Exacerbation sévère d´asthme révélant une granulomatose éosinophilique avec polyangéite: à propos d´un cas

¹Service des Maladies Respiratoires, Hôpital 20 Août 1953, CHU Ibn Rochd, Université Hassan II, Casablanca, Maroc

^&Auteur correspondant
Hamza El Kihal, Service des Maladies Respiratoires, Hôpital 20 Août 1953, CHU Ibn Rochd, Université Hassan II, Casablanca, Maroc

Introduction    

La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) (Churg-Strauss) est une vascularite des petits vaisseaux associée à une éosinophilie sanguine et tissulaire et à une maladie asthmatique [1]. Nous rapportons ce cas vu la rareté de la GEPA, associant une exacerbation sévère d'asthme avec plusieurs atteintes parenchymateuses, ORL et également pleurale.

Patient et observation     

Information sur la patiente: une femme âgée de 52 ans, mariée, mère de 4 enfants, suivie depuis 4 ans pour asthme et rhinite allergiques sous corticothérapie inhalée et nasale. Elle présente depuis un mois une exacerbation sévère de son asthme et de sa rhinite, avec un syndrome bronchique ramenant des expectorations blanchâtres sans hémoptysies, des douleurs basithoraciques gauches en point de côté, une dyspnée d'aggravation progressive devenant au moindre effort, avec une importante obstruction nasale, prurit et écoulements clairs sans épistaxis, sans autres signes extrathoraciques associés, le tout évoluant dans un contexte de sensations fébriles et d'altération de l'état général (Figure 1).

Résultats cliniques: l'examen à l'admission retrouvait une patiente avec des signes de lutte respiratoire de type tirage intercostal et sous sternal. Elle était polypnéique à 24 cycles/min, tachycarde à 110 battements/min et apyrétique à 36,8°C. Elle désaturait à 90% à l'air ambiant, sa tension artérielle était à 11/07 cmHg, sans hippocratisme digital ni œdème des membres inférieurs. L'examen du thorax a retrouvé un syndrome d'épanchement liquidien de 1/3 inférieur de l'hémithorax gauche en postérolatéral. Le reste de l'examen clinique était sensiblement normal. En urgence, la malade a bénéficié d'une oxygénothérapie 4 l/min et des nébulisations au salbutamol. Après réalisation des bilans sanguins, une antibiothérapie probabiliste à base d'amoxicilline acide clavulanique 3 g/j a été démarrée avec renforcement du traitement de fond de son asthme et de sa rhinite, à base de forte dose de corticothérapie inhalée et de bronchodilatateur de longue durée d'action ainsi que de la corticothérapie nasale.

Démarche diagnostique: après stabilisation de la malade, une radiographie du thorax a été réalisée montrant une opacité parahilaire gauche dense inhomogène à limite externe spiculée associé à d'autres opacités peu denses inhomogènes paracardiaque et périphérique gauche avec aspect d'ascension de la coupole diaphragmatique gauche (Figure 2). Le complément échographique a objectivé un épanchement pleural de moyenne abondance légèrement échogène (Figure 3). La ponction pleurale simple a mis en évidence un liquide jaune citron avec à l'étude cytologique un taux de globules blancs à 2000/mm³ à prédominance polynucléaire éosinophiles à 78%. Le bilan biologique a montré une hyperleucocytose à 14300/mm³, à prédominance également de polynucléaires éosinophiles à 5600/mm³ (39,1%). La protéine C réactive (CRP) était à 66 mg/l, le débit de filtration glomérulaire (DFG) était conservé à 149ml/min/m² et la bandelette urinaire ne retrouvait ni traces de sang ni de protéines. Un prélèvement nasopharyngé pour Polymerase Chain Reaction (PCR) COVID-19 a été réalisé vu la situation épidémique, revenu négatif. L'examen cytobactériologique des expectorations à la recherche de germes banals et l'examen direct à la recherche de bacilles de Koch (BK) étaient aussi négatifs. On a également complété par trois examens parasitologiques des selles, une recherche des anticorps anticytoplasmes des polynucléaires neutrophiles (C et P-ANCA) et des sérologies HIV, HVB et HVC revenues négatives. La protéinurie de 24h était normale à 0,06 g/24h. La sérologie aspergillaire était négative. La tomodensitométrie (TDM) thoracique a objectivé des foyers de condensation et de verre dépoli en périphérie avec des épaississements septaux et des micronodules, des adénopathies médiastinales surtout en hilaire gauche ainsi qu'un épanchement pleural gauche et péricardique de faible abondance (Figure 4). La TDM des sinus de la face a retrouvé un épaississement polyploïde avec comblement par du matériel dense (Figure 5).

