Multiple micro-abcès splénique révélant une tuberculose multifocale a localisation pulmonaire et splénique: à propos d´un cas

¹Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo, Ouagadougou, Burkina Faso, ²Centre Universitaire en Recherche Clinique (UCRC), Bamako, Mali, ³Centre Hospitalier Universitaire Régional de Ouahigouya, Ouahigouya, Burkina Faso, ⁴Centre Hospitalier Régional de Ziniaré, Ziniaré, Burkina Faso, ⁵Université Joseph Ki-Zerbo, Ouagadougou, Burkina Faso, ⁶Centre Hospitalier Universitaire de Bogodogo, Ouagadougou, Burkina Faso

^&Auteur correspondant
Arsène Gafourou Ouédraogo, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo, Ouagadougou, Burkina Faso

Introduction    

La tuberculose est une maladie infectieuse, contagieuse curable à caractère endémo-épidémique. Elle constitue un problème majeur de santé publique malgré les efforts de lutte antituberculeuse réalisés [1]. Elle n'épargne aucun organe du corps mais touche préférentiellement les poumons et son polymorphisme clinique fait souvent égarer le diagnostic. L'atteinte splénique est une forme rare de la tuberculose hématopoïétique même dans les pays à forte endémie tuberculeuse. Elle représente environ 1% de toutes les formes de tuberculoses et 10% des formes extra pulmonaires [2,3]. Cependant sa prévalence a augmenté avec l'avènement de l'infection au virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Nous rapportons ici un cas de tuberculose multifocale à localisations pulmonaire et splénique chez un patient âgé de 34 ans infecté par le VIH.

Patient et observation     

Informations relatives aux patients: il s'est agi d'un homme âgé de 34 ans, infecté par le VIH1 sous traitement antirétroviral (ARV) depuis deux mois par Ténofovir Lamivudine Dolutegravir (TLD) et sous une prophylaxie à base de cotrimoxazole. Un mois après la mise sous traitement ARV, il a séjourné dans un centre médical pendant 4 jours pour une douleur abdominale associée à une fièvre. Il est sorti de son hospitalisation contre avis médical au profit de soins indigents. Par ailleurs une tomodensitométrie abdominale réalisée a révélé une splénomégalie truffée de multiples lésions hypodenses mesurant 5 à 10 mm de grand axe avec rehaussement périphérique après opacification vasculaire compatible avec des micro-abcès; le foie était homogène et de taille normale, on ne notait ni d'adénopathies visibles ni d'anomalies aux autres viscères intra-abdominaux (Figure 1). Il a été admis dans le service le 23/11/2022 pour la persistance de la douleur abdominale associée à une altération de l'état général et des signes d'imprégnation tuberculeuse que sont une asthénie, un amaigrissement (supérieur à 10%), anorexie le tout dans un contexte fébrile. Cependant nous n'avons pas retrouvé une notion de contage tuberculeux.

Résultats cliniques: à l'examen clinique le patient avait un état général stade IV selon le score de performance de l'Organisation Mondiale de la Santé, un bon état de conscience (score de Glasgow à 15), une dénutrition sévère avec un indice de masse corporelle à 14,68kg/m², un syndrome de réponse inflammatoire systémique, une saturation périphérique en oxygène à 87% à l'air ambiant, une pâleur cutanéo-muqueuse, un syndrome de condensation pulmonaire bilatéral et une splénomégalie stade III de Hacket.

Démarche diagnostique: la radiographie thoracique de face a objectivé des opacités micronodulaires bilatérales diffuses (type miliaire) avec foyer de condensation alvéolaire hiloapicale gauche (Figure 2). Le test Xpert MTB/RIF a isolé le complexe Mycobacterium tuberculosis sensible à la rifampicine sur les échantillons de crachats. Par ailleurs, l'hémogramme réalisé a montré une leucopénie 1260/mm³, une anémie sévère avec un taux d'hémoglobine à 6,5g/dL une hyponatrémie sévère à 119 mmol/L, et un taux de CD4 à 90 cellules/uL. Par ailleurs, l'Antigène Hbs est revenu positif et le TDR Antigène COVID-19 réalisé est revenu négatif.

Intervention thérapeutique, suivi et résultats des interventions thérapeutiques: le diagnostic de tuberculose multifocale sur SIDA a été retenu et un traitement antituberculeux a été initié à base de RHZE (3 comprimés/jour le matin à jeun). Il a bénéficié également d'une transfusion de concentré de globule rouge. L'évolution a été marquée par l'apparition d'une dyspnée avec une désaturation massive a 67% à l'air ambiant, ce qui a nécessité une oxygénothérapie à 6 litres/minute, et des mesures de réanimation et la poursuite de son traitement antituberculeux et de ses antirétroviraux. Malgré ce traitement, nous avons assisté au décès du patient 12 jours après son admission à l'hôpital dans un contexte de désaturation.

Consentement éclairé: le patient a donné son consentement éclairé.

