Luxation antéro-inférieure négligée de la hanche: à propos d´un cas

¹Faculté de Médecine, Université Evangélique en Afrique, Hôpital Général de Référence de Panzi, Bukavu, Sud-Kivu, Province de la République Démocratique du Congo, ²Service de Traumatologie et Orthopédie, Département de Chirurgie, Hôpital Général de Référence de Panzi, Bukavu, Sud-Kivu, République Démocratique du Congo, ³Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Göteborg, Suède

^&Auteur correspondant
Amani Tubura Vallery, Service de Traumatologie et Orthopédie, Département de Chirurgie, Hôpital Général de Référence de Panzi, Bukavu, Sud-Kivu, République Démocratique du Congo

Introduction    

La luxation de la hanche est une pathologie peu fréquente en traumatologie pouvant survenir dans différents accidents dont ceux des voies publiques (AVP), accident sportif, chute de sa hauteur etc [1-3]. La variété antéro-inférieure survient souvent lors d'un mouvement de flexion abduction rotation externe forcée de la hanche et négligée. Elle se caractérise par la position de la tête en avant du foramen obturé, d'où la recherche les lésions associées est nécessaire (fracture du col, fracture de la tête fémorale, fracture de l'acétabulum et surtout une nécrose de la tête, etc) [6-8]. La prise en charge des luxations est urgente, le plus souvent par une réduction orthopédique. La réduction sanglante intervient lors d'un échec de celle-ci et dans des cas des luxations négligées, l'arthroplastie est en vigueur [4,5], car le retard de prise en charge aggrave encore le pronostic fonctionnel de la hanche. Etant donné que le traitement par l'arthroplastie n'était pas une option facilement disponible dans notre région et l'évidence de risque nécrotique de la tête fémorale pour notre patient, nous rapportons un cas de luxation antéro-inférieure négligée de la hanche où une réduction ouverte effectuée à l'Hôpital Général de Référence de Panzi (HGRP) dans la ville de Bukavu et qui avait donné des bons résultats et pronostics à moyen terme.

Patient et observation     

Information du paient: monsieur M. JB, âgé 32 ans, motard de profession, sans antécédents morbides, victime d'un accident des voies publiques 3 mois avant la consultation à l'hôpital. Le traumatisme était survenu quand le motard seul sur sa moto a perdu le contrôle du système de freinage, cogné un tronc d'arbre et est tombé avec comme point de réception le membre pelvien gauche et le pied gauche coincé dans un trou. Il s'en est sorti avec une déformation de la hanche, une douleur et impotence fonctionnelle du membre pelvien gauche. Le malade a préféré consulter un tradipraticien et un traitement fait de massage à base des plantes fut instauré et une autre solution buvable ignorée par le patient a été donnée pendant 3 mois sans succès, d'où la consultation à l'HGRP pour une meilleure prise en charge.

Résultats cliniques: l'examen clinique avait révélé un patient alité et conscient avec une attitude vicieuse irréductible de la hanche gauche en abduction, flexion et rotation externe du membre pelvien gauche. Il n'y avait pas de signes neurologiques sous forme de paralysie ni amyotrophie du membre pelvien gauche.

Démarche diagnostique: la radiographie standard de la hanche gauche de face avait montré une luxation antéro-inférieure basse de la hanche (variété obturatrice) (Figure 1), type IIA de la classification d'Epstein. La tomodensitométrie n'a pas été pas effectuée par manque d'accessibilité et de moyens.

Intervention thérapeutique et suivi: une intervention chirurgicale a été effectuée 3 jours après l'arrivée sous rachianesthésie avec le patient en position décubitus latérale. Par une approche chirurgicale latérale, on a réussi à enlever le tissu cicatriciel dans l'acétabulum avant de réduire la tête fémorale (Figure 2, Figure 3). L'aspect de la tête fémorale était normal, sans signes de nécrose ou lésions traumatiques visibles. Les suites post-opératoires étaient sans complications et le patient était resté en décubitus dorsal avec coussin écartant les deux jambes. Un protocole de rééducation activo-passive de la hanche a été démarré 3 semaines après. Avec un recul de 4 mois, le patient a récupéré des amplitudes articulaires normales et la douleur a diminué, coté à 2/10 selon l'échelle numérique de Likert. La marche se faisait normalement, sans aide et sans boiterie. Le score de Merle d'Aubigné-Postel est de 17 et le score de Harris est de 92/100.

Consentement éclairé: le patient a donné son consentement éclairé.