La bronchoscopie souple a objectivé une inflammation importante des bronches gauches avec présence de formations blanchâtres arrondies au dépend de la trachée et des bronches prédominant à gauche (Figure 6). Le lavage bronchoalvéolaire a permis de trouver un liquide alvéolaire éosinophilique à 50%. Les biopsies bronchiques et des granulations ont montré des remaniements inflammatoires riches en polynucléaires éosinophiles. La rhinocavoscopie a montré la présence de plusieurs polypes translucide et charnu avec à la biopsie, des remaniements inflammatoires riche en lymphocytes et en polynucléaires éosinophiles. L'électrocardiogramme (ECG) était normal et l'échographie cardiaque a retrouvé un épanchement péricardique minime sans retentissement sur la fonction cardiaque. Devant l'asthme d'apparition tardif, l'hyperéosinophilie sanguine, l'infiltration tissulaire par les polynucléaires éosinophiles (PNE) aux niveaux des biopsies bronchiques et nasales, ainsi que la polypose naso-sinusienne, le diagnostic de granulomatose éosinophilique avec polyangéite, anciennement appelé syndrome de Churg et Strauss, a été retenu.

Prise en charge thérapeutique: devant un score pronostic five-factor score (FFS) nul, une corticothérapie orale de longue durée à base de prednisone a été démarrée à dose d'1 mg/kg/j avec régression progressive et adjonction de traitement adjuvant à base de vitamine D, calcium et potassium. Une amélioration clinique et biologique a été observée dès le troisième jour avec régression de la symptomatologie respiratoire et normalisation du taux des PNE passant de 5600/mm³ à 160/mm³. La radiographie thoracique à J 12 du traitement a objectivé un nettoyage radiologique (Figure 7).

Suivi et issu des soins: la patiente est actuellement à deux mois du traitement immunosuppresseur à base de corticothérapie seule. Son asthme et sa rhinite sont totalement contrôlés et ne présentent aucune symptomatologie extrathoracique notamment pas de bouffissures du visage ni de prise de poids, ni d'hypertension artérielle (HTA) et sa glycémie à jeun est normale. Une surveillance clinique, biologique et radiologique de longue durée est prévue pour notre patiente afin de rechercher les rechutes et les effets secondaires de la corticothérapie au long cours.

Consentement éclairé: le patient a donné son consentement éclairé.

Discussion     

La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA), connue sous le nom du syndrome de Churg et Strauss est une vascularite nécrosante systémique rare, qui touche les vaisseaux de petits et de moyens calibres. Elle fait partie de la famille des vascularites à anticorps anticytoplasme des neutrophiles (ANCA) dont la granulomatose avec polyangéite (GPA) et la polyangéite microscopique (PAM). Sa prévalence en France était estimée à 11 cas par million d'adultes en 2000. L'âge moyen de son diagnostic est de 50 ans avec des extrémités allant de 4 à 78 ans. Elle toucherait autant les hommes que les femmes [1]. D'étiologie inconnue, sa physiopathologie dépendrait de plusieurs éléments: une prédisposition génétique en association avec les gènes du système Human Leukocyte Antigen (HLA). Un rôle de l'environnement car les patients atteints de GEPA ont souvent des antécédents d'allergie, mais la GEPA n'a pas toutes les caractéristiques des maladies allergiques: la prévalence de l'atopie n'est pas plus élevée chez des patients atteints de GEPA que chez des patients témoins, il n'y a pas d'évolution ni de début saisonnier, la maladie ne suit pas un processus d'exposition-réexposition et enfin, le ou les agents étiologiques spécifiques de la maladie restent inconnus [2]. Un dysfonctionnement des éosinophiles qui se résume à une prolifération massive, une protection de l'apoptose et une toxicité tissulaire. Les neutrophiles sont aussi des cellules-clés dans la physiopathologie de la GEPA. La liaison des anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) antimyéloperoxydase (anti-MPO) aux neutrophiles complète leur activation et mène à la production locale de dérivés réactifs de l'oxygène et à la libération du contenu de leurs granules qui endommagent l'endothélium vasculaire et conduisent ainsi à la vascularite. Dans la GEPA, 31 à 38% des patients ont des ANCA anti-MPO [3]. Pour l'implication des lymphocytes T dans la physiopathologie de la GEPA, elle comprend une activation majeure des lymphocytes Th2, Th1 et Th17 en phase aiguë, et une inhibition des cellules Treg [2].

