types suivant la taille de la fistule et en 3 autres sous-types suivant le degré de fibrose des tissus, la longueur du vagin et sa capacité et les considérations spéciales [41,42]. En 2008, Tafesse publie une autre classification [43]. Pour les fistules digesto-génitales basses, les classifications suivantes ont été proposées: Mahfouz en 1929 (classifie les fistules en 3 types avec le type 3 qui nécessitent une approche chirurgicale par voie haute), Lawson en 1968 (classifie les fistules en 2 types en considérant les tiers supérieur et inferieur du vagin), Rosenshein et al. en 1980 (classifie les fistules en simple et complexes), Goh en 2004 et Tafesse en 2008 [41-43].

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a développé une classification beaucoup plus simple mais qui n'a pas encore été validée jusqu'à ce jour. Elle classe les fistules en simple ou en compliquée suivant les 9 critères suivants: nombre des fistules, son site/localisation, son diamètre, l'implication de l'urètre, le degré de fibrose, la présence d'une lésion circonférentielle, l'importance de la perte des tissus, l'implication de l'uretère/vessie, le nombre des tentatives de réparation [44]. Les différentes classifications des FO ont en commun pour but d'améliorer la communication entre les praticiens afin d'uniformiser le langage/vocabulaire, la prise en charge et le suivi des patientes [8,41]. Au-delà d'être descriptif, certaines classifications ont été utilisées pour prédire le pronostic de la réparation des différents types de fistules décrits. C'est le cas des classifications de Waaldjik [28] et de Goh [45]. Les caractéristiques (localisation, taille, fibrose ou pas,…) sur lesquels l'ensemble des classifications jusque-là développées se sont basées, sont déterminants dans la fermeture de la fistule. Cependant ils ne devraient pas être les seuls à prendre en compte. D'autres facteurs comme l'expertise du chirurgien et la gestion peropératoire de la patiente sont autant déterminants dans le pronostic de la réparation chirurgicale d'une fistule [46]. La classification idéale de la FO devrait être objective, avoir des définitions et des paramètres clairs simples à comprendre et à mettre en pratique, aussi bien par les chirurgiens expérimentés que par les débutants. Elle devrait aussi donner une idée claire sur le pronostic de la réparation chirurgicale. En RDC, les classifications de Waaldijk et de Goh sont les deux systèmes de classification des FO les plus couramment utilisés [37,47]. Par ailleurs, Capes et al. [47] soulignaient que le système de classification de Goh a démontré une prévision de fermeture des FO nettement meilleure que le système de Waaldijk dans leur étude cas-témoin menée auprès de patientes opérées pour FO à l'hôpital de Panzi dans la province du Sud-Kivu.

Prise en charge des fistules obstétricales

Les patientes avec FO restent plusieurs mois voire plusieurs années sans pouvoir accéder à la réparation chirurgicale. C'est ce que Ruber et al. [48] appellent le quatrième retard que connaissent ces patientes et dont le nombre ne fait qu'augmenter année après année. Les obstacles pour accéder aux soins pour réparation de la fistule comprennent: le manque d'information sur la possibilité de la réparation de la fistule et où trouver les centres de réparation, les longues distances à parcourir pour y accéder, les dépenses à faire pour y accéder, l'organisation de la garde des enfants à la maison en l'absence de la maman, les différences linguistiques et culturelles entre les patientes et les cliniciens,… [1,49]. Les études faites en RDC ont montré que plusieurs patientes peuvent rester avec leurs fistules pendant plus de 5 ans avant d'être réparées à cause des barrières socio-culturelles, géographiques et économiques [9,21].

Traitement chirurgical

Il est depuis longtemps établi que la presque totalité des fistules est traité chirurgicalement. Une fistule minuscule peut cependant se refermer sans recours au traitement chirurgical si elle est découverte immédiatement après l'accouchement et le sondage vésical est initié [1,36]. Dans ce cas, la sonde vésicale reste en place pendant au moins 4 semaines. L'environnement chirurgical doit réunir un certain nombre de conditions requises (bonne luminosité, bonne table opératoire, …) pour espérer avoir un bon résultat de la réparation. La FO est idéalement réparée au moins trois mois après sa survenue. Ce temps est nécessaire pour permettre la chute de tous les tissus nécrotiques et de nettoyer le site de la fistule. Avant l'opération, tous les préalables nécessaires (examens préopératoires, préparation des produits sanguins si indiqués, bain avec du savon, antibiothérapie préventive, …) reconnues à la chirurgie gynécologique sont prises [1]. Cependant, en milieu à ressources limitées, comme c'est le cas dans plusieurs endroits en RDC, cela peut ne pas être le cas suites aux multiples contraintes y rencontrées. L'anesthésie rachidienne est le meilleur choix [29] et est la plus utilisée [13]. La fistule est chirurgicalement abordée par voie transvaginale ou par voie haute (transvésicale, transabdominale) ou par voie mixte [8,9,22,33]. Chaque voie a ses avantages et ses désavantages. Le choix de la voie d'abord dépend des habitudes du chirurgien, de la localisation de la fistule, l'espace dans le vagin, la nécessité de poser des actes spéciaux comme la réimplantation et la greffe [8].

