Pathologies proctologiques chez la gestante au 3^e trimestre et l´accouchée récente au Centre National Hospitalier Universitaire-Hubert Koutoukou Maga de Cotonou: prévalence et facteurs associés

¹Clinique Universitaire d'Hépato-gastroentérologie, Centre National Hospitalier Universitaire-Hubert Koutoukou Maga, Cotonou, Bénin, ²Clinique Universitaire de Gynécologie Obstétrique, Centre National Hospitalier Universitaire-Hubert Koutoukou Maga, Cotonou, Bénin

^&Auteur correspondant
Aboudou Raïmi Kpossou, Clinique Universitaire d'Hépato-gastroentérologie, Centre National Hospitalier Universitaire-Hubert Koutoukou Maga, Cotonou, Bénin

Introduction    

L'évolution de la grossesse et le déroulement de l'accouchement peuvent s'entacher d'affections parmi lesquelles les affections proctologiques. La maladie hémorroïdaire (MH) domine les affections proctologiques de la grossesse et du post-partum, suivie de la fissure anale (FA) qui est plus observée dans le post-partum [1]. La maladie hémorroïdaire concerne environ 85 % des femmes enceintes durant les deux derniers trimestres. L'incidence maximale pour la fissure anale atteint 20%. Un des facteurs de risque communs est la constipation, favorisée par la grossesse [2]. Les hémorroïdes sont des structures vasculaires physiologiques, qui sont habituellement asymptomatiques. Elles peuvent devenir symptomatiques en cas de prolapsus ou en raison d'autres complications telles que la thrombose. La prévalence de la maladie hémorroïdaire augmente avec l'âge, elle n'est pas liée au sexe. Les femmes souffrant de cette affection ont eu fréquemment une ou plusieurs grossesses. Elles rattachent souvent le début de leur pathologie à ces épisodes de leur vie [3]. La prévalence de la pathologie hémorroïdaire chez les femmes enceintes varie dans la littérature de 7,9 à 38% [4-6].

Dans le post-partum, les douleurs anales liées à une maladie hémorroïdaire sont essentiellement le fait des thromboses. La fréquence de survenue des thromboses hémorroïdaires après un accouchement varie de 12 à 34% [7]. Toutes les douleurs anales aiguës observées au cours de la grossesse et le post-partum ne sont pas seulement en rapport avec une pathologie hémorroïdaire, mais aussi avec la fissure anale. Sa fréquence est faible en fin de grossesse, mais son incidence augmente nettement après l'accouchement [7]. Très peu de données dans la littérature existent sur sa fréquence pendant la grossesse. Abramowitz et al. (France, 2003) avaient mené un travail prospectif chez 165 gestantes examinées systématiquement au cours du dernier trimestre et dans le post-partum. Ils retrouvaient une prévalence de 1,2% pendant le 3^e trimestre et 15,2% dans le post-partum [4]. Environ un tiers des femmes après l'accouchement se plaignent de symptômes péri-anaux. L'autodiagnostic des maladies péri-anales est très imprécis [8] et le vrai diagnostic de la nature de la gêne péri-anale chez les femmes au dernier trimestre de la grossesse ou dans la période puerpérale a été évalué dans quelques études [4,8,9].

Au Bénin, la recherche scientifique sur les affections proctologiques en fin de grossesse et dans le post-partum est pauvre. Ce constat nous a motivé à réaliser ce travail afin de contribuer à la compréhension des douleurs anales chez la gestante au 3^e trimestre et l'accouchée dans le post-partum immédiat. Les objectifs fixés étaient de déterminer la fréquence des symptômes proctologiques (SP) et la prévalence de la pathologie proctologique (PP) chez la gestante au troisième trimestre et l'accouchée, de décrire les aspects cliniques de ces pathologies et d'identifier les facteurs qui leur sont associés.

Méthodes     

Nature de l'étude: il s'agissait d'une étude transversale à visée descriptive et analytique ayant porté sur des gestantes au 3^e trimestre vues et examinées au cours de la grossesse et dans le post-partum à la Clinique Universitaire de Gynécologie et Obstétrique (CUGO).