Les critères diagnostiques de la GEPA selon l'American College of Rheumatology (ACR) 1990 inclut 6 critères qui sont: l'asthme, l'hyperéosinophilie sanguine supérieure à 10%, les infiltrats pulmonaires migratoires, une atteinte naso-sinusienne, une infiltration tissulaire par les éosinophiles sur une biopsie et une mono ou polyneuropathie [4]. Notre patiente avait 5/6 des critères. Cette vascularite systémique a plusieurs manifestations avec des signes généraux incluant fatigue, perte de poids, sensations fébriles. L'asthme d'apparition tardif, difficile à traiter et corticodépendant, précède l'apparition de la vascularite. Une rhinite allergique, une sinusite ou une polypose nasosinusienne ont également été rapportées mais sont plus fréquents dans la GPA. La symptomatologie respiratoire se manifeste par une toux chronique, parfois associées à des expectorations hémoptoiques [5]. Le tableau typique des neuropathies observées au cours des vascularites nécrosantes est celui d'une multinévrite aiguë ou subaiguë sensitivomotrice, habituellement très douloureuse à l'installation. Cependant, une atteinte distale grossièrement symétrique à prédominance sensitive se rencontre dans de nombreux cas d'évolution chronique [6]. D'autres manifestations articulaires (arthralgie), digestives (douleurs abdominales, diarrhée, rectorragie), cutanées (purpura, livedo), cardiaque (myocardite, péricardite, infarctus du myocarde (IDM)), rénales (hématurie, insuffisance rénale) et autres (ophtalmologique) ont été décrits [7]. L'aspect à la radiographie du thorax comprend des opacités bilatérales périphériques labiles, parfois des nodules pulmonaires rarement excavés, associant parfois une opacité de type pleurale dont la ponction rapporte un liquide pleural éosinophilique comme dans notre cas. La TDM thoracique retrouve des foyers de condensations périphériques avec du verre dépoli ressemblant à celui observé dans la pneumopathie chronique éosinophilique. Des nodules pulmonaires et des dilatations de bronches peuvent aussi être présents [6]. La recherche d'anticorps antimyéloperoxydase des neutrophiles (P-ANCA) est positive dans environ 40% des cas [8].

La corticothérapie reste la pierre angulaire dans le traitement de la GEPA. L'adjonction d'un autre immunosuppresseur dépend du score pronostic Five Factor Score (FFS) dont les items ayant un impact négatif sur la survie sont: une protéinurie >1g/24h, une créatininémie >140 μmol/L, une cardiomyopathie spécifique, l'atteinte digestive grave, et l'atteinte du système nerveux central. Quand le FFS est nul comme dans notre cas, une corticothérapie dosée à 1 mg/kg/j est démarrée sans dépasser 60 mg/j d'équivalent de prednisone avec dégression progressive allant de 12 à 18 mois selon le protocole adopté en France. Des bolus de methylprednisolone à la dose de 15 mg/kg/j peuvent être démarrés pendant 3 jours pour l'obtention d'une réponse thérapeutique rapide. L'adjonction d'un traitement adjuvant à la corticothérapie de long cours est à prescrire également, à base de vitamine D, de calcium, une supplémentation potassique et des règles hygiéno-diététiques. Quand le score pronostique FFS est supérieur ou égal à 1, un traitement immunosuppresseur, préférentiellement le cyclophosphamide, est justifié en première intention, en combinaison à la corticothérapie. Si la rémission complète est obtenue, un traitement immunosuppresseur dit d'entretien est entrepris, préférentiellement à base d'azathioprine par voie orale ou de méthotrexate sera prescrit en relai. Le traitement de l'asthme résiduel repose sur une prise en charge pneumologique, la vérification de la bonne prise des médicaments anti-asthmatiques inhalés (Beta2-agonistes de longue durée d'action et des corticoïdes inhalés, éventuellement adjonction d'anticholinergiques) et la prise en charge des comorbidités (reflux gastro-œsophagien avec les inhibiteurs de la pompe à protons, rhinosinusite chronique avec des lavages des fosses nasales et des corticoïdes par voie nasale) [9]. En cas d'utilisation du cyclophosphamide, il est souhaitable de réaliser une cryopreservation de sperme chez l'homme. Chez la femme, il est souhaitable de prendre contact avec un centre de préservation de la fertilité́ pour envisager l'attitude la plus efficace selon le temps disponible: cryoconservation d'ovaire/ovocytes ou d'embryons. Le suivi de la GEPA nécessite une surveillance clinique et biologique, préconisée tous les 3 à 6 mois, pendant un minimum de 2 ans, puis tous les ans, pendant un minimum de 5 à 10 ans, car la survenue de rechutes tardives invite à la prudence, en particulier en cas d'atteinte rénale ou cardiaque initiale [10].

Conclusion     

La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) est une vascularite systémique rare associant un asthme à début tardif ainsi qu'à d'autres manifestations ORL, neurologiques, cardiaques ou rénales mettant en jeu le pronostic vital et nécessitant une prise en charge thérapeutique rapide dont la corticothérapie reste la pierre angulaire.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Hamza El Kihal et Hasna Jabri ont rédigé le manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé la correction finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: chronologie de ce cas clinique

Figure 2: radiographie du thorax objectivant des opacités parahilaires et périphériques gauches avec aspect d'ascension de la coupole diaphragmatique gauche

Figure 3: échographie thoracique objectivant l'épanchement pleural sous pulmonaire gauche de moyenne abondance échogène

Figure 4: TDM thoracique montrant des foyers de condensation et de verre dépoli périphériques avec des épaississements septaux et des micronodules, des adénopathies médiastinales surtout en hilaire gauche ainsi qu'un épanchement pleural gauche

Figure 5: TDM des sinus de la face montrant un épaississement polyploïde des sinus avec comblement par du matériel dense

Figure 6: bronchoscopie souple montrant des granulations blanchâtres arrondies au niveau de la trachée et des bronches souches sur une muqueuse inflammée

Figure 7: radiographie thoracique de contrôle après 12 jours de traitement montrant un important nettoyage radiologique

Références