L´hystéroscopie opératoire dans le traitement des myomes utérins: étude de cohorte rétrospective, à Tunis, Tunisie

¹Faculté de Médecine de Tunis, Tunis, Tunisie

^&Auteur correspondant
Haithem Aloui, Faculté de Médecine de Tunis, Tunis, Tunisie

Introduction    

Les fibromes utérins sont des tumeurs bégnines présentes chez vingt pour cent des femmes en âge de procréer [1]. Ces fibromes sont souvent asymptomatiques mais peuvent se manifester par des troubles du cycle menstruel, des douleurs pelviennes et peuvent être découverts à l'occasion d'un bilan d'infertilité. C'est une maladie socialement invalidante, responsable d'une précarité menstruelle. L'incidence cumulée par âge est nettement augmentée chez les femmes d'origine afro-antillaise: la moitié des femmes d'origine caucasienne contre 80% des femmes afro-antillaises sont porteuses de fibromes utérins [2]. La fédération internationale de gynécologie et obstétrique (FIGO) a standardisé la définition des fibromes utérins selon leur localisation en 2011. Seuls les fibromes symptomatiques relèvent d'une prise en charge thérapeutique [3]. On dispose d'un arsenal thérapeutique, un traitement médical, un traitement chirurgical classique par laparotomie, par cœlioscopie et enfin ce qui nous intéresse par hystéroscopie qui concerne les fibromes classés FIGO 0-1 et quelques fibromes de la classe FIGO 2 [4]. Les complications de l'hystéroscopie opératoire sont: la surcharge en liquide, l'embolie gazeuse, les complications hémorragiques et la perforation utérine [4]. Dans la littérature, la myomectomie hystéroscopique est efficace dans 68,4%, avec un recul de 6 ans [5]. Le but de notre étude a été de dégager les caractéristiques épidémiologiques des patientes porteuses de myome sous muqueux, l'apport de l'hystéroscopie diagnostique et opératoire dans la prise en charge de ces myomes, les avantages et les inconvénients de la myomectomie hystéroscopique, les incidences de la technique sur les résultats anatomiques et fonctionnels de la myomectomie, les taux d'échec et les facteurs prédictifs de succès.

Méthodes     

Conception et cadre de l'étude

C'est une étude de cohorte rétrospective descriptive, réalisée au Service « C » du Centre de Maternité et Néonatologie de Tunis, durant une période de 4 ans (1^er janvier 2019 au 31 décembre 2022).

Population étudiée

Nous avons colligé 90 cas de patientes présentant un fibrome de type 0, 1, 2 de FIGO à l'échographie. Les critères d'inclusion sont toutes les femmes présentant un fibrome symptomatique de troubles du cycle, douleurs pelviennes ou infertilité de type 0 FIGO, 1 et 2. Les critères d'exclusion sont toutes les patientes perdues de vue, chez qui l'hystéroscopie opératoire est impossible pour contre-indication anesthésique ou opératoire; notamment les patientes souffrant de troubles cardiaques ou pulmonaires pouvant développer un œdème pulmonaire aiguë en raison d'un excès de liquide. En fonction de l'âge, de la taille et d'autres conditions médicales du patient, la limite du déficit hydrique change.

Collecte des données

Les données ont été recueillies en consultant les dossiers des patientes après les avoir récupérés de l'archive central du Centre de Maternité et Néonatologie de Tunis et des fiches préétablies ont été remplies.

Matériels utilisés

Le matériel utilisé est un résectoscope de 9 mm. L'électrode de résection est une anse semi-circulaire, l'optique est du type microhystéroscope n°2 du Dr Jacques Hamou avec un diamètre de 4 mm et une forte obliquité de 30°. L'éclairage consiste en une source de Xénon de 300 Watts. Le courant électrique utilisé est du type bipolaire et le liquide de distension utilisé est le sérum physiologique. Le contrôle de débit a été assuré par le séroconditionneur de Manhes. La résection est toujours précédée d'un premier temps diagnostique.

Protocole du service

Nous avons toujours pratiqué une hystéroscopie ambulatoire à l'hystéroscope rigide de 4 mm, sans dilatation cervicale préalable. Une dilatation cervicale a été pratiquée dans tous les cas aux bougies de Hégar jusqu'à la bougie n°9. Nous procédons toujours sous anesthésie générale. La résection hystéroscopique à l'anse a été pratiquée dans tous les cas. Aucune résection n'a été faite sous contrôle échographique. Toutes nos patientes ont bénéficié d'une hystéroscopie de contrôle à 4-6 semaines. Les actes sont faits en ambulatoire.

Critère de jugement

Le résultat fonctionnel a été jugé sur la disparition des troubles du cycle, évalué à 4-6 semaines. En effet, les patientes qui ont eu une résection hystéroscopique de myomes utérins hémorragiques ont été convoquées à la consultation à 4-6 semaines, afin d'évaluer le résultat fonctionnel, de vérifier l'examen histologique et de programmer une hystéroscopie de contrôle pour évaluer le résultat anatomique.