Discussion     

Depuis l'avènement de la pandémie du VIH/SIDA, on note une recrudescence de la tuberculose en général et de la forme extrapulmonaire en particulier ; notamment les atteintes des organes profonds et des formes disséminées. La tuberculose splénique s'associe le plus souvent à une atteinte hépato-ganglionnaire et médullaire (dite tuberculose hématopoïétique) [4]. Pour le cas de notre patient ; aucune anomalie visible n'a été retrouvée aux niveaux hépatiques et ganglionnaires. Pour ce patient l'atteinte de la rate nous semble faire suite à une dissémination à partir du foyer pulmonaire préalablement méconnu. Le mécanisme de dissémination est lymphatique ou hématogène [2]. Le diagnostic est difficile et est porté le plus souvent avec un retard de 3 mois en moyenne [5]. Dans notre contexte il se base sur un faisceau d'argument. La symptomatologie n'est pas spécifique, elle n'a qu'une valeur d'orientation ; les signes les plus retrouvés comme chez notre patient sont essentiellement l'altération de l'état général, avec les signes d'imprégnation tuberculeuse que sont l'amaigrissement, l'anorexie, l'asthénie et la fièvre [4,6]. L'altération de l'état général, la fièvre et la splénomégalie sont retrouvées respectivement dans 44,12%, 82,3 %, 13,2% des cas [3,5]. La malnutrition en plus du VIH constitue pour notre patient les facteurs favorisants de la tuberculose multifocale avec une atteinte splénique retrouvée [4].

La TDM a une bonne valeur diagnostic, les tuberculomes sont très souvent hypodenses, homogènes, non rehaussés après l'injection d'un produit de contraste intraveineux, avec parfois une couronne périphérique hypervascularisée [7], pour les abcès elle a une sensibilité qui avoisine 90 à 100% [4]. Les signes cliniques, biologiques et radiologiques sont non spécifiques rendant l'examen histologique indispensable pour le diagnostic de la tuberculose splénique. La réaction granulomateuse épithélioïde giganto-cellulaire et fibreuse avec nécrose caséeuse est l'aspect histologique évocateur de la tuberculose [3,5]. Ce sont surtout la ponction à l'aiguille fine et la splénectomie à visée diagnostic qui orientent vers le diagnostic. Avec une sensibilité de 88% et une spécificité allant jusqu'à 100%, la ponction à l'aiguille fine est un outil précieux pour le diagnostic [8]. Elle n'a pas été réalisée pour notre patient du fait de l'association de la manifestation pulmonaire à l'atteinte splénique qui nous a permis d'identifier le complexe Mycobacterium tuberculosis dans les échantillons de crachats. La recherche d'une tuberculose pulmonaire associée est systématique devant toute suspicion de tuberculose extrapulmonaire; par la recherche de Bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) au niveau, des expectorations, le liquide de tubage gastrique, les aspirations bronchiques ou le lavage broncho-alvéolaire, voir une radiographie thoracique pour le diagnostic clinique. Dans notre cas le test Xpert MTB/RIF sur les crachats et la radiographie thoracique nous ont permis de retenir l'atteinte pulmonaire.

Le traitement de la tuberculose splénique est avant tout médical, surtout lorsqu'elle est associée à une autre localisation comme ce fut dans notre cas; le protocole en vigueur au Burkina Faso est l'association de quatre antituberculeux la Rifampicine (R), l'Isoniazide (H), la pyrazinamide (Z) l'Ethambutol (E) pendant deux mois; puis la Rifampicine (R), l'Isoniazide (H) pendant 4 mois [9]. La splénectomie à visée thérapeutique est également une possibilité, elle est indiquée surtout dans les formes isolées, compliquées, en particulier abcédées ou ne répondant pas au traitement médical [10]. L'évolution sous traitement est favorable dans 86,6% des cas [5]. Cependant une évolution rapide, souvent mortelle, avec cachexie, fièvre, hémorragie ou surinfection peuvent exister dans certaines formes dites malignes [4]. L'évolution de notre patient a été défavorable, cela pourrait être dû d'une part à un retard de consultation ou de diagnostic, d'autre part par l'atteinte multifocale et l'état d'immunodépression sévère.

Conclusion     

La tuberculose splénique est rare même dans les pays à forte endémie. C'est un diagnostic auquel il faut penser devant une splénomégalie douloureuse et fébrile chez un sujet infecté par le VIH surtout dans un contexte d'endémie tuberculeuse. Ni la clinique, ni l'imagerie ne sont spécifique, le diagnostic de certitude est histologique et ou bactériologique. L'imagerie et la localisation pulmonaire nous ont permis de retenir l'atteinte splénique chez notre patient. Une bonne évolution sous traitement aurait été également un argument précieux.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à la rédaction et à l'édition de l'article. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: opacités micronodulaires bilatérales diffuses (type milliaire) avec foyer de condensation alvéolaire hiloapicale gauche

Figure 2: coupes tomodensitométriques transversales à l'étage abdominal montrant une rate augmentée de taille, siège de multiples hypodensités ovalaires se rehaussant en périphérie après opacification vasculaire

Références