Endométriose périnéale: à propos d´un cas rare

¹Gynecology-Obstetrics Department, Military Hospital of Instruction Mohamed V, Rabat, Morocco

^&Auteur correspondant
Allae Eddine Bouchaib, Gynecology-obstetrics Department, Military Hospital of Instruction Mohamed V, Rabat, Morocco

Introduction    

L'endométriose périnéale peut être définie par la présence de tissu endométrial fonctionnel dans le périnée superficiel en dehors de la cavité utérine [1]. C'est une maladie bénigne, chronique et dépendante des œstrogènes. Elle survient généralement en cas d´antécédent d'épisiotomie ou accouchement laborieux avec déchirure périnéale [2]. C'est une entité rarement décrite dans la littérature. Son diagnostic clinique est difficile et se confond avec les abcès, les hématomes, les granulomes de suture, les tumeurs desmoïdes, les sarcomes. Nous rapportons à travers un cas rare d'endométriose périnéale localisée sur cicatrice d´épisiotomie 2 ans après un accouchement par voie basse diagnostiqué par l´examen clinique et l´imagerie principalement l´imagerie par résonnance magnétique (IRM) périnéale un traitement chirurgical d´excision a été réalisé permettant l´amélioration de la symptomatologie.

Patient et observation     

Informations relatives à la patiente: il s´agit d´une patiente âgée de 28 ans, groupage O positif, sans antécédent médical particulier, deuxième geste, deuxième pare. Ses cycles sont réguliers, sous aucun moyen contraceptif actuellement.

Chronologie: le dernier accouchement remonte à 2 ans avec épisiotomie sans instrumentation ou autres incidents notables. Alors que la patiente rapporte des douleurs périnéales cycliques surtout au niveau de la cicatrice d´épisiotomie.

Démarche diagnostique: une IRM périnéale a été demandé qui a objectivé un spot en hyper signal T2 au niveau de la région périnéale ainsi qu´un nodule fibreux en regard de la cicatrice d´épisiotomie faisant évoquer un nodule d´endométriose tout en respectant le sphincter anal, et sans autres signes d´endométriose profonde (Figure 1).

Résultats cliniques: l´examen clinique a objectivé un nodule de consistance dure molle palpable au niveau périnéal faisant 2cm de diamètre douloureux à la palpation, l´examen au speculum trouve un col d´aspect sain. Au toucher rectal, la cloison rectovaginal était libre ainsi que les utérosacrés.

Intervention thérapeutique: sous rachianesthésie, la patiente a bénéficié d´une résection large ramenant le nodule endometriosique, après avoir repris l´ancienne cicatrice d´épisiotomie. La pièce opératoire a été adressée à l´examen anatomopathologique (Figure 2). L´examen histologique a confirmé le diagnostic de l´endométriose. Les suites opératoires sont simples sans récidive notable (Figure 3).

Suivi et résultats des interventions thérapeutiques: les suites opératoires sont simples, un contrôle clinique a été réalisé un an après le geste sans particularités.

Consentement éclairé: la patiente est consentante pour la publication de son cas clinique après avoir été avisée de l´intérêt scientifique de partager sa pathologie rare.

Discussion     

L'endométriose périnéale est une affection médicale relativement rare, qui peut être dû à la transplantabilité des cellules endométriales viables dans la plaie d´épisiotomie par exemple, ce qui peut être partagé en forme des plaques endométriales qui répondent aux stimulus hormonaux circulants [3]. Le diagnostic doit être envisagé en cas de syndrome douloureux et/ou de présence d´une tuméfaction périnéale chez la femme en période d'activité génitale [4]. En fait, c'est relativement facile face à ce caractère cyclique des symptômes tel que décrit chez notre patiente. Dans une série de 17 cas d'endométriose à cicatrice d'épisiotomie, la période d'incubation était fonction de la progression des symptômes qui variait de 2 à 240 mois [1] alors que chez notre patiente c´était 2 mois. L´examen périnéal ainsi que du Septum anorectal et recto-vaginal doit être effectué systématiquement chez toutes les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques, surtout si elles ont eu une épisiotomie ou autre déchirure obstétricale. Le diagnostic différentiel de l'endométriose périnéale est l'abcès périnéal, et surtout le mélanome anal avec sa couleur souvent bleutée qui peut aussi être confondue avec des nodules d'endométriose [5]. L'échographie périnéale reste un examen morphologique peu coûteux qui peut être utilisé pour poser le diagnostic, mais l'aspect reste non spécifique avec des nodules le plus souvent hétérogènes et parfois hypoéchogènes, avec des bords externes intentionnellement flous, irréguliers et de forme et de taille variables [6]. Chez notre patiente l´échographie n´a pas été utilisée.

L'IRM actuellement est l´examen d'imagerie de référence pour poser le diagnostic de l'endométriose, surtout dans le cadre du bilan préopératoire, le périnée présente généralement une hyperplasie fibreuse avec un hyposignal apparent sur les séquences T2 mais avec une osmose stellaire, rétractable, qui peut être considérer comme l'aspect est le plus impressionnant [7]. L´autre avantage de l´IRM c'est qu´elle nous permet de voir d´autres implants endométriosiques à distance. Mais le diagnostic définitif est généralement établi après l'examen histopathologique du nodule excisé, comme ça été le cas chez notre patiente. Le traitement de l'endométriose cicatricielle après épisiotomie peut inclure les éléments suivants: large excision locale du tissu endométrial avec des marges de un cm de tissu sain, parfois on peut réaliser une sphinctéroplastie, si le sphincter anal est atteint, pour réduire le risque de récidive. Cette chirurgie peut être réalisée soit sous anesthésie locale ou générale [8]. Un traitement hormonal complémentaire peut être prescrit à base de progestatifs ou analogues de la gonadoliberine (GnRH), alors que dans notre cas: elle a bénéficié d´une excision chirurgicale large sous rachianesthésie avec une bonne amélioration clinique. Les avantages de la chirurgie comprennent le soulagement des symptômes, la conservation du tissu sain et l´écartement d´une possible lésion maligne de ces conditions de résection chirurgicale complète, et en l'absence d'autres associations le risque de récidive est rare [9].

Conclusion     

La pathologie de l'endométriose périnéale est peu courante et généralement diagnostiquée tardivement. Nous soulignons l'importance d'aborder le diagnostic lorsqu'une patiente présente des douleurs cycliques à la suite d'une épisiotomie, qu'elle soit proche ou lointaine. Un examen clinique, éventuellement renforcé par une échographie ou une IRM, peut aider à confirmer le diagnostic. L'ablation chirurgicale complète du nodule endométriosique est la meilleure approche permettant une guérison permanente.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Prise en charge de la patiente et rédaction du manuscrit: Allae Eddine Bouchaib; collecte de données et révision du manuscrit: Allae Eddine Bouchaib et Jaouad Kouach.. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: IRM pelvienne objectivant le nodule endométriosique périnéale

Figure 2: pièce opératoire du nodule endométriosique après sa résection

Figure 3: coloration hématoxyline éosine de la préparation pathologique

Références