Cadre d'étude et population: notre étude s'était déroulée à la Clinique universitaire d'Hépato- Gastroentérologie et à la Clinique Universitaire de Gynécologie Obstétrique (CUGO) du Centre National Hospitalier et Universitaire Hubert Koutoukou Maga (CNHU-HKM). Le recueil des données était prospectif, sur une période de 3 mois allant du 1^er juillet au 30 septembre 2019. Ont été incluses dans l'étude des gestantes au troisième trimestre, suivies à la CUGO et ayant accouché à la CUGO. Les gestantes ayant données leur consentement de participer à l'étude.

Échantillonnage: la taille calculée de l'échantillon était de 112 (selon la formule de Schwartz). En tout 120 gestantes pour ce travail étaient incluses.

Procédure de collecte de données: elle s'était déroulée à la CUGO et dans le centre d'explorations digestives du CNHU-HKM de Cotonou. A chaque entrée de la gestante au troisième trimestre de la grossesse en cabine de consultation, l'objectif de notre étude était présenté en respectant nos critères d'inclusions. Le remplissage de la fiche de collecte des données était fait après l'examen de la sage-femme ou du médecin obstétricien. Ensuite, un examen proctologique partiel (inspection et palpation de la marge anale, toucher anal puis toucher rectal), était réalisé après l'examen obstétrical. Celles qui avaient accepté de faire l'anuscopie étaient amenées au centre d'explorations digestives. Elles étaient orientées dans une salle de consultation ou dans la salle d'endoscopie, après une vidange rectale naturelle ou à l'aide d'un lavement évacuateur (Normacol® lavement).

Elles étaient installées sur la table d'examen en position décubitus latéral gauche pour la plupart ou en genu-pectorale pour celles qui le pouvaient. L'anuscopie était réalisée pour apprécier les lésions endo-anales. Elle était faite avec un anuscope métallique qui était désinfecté après chaque usage. Par la suite des conseils hygiéno-diététiques ont été prodigués et une ordonnance médicale était remise à celles qui étaient symptomatiques. Après l'accouchement, les patientes étaient revues dans un délai d'un mois au plus. Pour la plupart, lors de leur consultation post-natale, elles étaient interrogées et examinées à nouveau.

Variables: pour les variables dépendantes il s'agissait de la maladie hémorroïdaire, la fissure anale et autres pathologies proctologiques. Les variables indépendantes comprenaient les variables sociodémographiques, cliniques, relatives aux antécédents et aux habitudes alimentaires, au stress, à l'examen physique, relatives aux résultats de l'anuscopie.

Outil de collecte de données: la collecte des données était faite lors d'une interview directe sur la base d'un questionnaire standardisé. La saisie des données était réalisée avec le logiciel Epi Data 3.1.

Analyses des données: l'analyse et le traitement étaient conduits avec le logiciel Stata version 15. Toutes les données étaient saisies à l'aide du logiciel Epi Data 3.1. Le seuil de significativité était de 5%.

Considération éthique: un consentement verbal des participantes était obtenu. La confidentialité et le respect de l'anonymat étaient observés lors du recueil et du traitement des données.

Résultats     

Analyse sociodémographique: un total de 120 gestantes au 3^e trimestre, 48 ont pu être revues après leur accouchement. Notons que sur les 120 patientes, seules 66 se sont rendues disponibles pour une anuscopie. Pour les 48 femmes revues dans le post-partum, 34 avaient accepté refaire une anuscopie. L'âge moyen de la population d'étude était de 29,3 ans ± 5,7 ans avec des extrêmes de 17 ans et 44 ans. La tranche d'âge la plus représentée était celle de 25 à 35 ans (63,3%) (Tableau 1). Il y avait une proportion de 62,5% (30/48) d'accouchement par voie basse et 37,5% (18/48) d'accouchement par césarienne. Les accouchées étaient revues dans un délai de 28 jours après l'accouchement.

