Une luxation trapezoidienne, carpo-métacarpienne divergente des doigts longs: à propos d´un cas

¹Département de Chirurgie Traumatologique et Orthopédique, CHU Hassan II, Fès, Maroc

^&Auteur correspondant
Miloudi Mouad, Département de Chirurgie Traumatologique et Orthopédique, CHU Hassan II, Fès, Maroc

Introduction    

Les luxations carpo-métacarpiennes des doigts longs sont rares et souvent méconnues, leurs fréquences est estimé à moins de 1% de l'ensemble des traumatismes du poignet et du carpe. Les variétés divergentes sont exceptionnelles étant le résultat d'un mécanisme traumatique violent et complexe [1] expliquant la fréquence des fractures du massif carpien et des métacarpiens souvent associées. Nous rapportons le cas d'un patient âgé de 30 ans qui a présenté une luxation trapézoidienne et spatulaire complète divergente suite à un accident de la voie publique et qui a bénéficié d'une prise en charge en urgence.

Patient et observation     

Informations relatives au patient: un homme âgé de 33 ans chauffeur routier de profession, droitier, sans antécédents pathologiques particuliers a été admis aux urgences pour prise en charge d'un traumatisme ouvert de la main droite résultant d'un accident de la circulation, motocycliste renversé par un poids lourd. Il s'en est suivie une douleur avec impotence fonctionnelle totale.

Résultats cliniques: l'examen clinique aux urgences notait une plaie profonde de la 3^e commissure avec exposition des structures tendineuses et osseuses, déformations importantes ventrales du 4-5 rayons et dorsale du 2-3 rayons, sans atteintes vasculo-nerveuses (Figure 1).

Démarche diagnostique: les radiographies standard de face et de profil de la main (Figure 2) montraient une luxation carpo-métacarpienne divergente des quatre doigts longs, ainsi qu'une luxation métacarpo-phalangienne du 4^e doigt et une luxation dorsale du trapézoïde. Les deux derniers métacarpiens avaient un déplacement palmaire alors que le deuxième et troisième métacarpiens étaient luxés en arrière.

Intervention thérapeutique: le patient a été admis immédiatement au bloc opératoire (à h+10 du traumatisme du fait de la distance entre le lieu de survenue de l'accident et l'hôpital). Il a bénéficié après un parage minutieux de la plaie et lavage abondant d'une exploration chirurgicale confirmant les données de la radiographie et retrouvant une luxation trapézoïdale dorsale avec intégrité des structures tendineuses, puis d'une réduction des luxations carpo-métacarpienne et métacarpophalangienne avec embrochage transversal intermétacarpien proximal, distal et de la deuxième rangée du carpe avec embrochage en croix de la base du 4,5 et résection du trapézoïde énuclée, suivie d'une fermeture cutanée (Figure 3).

Suivi et résultats des interventions thérapeutiques: une immobilisation plâtrée complémentaire par attelle intrinsèque a été réalisée pendant six semaines. Des séances de rééducation douces ont été débutées dès la quatrième semaine, avec intensification du programme à l'ablation des broches au 45^e jour. L'évolution a été marquée par l'installation d'une arthrose médio-carpienne (Figure 4) mais avec un résultat fonctionnel à un 1 an de recul satisfaisant et un Dash score à 30.

Consentement éclairé: le patient a donné son consentement éclairé.

Discussion     

L'articulation carpo-métacarpienne est une articulation très stable, nécessitant de ce fait un traumatisme très violent pour la désorganiser. Ceci rend les luxations carpo-métacarpiennes rares, notamment aux quatre derniers doigts [2]. Elles sont souvent l'apanage du sujet jeune et représentent moins de 1% des lésions de la main. Les luxations spatulaires peuvent être dorsales, palmaires ou divergentes. La variété de la luxation est déterminée par la direction de la force, les formes divergentes supposent un mécanisme causal complexe associant une composante de torsion [3]. La luxation complète du trapézoïde est extrêmement rare. Le premier cas a été rapporté par Gay en 1869 [4]. La violence du traumatisme nécessaire pour générer cette luxation explique l'association fréquentes aux dégâts des parties molles pouvant nécessiter le recours à une greffe cutanée voir un lambeau vascularisé de l'avant-bras. Les luxations trapézoidiennes sont souvent associées à d'autres lésions du poignet et de la main, les plus fréquentes sont la luxation du trapèze et les luxations multiples des carpo-métacarpo-phalangiennes comme c'est le cas pour notre patient [5]. Le diagnostic clinique est parfois rendu difficile du fait de l'œdème qui s'installe très rapidement masquant ainsi la déformation, ce qui n'était pas le cas pour notre patient, vu l'association à une ouverture cutanée et l'importance du déplacement. Les radiographies standards de face et de profil permettent de poser le diagnostic et de préciser le sens du déplacement, mais peuvent dans certains cas être d'interprétation difficile, d'où le recours fréquent à la tomodensitométrie (TDM) pour mieux analyser les lésions.

De nombreux auteurs recommandent une réduction à foyer ouvert avec embrochage dans les luxations carpo-métacarpiennes afin de garantir une réduction anatomique [6]. La stabilisation par broches des interlignes carpo-métacarpiens peut être oblique, intramédullaire ou en croix. Quant à la luxation trapézoidienne, plusieurs méthodes ont été décrites: réduction à ciel ouvert avec embrochage ou l'excision du trapézoïde [7]. Nous avons opté dans ce cas pour une excision du trapézoïde vu le déplacement important, l'existence de dégâts cartilagineux important et le risque accrue de nécrose aseptique. Après réduction et stabilisation, la plupart des auteurs recommandent une immobilisation plâtrée en position intrinsèque pendant 5 à 6 semaines [8]. La majorité des auteurs s'accordent sur le fait que l'ablation des broches vers la sixième semaine doit être suivie d'une rééducation fonctionnelle du poignet et des doigts [6]. Douleur résiduelle, diminution de la force de préhension, et de la mobilité des doigts, subluxation et déplacement secondaires sont les complications les plus souvent rapportées dans la littérature.

Conclusion     

Les luxations trapézoidennes et carpo-métacarpiennes sont des lésions graves et rares survenant suite à un traumatisme à haute énergie perturbant la mécanique de la main. Les résultats à long terme sont bons sous réserve d'un diagnostic précoce, d'une réduction et d'une fixation satisfaisantes, et d'une rééducation précoce et adaptée.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à la conduite de cette étude et ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: aspect clinique préopératoire

Figure 2: radiographies préopératoires

Figure 3: radiographies postopératoires

Figure 4: radiographies à 6 mois

Références