Corps étranger laryngé chez un adulte avec une localisation atypique: à propos d´un cas

¹Service Oto-rhino-laryngologie et Chirurgie Cervico-faciale, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès, Université Sidi Mohamed Ben Abdellah, Centre Hospitalier Universitaire Hassan II, Fès, Maroc

^&Auteur correspondant
Madiha Chalout, Service Oto-rhino-laryngologie et Chirurgie Cervico-faciale, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès, Université Sidi Mohamed Ben Abdellah, Centre Hospitalier Universitaire Hassan II, Fès, Maroc

Introduction    

Une trachéotomie est une intervention chirurgicale d'urgence réalisée en cas d'obstruction des voies respiratoires, à travers une incision cutanée et la mise en place d'une canule qui permet la respiration en court-circuitant les voies aériennes sus-glottiques. La canule de trachéotomie ou canule de Krishaber est un tube courbe métallique ou en plastic avec un angle de 110 à 130 degrés dont une extrémité pénètre dans la trachée à travers l'orifice de la trachéotomie, et l'autre extrémité est extérieure apparente permettant sa fixation. Dans le cas de trachéotomie définitive, plusieurs complications ont été rapportées dans la littérature, les plus fréquentes étant les granulomes, l'infection et la sténose [1]. Une complication rare mais grave est la fracture de la canule de trachéotomie, qui peut entraîner une obstruction des voies respiratoires mortelle [2]. Nous rapportons à travers notre observation un cas exceptionnel et très grave de migration trachéale liée au port prolongé de canule de trachéotomie.

Patient et observation     

Information du patient: un homme âgé de 26 ans, victime d'une ingestion de produit caustique il y a deux ans nécessitant une trachéotomie avec une mise en place d'une canule PVC de taille 9 devant une inflammation sévère de la muqueuse glottique. Puis le patient était perdu de vue. Le patient a consulté aux urgences pour une dyspnée inspiratoire, accompagnée d'une aphonie totale suite au déplacement accidentel de la canule de trachéotomie par une fracture du connecteur de la chemise interne.

Résultats cliniques: le patient était conscient, stable sur le plan hémodynamique, mais présentait une légère dyspnée inspiratoire. Sa saturation en oxygène était de 98%, sa fréquence cardiaque de 90 battements par minute et sa fréquence respiratoire de 26 cycles par minute. L'examen pulmonaire n'a révélé aucun signe de lutte respiratoire, mais un granulome était observé au niveau de l'orifice de la trachéotomie.

Démarche diagnostique: à la fibroscopie bronchique par les pneumologues, la canule de trachéotomie était en haut de la trachée et bloquée par un granulome empêchant son extraction. Le scanner cervico-thoracique avait montré une canule de trachéotomie située au-dessus de l'orifice de la trachéotomie, et bloquée au niveau de l'étage glottique (Figure 1). Sous anesthésie générale, l'exploration à l'aide du laryngoscope a été réalisée en utilisant deux voies d'accès: buccale et l'orifice de trachéotomie. Des optiques de 30° et 45° ont été utilisées pour localiser et extraire la canule de trachéotomie (Figure 2). Au cours de cette procédure, la fracture a été identifiée entre la chemise interne et le connecteur de la canule (Figure 3).

Intervention thérapeutique et suivi: en post-opératoire, une nouvelle canule de trachéotomie a été insérée avec succès. Le patient a ensuite suivi un traitement de 10 jours à base d'amoxicilline protégée et d'une corticothérapie orale de 5 jours. Tout au long du traitement, aucune réaction indésirable n'a été observée avec bonne évolution après 3 mois (Figure 4).

Perspectives du patient: le patient a affirmé que la dysphonie et la dyspnée s'étaient atténuées avec tous les autres symptômes, notamment une amélioration significative de la douleur.

Consentement éclairé: le patient a compris les conditions, l'importance des différents tests et les étapes de la prise en charge de diagnostic, du traitement médical, d'exploration endoscopique et du suivi post-thérapeutique, et il a consenti aux différentes étapes de la prise en charge et de la publication. Le patient a expressément consenti à la publication en donnant sa signature écrite sur le formulaire de consentement éclairé.