En salle d'opération, les principales étapes de la réparation chirurgicale, quelle que soit la fistule, sont: l'exposition de la fistule, l'infiltration de la zone opératoire par la solution hémostatique (adrénaline, lidocaïne, sérum physiologique), les incisions autour de la fistule pour la dissection de la paroi vésico- ou recto-vaginale afin d'obtenir une bonne mobilisation de la vessie ou du rectum qui permet une suture sans tension (points séparés) de la paroi vésicale ou rectale en deux plans, test d'étanchéité au bleu de méthylène ou à l'indigo carmine, fermeture de la peau/muqueuse vaginale. Dans certaines circonstances plus complexes, on recourt à l'usage des greffes comme la greffe de Martius [5,50] ou de la greffe du muscle gracilis ou de la greffe de Singapoure [51,52]. Toutes ces greffes ont pour objectif, non seulement d'amener une vascularisation complémentaire dans le site opératoire, mais aussi d'amener de nouveau tissu pouvant aider à éviter la sténose vaginale. Certains cas de FO nécessitent des procédures plus complexes comme la création d'un néo-urètre (urétroplastie) en mobilisant les tissus vulvaires et labiales [53].

Résultats de la réparation chirurgicale

Il ne suffit pas de fermer une fistule pour dire que la réparation chirurgicale a réussi. Les résultats de la réparation chirurgicale d'une fistule sont de trois ordres: fistule fermée et continence retrouvée, fistule fermée mais incontinence persistante et fistule non fermée [54]. Ce n'est pas chaque fistule que le chirurgien parvient à fermer. Dans les séries congolaises, des taux de réussite après la réparation chirurgicale qui sont rapportés, vont de 63% à 89,2% (Tableau 1) [9,13,20-23,33,37-40]. Le taux de réussite après réparation chirurgicale de la FO varie d'un centre de réparation à un autre et est déterminé par de nombreux facteurs tels que le site de la fistule, la technique de réparation, le degré de cicatrisation, les tentatives de réparation antérieures, l'expertise du chirurgien, la qualité des équipements utilisés et les soins infirmiers post-opératoires entre autres [9,22,54]. Il est établi que la chance de succès de la réparation décroît graduellement avec le nombre des tentatives de réparation. La chance de fermer une fistule avec succès est meilleure à la première tentative de réparation. La présence d'une fibrose sévère, la présence d'une lésion circonférentielle, la localisation de la fistule proche du méat urétral externe, le nombre de fistules chez une même patiente et la taille de la fistule sont associées à un risque élevé d'échec de réparation chirurgicale [9,39,54,55].

Complications post-opératoires

Ces complications sont multiples et peuvent arriver pendant ou après l'opération. Hormis quelques complications spécifiques à la fistule, les autres sont identiques à celles observées lors de la chirurgie gynécologique générale comme l'hémorragie, l'infection,… [36]. Le but de la chirurgie réparatrice est d'obtenir la fermeture des fistules. Cependant, environ 1 à 5% de cas de fistules sont déclarés inopérables même par les chirurgiens les plus expérimentés [29]. C'est le cas lorsque la perte des tissus est importante avec une fibrose sévère dans le vagin. Dans certains cas on peut avoir des accidents per opératoires comme la prise ou la lésion d'un uretère et coupure accidentelle de la sonde urétérale en voulant largement mobiliser la vessie par la dissection [29]. Il faudrait vite s'en rendre compte et corriger la lésion avant de terminer l'opération. Après l'opération, l'incontinence reste la complication la plus fréquente [36]. Elle est soit le résultat d'une fermeture incomplète de la fistule, de l'infection, d'un lâchage des fils de suture (suture mal faite, …), d'une fistule urétérale méconnue ou d'une fuite trans-urétrale de cause à retrouver (incontinence de stress, hyperactivité du muscle détrusor, rétention urinaire, vessie de petite capacité,…) [36]. Le calcul vésical est une autre complication post-opératoire possible surtout si du matériel de suture non résorbable a été utilisé [1,36]. Les complications à long terme de la réparation chirurgicale de la fistule sont mal connues. Ceci est en partie dues au fait qu'après la sortie de l'hôpital, les patientes rentrent dans leurs communautés et ne sont pas pour la plupart revues. C'est surtout le cas dans les pays sous-développés parmi lesquels figure la RDC. Cependant, il est stipulé que les anciennes patientes traitées pour fistule, ont un risque élevé d'infertilité et des complications obstétricales lors des grossesses subséquentes [56].