Discussion     

Les luxations antérieures de la hanche, qui représentent environ 11% de toutes les luxations de la hanche, se produisent généralement lorsque la hanche est forcée en abduction et en rotation externe. La luxation obturatrice représente 6 à 10% des luxations rapportées dans la littérature [9,10]. Pour notre patient cette luxation antéro-inférieure était classée type IIA de la classification d'Epstein. Dans ce type cas, des fractures de la tête et de la diaphyse fémorale peuvent alors se produire [9], ce qui n'était pas le cas pour notre patient. L'examen suggère un raccourcissement, une rotation interne et une adduction du membre inférieur qui sont associés à une luxation postérieure de la hanche. En revanche, un membre inférieur fléchi, en abduction et en rotation externe indique une luxation antérieure inférieure [2]. Les luxations de type obturateur aussi se produisent en abduction, rotation externe et flexion forcée et la force appliquée dans cette position semble être le mécanisme le plus probable de cette lésion [8,9]. Ce dernier mécanisme était présent chez notre patient.

Une luxation antérieure basse de la hanche (variété obturatrice) est dite négligée quand elle dépasse 3 mois sans réduction, cela signifie que le grand risque d'ostéonécrose est évident [7,8]. La pauvreté des publications dans la littérature confirme le caractère rarissime de cette entité traumatologique. Ce patient ayant l'âge de 32 ans(jeune), la littérature montre que cette luxation est l'apanage du sujet jeune et actif surtout lors d'un traumatisme violent, où la luxation passe inaperçue dans un contexte de polytraumatisé grave [6]. La méconnaissance de la luxation s'accompagne d'un certain nombre des troubles anatomo-physiologiques, avec une nécrose quasi-constante de la tête fémorale [3,6]. Le scanner de la hanche n'est généralement pas nécessaire avant la réduction, mais quelques coupes peuvent être obtenues chez un patient polytraumatisé qui a d'autres indications pour une tomodensitométrie.

Par contre, les radiographies du bassin doivent être réalisées chez les patients polytraumatisés dans le cadre du protocole Advanced Trauma Life Support (ATLS), ce protocole était appliqué pour notre patient (Figure 1), en particulier lorsque les résultats cliniques suggèrent une luxation de la hanche. Les incidences obliques de Judet sont utiles pour identifier les fractures acétabulaires associées [4,7]. La luxation antérieure survient en flexion abduction rotation externe lors d'un impact sur la face interne du genou, avec effet "came" du grand trochanter sur l'ilion en abduction maximale [3]. Plusieurs études montrent plusieurs classifications des luxations de la hanche (classification de Levin, Dunn, Bigelow, Castaing, Pipkin etc) [6,9]. Pour notre patient la classification d'Epstein intégrant le type obturateur était utilisée.

La réduction orthopédique des luxations de la hanche s'impose en urgence. Par contre, après un délai, le traitement moderne dans les cas négligés est l'arthroplastie, car le risque d'ostéonécrose est très élevé. Cela n'étant pas facilement accessible dans notre contexte, une réduction ouverte était nécessaire pour notre patient. Les manœuvres de réduction diffèrent selon les auteurs. Néanmoins les difficultés réductionnelles liées à la masse musculaire, au risque d'enclavement de la tête fémorale dans le foramen obturé et de fracture iatrogène du col ont été rapportées [10].

Actuellement est recommandé la tomodensitométrie (TDM) post-réductionnelle qui doit systématiquement rechercher une lésion chondrale ou une fracture infraradiologique. La TDM post-réductionnelle étant inaccessible par faute de moyens chez notre patient, la réalisation de la radiographie standard de contrôle au quatrième mois après réduction a permis de mettre en évidence une symétrie de membres (Figure 2), observation trouvée pour la plupart des auteurs dans nos milieux [10]. Vu que les suites opératoires étaient sans complications, la mobilisation par la kinésithérapie était intervenue au 21^e jour post opératoire et au 4^e mois, le patient a repris tous les mouvements possibles au niveau de la hanche (abduction, adduction, flexion extension, rotation interne et externe et …) (Figure 3, Figure 4) la douleur cotée à 2/10.

Conclusion     

La prise en charge des luxations négligées de la hanche pose un réel défit, et le grand risque d'ostéonécrose peut justifier une arthroplastie comme la méthode de traitement de choix. Notre cas avec une luxation antérieure de type obturatrice négligée a été traitée par réduction sanglante 3 mois après le traumatisme avec succès et dans un milieu avec ressources limités. Cette option peut être compatible avec un pronostic favorable.

Conflit d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail et lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: radiographie à l'admission soit 3 mois après le traumatisme et après l'examen clinique, relevant le type IIA d'Epstein

Figure 2: A) incision cutanée d'environ 15 cm centré sur le grand trochanter; B) après excision des tissus cicatriciels dans l'acétabulum

Figure 3: radiographie du bassin: A) réalisée après réduction sanglante; B) réalisée à 4 mois après réduction sanglante et après les séances de la kinésithérapie

Figure 4: A) position debout 4 mois après une réduction sanglante et kinésithérapie; B) position accroupie avec une flexion et extension correctes

References