Analyse statistique

Les données relevées des dossiers ont été saisies sur le programme SPSS 20. Les tests statistiques utilisés sont le test de chi 2 et le test exact de Fisher. Le seuil de signification retenu (p) a été de 0,05.

Considérations éthiques

Nous déclarons sur l'honneur avoir respecté l'éthique et l'anonymat des femmes dans l'utilisation des données. Le comité d'éthique du Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis nous a accordé l'approbation sous le numéro: 2019/23.

Résultats     

L'âge moyen de nos patientes était de 36+/-7 ans, (minimum 24 ans, maximum 49 ans). Les plaintes les plus fréquentes étaient des douleurs pelviennes et hypofertilité dans respectivement 52,2% (n=47) et 57,8% (n=52) (Tableau 1). Toutes nos patientes ont eu une échographie endovaginale. Nous avons trouvé un utérus poly-myomateux (> 2 myomes) chez 8 patientes (8,9%) (Tableau 2). La taille moyenne des myomes était de 24,31 mm. La majorité des patientes 40% (n=36) avait une taille de fibrome entre 20-29 mm (Tableau 3). Nous avons trouvé un myome type 2 selon classification FIGO dans 65,7% (n=51) (Tableau 4). Le degré de concordance découverte échographique-découverte hystéroscopique concernant l'existence, le nombre et le type de myome a été de 87,77%. Pour 3 fibromes type 0, on a trouvé 3 polypes. Pour 6 fibromes type 2, nous avons trouvé 6 fibromes type 3 (pas d'empreinte, injection de 10 UI d'ocytocine a permis de les mettre en évidence dans la cavité), et pour 2 fibromes type 1, nous avons trouvé 2 fibromes type 2.

Nous avons trouvé d'autres lésions à l'hystéroscopie chez 18 patientes: une hypertrophie de l'endomètre dans 6 cas, un polype intracavitaire dans 12 cas (3 polypes à la place de 3 fibromes type 0, 9 polypes associé à un fibrome). Une anomalie du défilé cervico-isthmique a été notée dans 6 cas (4 cas d'incompétence cervico-isthmique et 2 cas de polype cervical). La cavité utérine était augmentée de taille dans 14 cas (20%). La durée opératoire moyenne était de 28 mn (min: 22mn, max: 34mn). La résection a été totale dans 74 cas 82,2%. Nous n'avons rapporté aucune complication ni mécanique ni hémorragique. L'étude histologique a conclu à des léiomyomes dans 97,77 % (n=88) des cas. Lors de l'hystéroscopie de contrôle faite à 4-6 semaines en post-opératoire, nous avons trouvé dans 82,2% (n=74) une cavité sans anomalies (Tableau 5). Le taux de succès pour les patientes se plaignant de problème de fertilité, défini par l'obtention d'une grossesse, était de 34,44% (n=31). Le délai moyen pour obtenir une grossesse était de 9,7 mois.

Analyse statistique

Nous avons trouvé une concordance entre FIGO échographique et FIGO hystéroscopique: pas de différence significative (p=0,59). Nous avons trouvé une corrélation significative entre taille des fibromes et durée opératoire: p< 0,001 (Figure 1). Nous avons trouvé une corrélation significative entre la taille des fibromes et la résection complète hystéroscopique: p<0,001, significative.

Discussion     

Le but de notre étude a été de dégager les caractéristiques épidémiologiques des patientes porteuses de myome sous muqueux, l'apport de l'hystéroscopie diagnostique et opératoire dans la prise en charge de ces myomes, les avantages et les inconvénients de la myomectomie hystéroscopique, les incidences de la technique sur les résultats anatomiques et fonctionnels de la myomectomie, les taux d'échec et les facteurs prédictifs succès. L'âge moyen de nos patientes était de 36+/-7 ans. Les plaintes les plus fréquentes étaient des douleurs pelviennes et hypofertilité dans respectivement 52,2% (n=47) et 57,8% (n=52). La taille moyenne des myomes était de 24,31 mm. Nous avons trouvé un myome type 2 selon la classification FIGO dans 65,7% (n=51). Le degré de concordance découverte échographique-découverte hystéroscopique concernant l'existence, le nombre et le type de myome a été de 87,77%. La durée opératoire moyenne était de 28 mn. La résection a été totale dans 74 cas 82,2%. Nous n'avons rapporté aucune complication ni mécanique ni hémorragique. L'étude histologique a conclu à des léiomyomes dans 97,77 % (n=88) des cas. Lors de l'hystéroscopie de contrôle faite à 4-6 semaines en post-opératoire, nous avons trouvé dans 82,2% (n=74) une cavité sans anomalies. Le taux de succès pour les patientes se plaignant de problème de fertilité, défini par l'obtention d'une grossesse, était de 34,44% (n=31). Le délai moyen pour obtenir une grossesse était de 9,7 mois.