Analyse descriptive: dans notre série, sur 120 gestantes vues au troisième trimestre, 29 présentaient des SP soit une prévalence de 24,2%. Dans le post-partum la prévalence était de 14,6% (7/48). Pendant la grossesse, les manifestations proctologiques les plus fréquentes étaient: la douleur anale non liée à la défécation (14,7%) suivie de la défécation douloureuse (12,5%) (Tableau 2). Dans le post-partum, les manifestations proctologiques les plus fréquentes étaient: la douleur anale non liée à la défécation (12,5%) suivie de la défécation douloureuse (10,4%) (Tableau 3). Concernant les pathologies proctologiques (PP), pendant la grossesse nous avons objectivé de la survenue de la thrombose hémorroïdaire externe (THE) dans 2 cas soit 1,7%, de la fissure anale (FA) dans 2 cas soit 1,7%. Les patientes concernées ne présentaient aucun antécédent de PP. Les marisques étaient notées à une fréquence de 44,2%, la maladie hémorroïdaire interne à 40,0%. Ces dernières étaient présentes avant la grossesse chez les patientes ayant un antécédent de pathologie hémorroïdaire (Figure 1). Par ailleurs, dans le post-partum pour les 48 patientes revues, il s'agissait de la même pathologie objectivée à l'examen initial: marisques chez 47,9% et maladie hémorroïdaire interne chez 47,9%. Aucune pathologie de novo n'était objectivée.

Analyse multivariée: l'analyse bivariée des facteurs de risque associés aux pathologies proctologiques a montré que la constipation (p = 0,02) et un antécédent personnel de maladie hémorroïdaire (p < 0,01) était liée à la survenue de pathologie hémorroïdaire (Tableau 4). Quant à la fissure anale, le facteur associé identifié était la constipation (p=0,03) (Tableau 5).

Discussion     

L'âge moyen, des gestantes de notre étude était de 29,3 ans avec des extrêmes de 17 à 44 ans. Poskus et al. [10] (Lituanie, 2010) avaient une moyenne d'âge similaire de 28,7 ans et des extrêmes de 18 à 45 ans. Ollende [11] au Maroc avait également une population d'étude qui avoisinait la nôtre, avec une moyenne d'âge de 31 ans. Dans notre série, sur 120 gestantes vues au 3^e trimestre, 29 présentaient des SP soit une prévalence de 24,2%. Dans le post-partum elle était de 14,6%. Nos résultats sont similaires à ceux rapportés par Poskus et al. [10], dans une étude prospective réalisée de janvier 2010 à janvier 2011 en Lituanie. Au 3^e trimestre et dans le post-partum, la prévalence était respectivement de 26,9% (75/280) et 16,4% (46/280). Deux autres auteurs ayant réalisé des études en se basant uniquement sur un questionnaire relevant les symptômes ano-rectaux au cours de la grossesse et dans le post-partum avaient des prévalences supérieures aux nôtres. Il s'agit de Unadkat et al. [12] qui mentionnaient une prévalence de 31% au 3^e trimestre en 2009 aux Royaumes-Unis et Ferdinande et al. (Belgique, 2015) qui rapportaient des prévalences respectives de 65,6% (59/90), 69,7% (62/89), et de 47,0% (39/83) au 3^e trimestre, dans le post-partum immédiat et 3 mois après l'accouchement [13]. La différence observée, avec ces études se justifierait par le fait que certains symptômes ano-rectaux pourraient être banalisés par nos gestantes vu l'influence culturelle de notre population d'étude.

Au cours de la grossesse, il était noté une fréquence 17,5% (21/120) pour la douleur anale, 6,7% (8/120) pour le saignement anal. Nos résultats sont inférieurs à ceux objectivés par Ferdinande et al. [13] qui notaient une fréquence de 27,8% (25/90) pour la douleur anale et 18,9% (17/90) pour le saignement anal. Dans l'étude d'Unadkat et al., 34,7% (25/72) des femmes gestantes au 3^e trimestre se plaignaient de douleurs anales [12]. Celles qui présentaient un saignement anal avaient une fréquence de 30,5% (22/72). Cette différence entre les résultats s'expliquerait probablement par le fait que les patientes de notre étude exprimaient moins leurs symptômes anaux en consultation vu la priorité accordée à la grossesse. Dans le post-partum notre étude objectivait 14,6% (7/48) des patientes qui se plaignaient de douleur anale. Il n'y avait pas de notion de saignement anal. Les résultats de l'étude de Ferdinande et al. montraient que la douleur anale était le symptôme prédominant à 46,1% (41/89); quant au saignement anal sa fréquence était de 19,1% (17/89) [13]. Dans l'étude d'Ollende, il retrouvait une fréquence de 26% (26/100) de rectorragie minime et 28% (28/100) de douleur anale [11]. Il s'agissait d'une étude prospective, sur l'examen proctologique de la parturiente dans les 24h du post-partum. Nos fréquences inférieures à celles de ces 2 études, pourraient s'expliquer par le fait que nos accouchées n'étaient pas toutes vues dans le post-partum immédiat et qu'elles n'avaient pas accouché par voie basse.