Soins post-opératoires

La surveillance de l'opérée d'une FO se fait en général de la même façon que celle de toute opérée en gynécologie (perfusions, levée précoce, antibiothérapie, antalgiques, …). Cependant, chez l'opérée d'une fistule, trois éléments sont à surveiller de façon particulière: la prise de l'eau pour obtenir une bonne hydratation et une bonne production d'urines, le sondage vésical qui doit rester en place pendant 7 à 14 jours, voire 21 jours et la literie qui doit être sèche. Chez les patientes opérées pour fistules digesto-génitales basses, 2 à 3 jours de sondage vésical suffisent [9,57]. Dans les pays développés, une étude échographique et/ou radiologique (cystographie,…) est faite avant de procéder à l'ablation de la sonde vésicale [36]. Cependant dans les conditions à ressources limitées comme en RDC, un test d'étanchéité au bleu de méthylène suffit pour se faire une idée sur la fermeture ou pas de la fistule.

Qualité de vie des patientes après la réparation chirurgicale

Très peu est connu sur la qualité de vie que mènent les patientes pendant les mois ou années qui suivent leur sortie de l'hôpital. Ceci est particulièrement le cas dans les pays en développement ou les patientes parcourent plusieurs kilomètres pour arriver dans les formations médicales. Après les soins, elles rentrent dans leurs communautés et deviennent difficiles à suivre par la suite [13]. La qualité de vie des patientes avec fistules est négativement affectée. Elles sont déprimées, anxieuses, stigmatisées et ont une contribution réduite à l'économie dans leurs communautés [9]. Après la réparation, elles redeviennent utiles à leurs communautés et mènent une vie épanouie. Elles considèrent que leur réparation est une réussite lorsqu'elles redeviennent continentes, reprennent leur activité sexuelle avec possibilité de procréer de nouveau, sont reconsidérées dans leurs communautés [1]. La stigmatisation physique et sociale de la FO ainsi que l'impact sur la santé mentale des femmes porteuses des FO sont presque pas abordées dans la littérature congolaise. Ailleurs, il a été prouvé que ces femmes présentent des taux plus élevés de dépression [58]. La prévalence de la dépression et d'autres troubles de santé mentale dans cette population varie selon les milieux, probablement en raison de différences culturelles et sociétales entre les endroits étudiés et/ou de différentes méthodes de recherche utilisées dans la recherche [59].

Conclusion

La fistule obstétricale reste un problème de santé publique dans les pays pauvres en Afrique sub-saharienne et en Asie du Sud-Est. Parmi ces pays, figure la RDC. En RDC, elles touchent plus les femmes pauvres, isolées, vivant dans des conditions défavorisées. La fistule vésico-vaginale ressort comme étant la forme anatomoclinique la plus rencontrée. Le traitement chirurgical donne des bons résultats. Pour arriver à éliminer la FO en RDC, des mesures préventives et curatives rigoureuses doivent être mises sur pied. Ces mesures préventives doivent concerner la promotion de la santé de la reproduction (prévention primaire), la promotion des soins obstétricaux de qualité (prévention secondaire) et la promotion des soins obstétricaux spécialisés et avancés (prévention tertiaire).

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Conception et design de l'étude, recherche des références à consulter, rédaction du manuscrit: Justin Lussy Paluku et Jeannot Sihalikyolo Juakali. Révision du manuscrit: Charles Wembonyama Mpoy, Stanis Okitotsho Wembonyama, Zacharie Kibendelwa Tsongo, Eugénie Mukekulu Kamabu, Barthelemy Kasi Aksanti, Justin Lussy Paluku. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Remerciements     

Les auteurs dédient ce travail à toutes les patientes avec fistules en République Démocratique du Congo qui attendant encore d'être soignées un jour. Ils remercient grandement toutes les patientes avec fistules qui se sont présentées aux équipes de l'hôpital HEAL Africa pour la réparation pendant les différentes missions de chirurgie mobile à travers la RDC. Les auteurs remercient enfin toutes les personnes physiques et morales qui rendent possible le noble travail de la prise en charge des fistules obstétricales en RDC.

Tableau     

Tableau 1: description clinique et résultats des réparations chirurgicales des fistules obstétricales dans les séries congolaises

Références