Carcinome du sein associé à une lymphadénite tuberculeuse axillaire: à propos d´un cas

¹Service de Chirurgie Carcinologique, Centre de Lutte Contre le Cancer du Sétif, Sétif, Algérie, ²Service de Chirurgie, Etablissement Public Hospitalier de Ras El Oued, Bordj Bou Arreridj, Algérie

^&Auteur correspondant
Nadim Abdelhak Soualili, Service de Chirurgie Carcinologique, Centre de Lutte Contre le Cancer du Sétif, Sétif, Algérie

Introduction    

La coexistence de la tuberculose avec des métastases ganglionnaires au cours d'un carcinome mammaire est rare [1]. L'atteinte ganglionnaire au cours des carcinomes mammaires est un facteur important dans la stadification de la maladie [2,3]. L'association d'un carcinome mammaire à la tuberculose peut entraîner des difficultés d'interprétation et une prise en charge inapproprié de la tuberculose ainsi que de la tumeur mammaire. Nous rapportons un cas de carcinome infiltrant de type non spécifique du sein chez une femme âgée de 39 ans où s'est associée une lymphadénite tuberculeuse axillaire aux métastases ganglionnaires du carcinome sans tuberculose mammaire primitive.

Patient et observation     

Informations relatives au patient: B.A, femme de 39 ans, enseignante de profession sans antécédent particulier, s'est présentée à notre consultation suite à la découverte d'une masse du sein droit.

Résultats cliniques: l'examen clinque retrouve une masse de 4 cm au niveau du quadrant supéro-externe du sein droit, de consistance dure et non adhérente aux tissus profonds avec des adénopathies axillaires de un cm mobiles, aucune autre masse n'était palpable.

Chronologie: devant cet examen clinique, un bilan pré-thérapeutique et iconographique ont été demandés.

Démarche diagnostique: une première évaluation par mammographie et échographie complémentaire, a décrit une masse irrégulière dans le quadrant supéro-externe, mesurant 39 x 24 x 15 mm, avec distorsion architecturale et associée à des calcifications pléomorphes régionales de type 5 selon la classification Breast Imaging-Reporting and Data System. Une micro-biopsie a été réalisée revenant en faveur d'un carcinome canalaire infiltrant non spécifique selon le Scarff, Bloom et Richardson II (SBRII), avec un immun phénotype luminal B (RH+, HER2+, Ki67 à 35%). La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne injectée et la scintigraphie osseuse étaient négatives pour la maladie métastatique. Au terme de ses explorations, la malade a été classée initialement selon la classification international TNM, CT2N1M0.

Intervention thérapeutique: après réunion de concertation pluridisciplinaire, une chimiothérapie néoadjuvante a été instaurée et après 8 cures, une réévaluation a été faite, où une réponse partielle a été enregistrée, estimée à une diminution de 40% de la taille initiale avec persistance d'adénopathies infracentimétrique. Après une seconde réunion de concertation, on a décidé d'emmener la malade au bloc et de réaliser une mastectomie totale avec curage axillaire. Les suites opératoires étaient simples et la sortie a été faite au deuxième jour.

Suivi et résultats des interventions thérapeutiques: l'étude de la pièce opératoire qui mesurait 20 x 13 x 3 cm, a retrouvé à la section une masse solide blanche avec des bords infiltrants mesurant 2,0 x 1,0 x 0,7 cm sur la ligne médiane du quadrant supérieur. Le reste du parenchyme était sans particularité. Nombreux ganglions lymphatiques ont été identifiés. Histologiquement, un carcinome canalaire infiltrant non spécifique, a été observé. Sur 21 ganglions lymphatiques analysés, des métastases du carcinome ont été trouvées dans sept d'entre eux. Une lymphadénite granulomateuse avec coloration de Ziehl Neelsen positive a été observée dans cinq ganglions lymphatiques. Le cas a été de nouveau présenté à un comité multidisciplinaire en contact avec un phtisiologue. La conclusion convenue était de débuter un traitement de trois mois d'antituberculeux composé de rifampicine, d'isoniazide et d'éthambutol; suivi d'une phase d'entretien de trois mois après consentement du malade. Le principal risque à évaluer est la toxicité hépatique, ainsi que risque l'aggravation de la tuberculose secondairement à l'immunosuppression induite par la chimiothérapie. La malade a été suivie en consultation chaque 3 mois et aujourd'hui après 2 ans la malade ne présente aucune récidive.