Dans notre série, nous avons retrouvé 2 patientes présentant une thrombose hémorroïdaire externe pendant la grossesse (1,7%). Ces résultats sont inférieurs à ceux d'Abramowitz et al. [4] qui avaient examiné 165 femmes, 7,9% étaient porteuses d'une THE durant le troisième trimestre de grossesse en 2003 en France. Notre faible fréquence de THE pendant la grossesse pourrait s'expliquer par le rôle de facteurs externes à la grossesse, notamment des facteurs génétiques propres à la race noire qui pourraient intervenir dans l'apparition de lésions proctologiques. Quant aux fissures anales nous avons trouvé une fréquence de 1,7%. Cette dernière se rapproche de celle obtenue par Abramowitz et al. [4] qui était de 1,2% (2 cas). Cela confirme la faible fréquence de FA pendant la grossesse. Dans le post-partum, aucune pathologie proctologique de novo n'a été objectivée au cours de notre étude. Abramowitz et al. [4] quant à eux retrouvaient une fréquence de 20% de THE de novo. L'absence de THE dans le post-partum observée dans notre étude s'expliquerait par la non réalisation d'un examen proctologique à toute la population d'étude. Quant aux fissures anales (FA), Abramowitz et al. [4] notaient 25 cas (15,2%) dans le post-partum. Les FA du post-partum étaient survenues à distance de l'accouchement, dans un intervalle de deux mois. L'absence de FA dans le post-partum observée dans notre étude serait due à la courte période d'observation qui était d'un mois.

Par rapport aux facteurs associés, on retrouvait la constipation (p=0,02) et un antécédent personnel de maladie hémorroïdaire (p ˂<0,01). Cela est également rapporté par Derbyshire et al. [14] qui objectivaient la dyschésie. De même, Abramowitz et al. [4] retrouvaient la dyschésie comme facteur prépondérant dans la survenue des THE. Mais, certains éléments reflétant la nature traumatique de l'accouchement (une macrosomie fœtale, une déchirure des petites lèvres maternelles) étaient plus souvent associés à la survenue des MH dans le post-partum [4]. Ollende [11] dans son étude, retrouvait de nombreux facteurs associés: les antécédents personnels et familiaux de MH, les accouchements instrumentaux avec forceps, la constipation chronique et le poids du nouveau-né > 3500 g. Par rapport aux facteurs associés de la FA, notre série retrouvait la constipation comme le seul facteur avec un p à 0,03. Ce résultat était également rapporté par Corby et al. [15], mais pour eux aucun facteur obstétrical n'était lié à la survenue de cette pathologie. Abramowitz et al. [4] avaient retrouvé la constipation terminale comme le principal facteur de risque de survenue d'une FA dans le post-partum.

Conclusion     

De cette étude, il ressort qu'un quart des gestantes incluses présentaient au moins un symptôme proctologique pendant la grossesse et 14,6% en présentaient en post-partum. Les symptômes proctologiques rapportés étaient essentiellement la douleur anale non liée à la défécation et la défécation douloureuse. La fréquence élevée des symptômes n'était pas proportionnelle à la faible fréquence des lésions proctologiques survenues lors la grossesse. Il s'agissait de thrombose hémorroïdaire externe et de fissure anale. La constipation était le facteur associé commun de la maladie hémorroïdaire et la fissure anale. Ces troubles devraient donc être recherchés afin que la grossesse et le péripartum soient moins péniblement vécus par les gestantes.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont participé à la rédaction active et à la correction de l'article. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux et figures     

Tableau 1: répartition des gestantes selon l'âge

Tableau 2: fréquence des différents symptômes proctologiques pendant la grossesse

Tableau 3: fréquence des différents symptômes proctologiques dans le post-partum

Tableau 4: facteurs associés à la maladie hémorroïdaire

Tableau 5: facteurs associés à la fissure anale

Figure 1: fréquence des différentes pathologies proctologiques pendant la grossesse

Références