Discussion     

La trachéotomie est l'ouverture à la peau de la trachée cervicale suivie de la mise en place d'une canule, destinée à réaliser un court-circuit des Voies aériennes supérieures (VAS) [1]. Elle se réalise d'une manière chirurgicale ou percutanée, sous anesthésie locale ou générale. Ses indications sont multiples: essentiellement les détresses respiratoires hautes avec une intubation orotrachéale impossible ou contre-indiquée [3,4], la nécessité d'une ventilation assistée de longue durée et l'insuffisance respiratoire chronique, parfois une laryngite aigüe et une sténose laryngo-trachéale [5], cette dernière peut être iatrogène, ce qui est le cas de notre patient.

Plusieurs types de canule ont été utilisées (rigides, souples, fenêtrées métalliques en plastique ou en silicone), le choix dépend de l'indication et de la morphologie de chaque patient [6]. Les canules métalliques sont plus adaptées pour une utilisation prolongée, car ils sont peu susceptibles de se fracturer et peuvent être lavés et bouillis. Les complications tardives liées au port de la canule les plus fréquentes sont les granulomes peri-orificiels, les sténoses trachéales, les infections, et les fistules (trachéo-bronchique, trachéo-cutanées et trachéo-innominées) qui sont très rares [7,8]. La migration dans l'arbre laryngo-trachéo-bronchique de la canule reste exceptionnelle. Un usage prolongé, un vieillissement des canules et des stérilisations répétées ont été proposés comme facteurs de risque de fractures de cette canule. Dans notre cas, la fracture de la canule de trachéotomie peut être due à un usage prolongé, le manque de contrôle périodique et le vieillissement de la canule.

Les canules de trachéotomies fracturées peuvent se manifester par une symptomatologie respiratoire aigüe ou chronique tels la suffocation et la dyspnée. Le retard diagnostic peut entraîner des problèmes majeurs (toux sifflante, pneumonie et bronchectasie). Devant toute symptomatologie respiratoire traînante, le corps étranger trachéo-bronchique est à évoquer en premier [9,10]. Les soins de trachéotomie sont une étape importante dans la prévention de cette complication, il n'existe pas de consensus actuel, mais quelques recommandations ont été proposées [10]: des soins réguliers de l'orifice et de la canule de trachéotomie, une surveillance rigoureuse à travers des consultations régulières, la sensibilisation du patient et ses proches sur l'importance des soins, le nettoyage des canules, les aspirations, et des conduites face aux incidents permettant au minimum le transfert des patients à l'hôpital est primordiale.

Conclusion     

La trachéotomie est un geste de survie dont l'utilité et l'efficacité sont certaines. La maîtrise de la technique, le bon choix du matériel, la parfaite connaissance des rapports anatomiques de la trachée, la surveillance rigoureuse et les soins postopératoires représentent les principales conditions pour minimiser les risques de survenue des complications, parmi lesquelles la migration laryngo-trachéale de la canule de trachéotomie qui reste exceptionnelle.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Collecte des données: Madiha Chalout, Anouar Bouhlala, Oumaima El Masfioui, Naouar Ouattassi. Analyse et interprétation des données: Madiha Chalout, Anouar Bouhlala, Oumaima El Masfioui, Naouar Ouattassi, Najib Benmansour, Mohamed Noureddine El Amine El Alami. Rédaction de l'article: Madiha Chalout, Anouar Bouhlala. Révision de l'article: Madiha Chalout, Anouar Bouhlala, Oumaima El Masfioui, Naouar Ouattassi, Najib Benmansour, Mohamed Noureddine El Amine El Alami. Tous les auteurs ont été impliqués dans la prise en charge du patient et ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: scanner cervico-thoracique: canule de trachéotomie bloquée au niveau de l'étage glottique

Figure 2: laryngoscopie directe: un œdème important de l'étage glottique (flèche rouge) avec une canule bloquée (flèche jaune)

Figure 3: canule de trachéotomie fracturée

Figure 4: extraction de la canule fracturée par l'orifice de la trachéotomie

Références