Perspectives du patient: avant son admission au bloc opératoire, la patiente a bénéficié d'une explication sur la procédure afin d'obtenir son avis. Il lui a été signifiée les anomalies objectivées et les risques liés à l'anesthésie et l'intervention chirurgicale.

Consentement éclairé: un consentement éclairé écrit, daté et signé a été obtenu de la patiente ayant permis la réalisation de l'intervention.

Discussion     

La tuberculose est une affection endémique en Algérie, la lymphodénopathie tuberculeuse est la forme la plus fréquente de tuberculose extrapulmonaire mais l'adénite tuberculeuse axillaire primitive est extrêmement rare chez l'adulte. L'apparition synchrone du cancer du sein et de la tuberculose axillaire est un événement important, quoique rare, qui peut semer la confusion et compliquer le diagnostic, la stadification et le traitement de la maladie [4]. L'établissement d'un diagnostic de tuberculose mammaire et/ou axillaire chez les patientes atteintes d'une tumeur du sein pendant la période préopératoire présente certains avantages [5]. 1) Premièrement, éviter certaines complications possibles secondaires à la tuberculose, y compris une fistule sinusale ou des infections chroniques des plaies, peuvent être minimisées grâce à un traitement antituberculeux administré en préopératoire. 2) Deuxièmement, la dissection axillaire peut être réalisée facilement lorsqu'un traitement antituberculeux est administré en préopératoire. 3) Troisièmement, la stadification des ganglions lymphatiques est évitée lors de la stadification de la maladie, étant donné que les ganglions lymphatiques palpables dans l'aisselle sont secondaires à la tuberculose. La coexistence du cancer du sein et de la tuberculose pose une double problématique, diagnostique et thérapeutique et nécessite la coopération totale du patient [6].

Aucun consensus n'est clair ni sur le timing d'administration d'antituberculeux ni sur la durée voire l'association avec la chimiothérapie [7]. Alzaraa et Dalal recommandent la réalisation d'une mastectomie en cas de cancer du sein opérable suivie d'un traitement antituberculeux de 18 mois [8]. Cependant, Broughton et al. recommandent une chimiothérapie après 4 semaines de traitement antituberculeux en raison des effets immunosuppresseurs de la chimiothérapie [9]. Dans notre cas où la tuberculose est diagnostiquée en post-opératoire, le traitement antituberculeux s'impose et le protocole d'antituberculose adopté par notre équipe était basé sur les recommandations du programme de lutte contre la tuberculose établie par le ministère de la santé, où une phase d'attaque de trois mois de rifampicine, d'isoniazide et d'éthambutol est suivie d'une seconde phase d'entretien de trois mois. À noter que certains auteurs recommandent un supplément de chimiothérapie a rajouter au traitement une fois la cicatrisation terminée [9]. Ce qui n'était pas le cas de notre patiente.

Conclusion     

Si le cancer du sein demeure le cancer le plus fréquent, son incidence ne cesse d'augmenter en Algérie et la tuberculose demeure endémique, la survenue possible et simultanée d'un carcinome mammaire et d'une tuberculose est à évoquer voire même à retenir dans certains cas, en vue d'éviter nombreux problèmes d'interprétation lors de prise en charge ces formes, associant une lymphadénite tuberculeuse axillaire à un carcinome mammaire et découvertes en post-opératoire, après chimiothérapie néoadjuvante.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont participé à l'élaboration du présent travail et ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Remerciements     

Aux docteurs Soualili Fayçal et Soualili Zinedine pour leurs aides à la rédaction.

Références