Nous avons colligé 90 cas, Hallez a trouvé 284 patientes, montrant un taux de succès de 73% à 6 ans et 67% à 8 ans [6]. L'étude d'Emanuel et al., a trouvé 285 patientes, conclue à un taux de succès de 94,3% à 2 ans et de 90,3% à 5 ans [7]. L'étude de Cravello et al. a trouvé 196 patientes, montrant un taux de succès de 64% [8]. L'étude de Polena et al. a trouvé 235 patientes, rapportant un taux de succès de 94,4% avec un recul moyen de 40 mois [9]. L'incidence des fibromes augmente avec l'âge chez la femme en période d'activité génitale. Bien que quelques cas aient été décrits à l'adolescence, c'est en général vers 30-40 ans que la plupart des fibromes deviennent symptomatiques. La symptomatologie disparaît en général à la ménopause, non traitée [1,9]. Dans notre étude la moyenne d'âge est de 36+/-7 ans. Pace et al. trouvent dans une série de 70 résections hystéroscopiques de myome utérin une notion de trouble du cycle menstruel dans 82% des cas [10]. Fernandez et al. estiment que 79,5% des indications thérapeutiques d'une série de 200 résections hystéroscopique, étaient des troubles hémorragiques [1]. Dans notre étude, nous avons trouvé des troubles du cycle chez 78,9% des patientes et le degré de concordance découverte échographique-découverte hystéroscopique concernant l'existence, le nombre et le type de myome a été de 87,77%. Trigui trouve une concordance de 68,4% des cas [11]. L'hystéroscopie diagnostique est un examen qui peut être pratiqué en ambulatoire [11]. L'hystéroscopie est réalisée sans dilatation cervicale, à l'aide d'un hystéroscope souple ou rigide, avec une distension au CO2 ou au sérum physiologique [11]. C'est un examen bien toléré par les patientes, pratiqué dans 95% des cas sans anesthésie générale à vif ou sous anesthésie locorégionale [12]. Les complications sont exceptionnelles [11]. Toutes nos patientes ont bénéficié d'une hystéroscopie diagnostique ambulatoire, avec dilatation cervicale et sous anesthésie générale.

Certains opérateurs proposent de réaliser les résections ou toute autre chirurgie endoscopique sous contrôle cœlioscopique [13] ou en s'aidant d'une simple échographie sus pubienne ou endovaginale [14]. Fernandez et al. ont rapporté que sur une série de 200 myomectomies hystéroscopiques, tous les actes ont été réalisés sous contrôle visuel permanent [1]. Dans notre série, nous n'avons pas eu recours à un contrôle peropératoire par échographie ou cœlioscopie. Certains auteurs estiment que le contrôle hystéroscopique doit être systématique, d'autres le réservent aux patientes consultant dans un contexte d'infertilité et ceci pour s'assurer de l'intégrité de la cavité [15]. Dans notre service, l'attitude adoptée est celle de contrôler toutes les résections de myomes utérins par une hystéroscopie diagnostique à 4-6 semaines de l'acte.

La fréquence des complications liées à l'absorption des fluides de distension s'est située entre 0,06 et 6% selon les différentes séries [15]. Concernant les troubles hémorragiques, Cravello et al. rapportent sur une série de 196 résections hystéroscopiques de myomes avec un recul de 6 ans, 68,4% de bons résultats, 17,8% d'échec et 13,8% de perdue de vue [16]. Le taux de succès dans notre étude est alors de 82,2%. Le taux de grossesse après résection hystéroscopique de myome sous-muqueux en procréation naturelle sont variables d'une série à une autre. Ainsi, Poncelet et al. a procédé à une revue de la littérature à propos de l'effet de la myomectomie hystéroscopique sur le taux de grossesse chez les patientes infertiles, 12 publications ont été retenues montrant des taux de grossesse après résection hystéroscopique, de 25 à 76,9% [17]. Dans notre étude, le taux de succès pour les patientes se plaignant de problème de fertilité, défini par l'obtention d'une grossesse, était de 34,44%.

Conclusion     

Le fibrome utérin est la tumeur la plus fréquente chez la femme en âge de procréer. Le fibrome intracavitaire est presque toujours symptomatique de ménométrorragies. L'hystéroscopie opératoire permet à la fois le diagnostic positif et le traitement des fibromes intracavitaires et sous muqueux. Il s'agit d'une technique rentable et efficace dans la prise en charge de ces myomes (n=63, 90% des cas). Cependant, elle demeure limitée par la taille qui conditionne la durée opératoire.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Conception et plan d'étude: Haithem Aloui et Hatem Frikha. Collecte de données: Hadhami Jaouad et Rami Hammami. Analyse et interprétation des données: Mehdi Binous. Rédaction du manuscrit: Hassine Saber Abouda. Révision du manuscrit: Haithem Aloui. Tous les auteurs ont approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux et figures     

Tableau 1: plaintes des patientes

Tableau 2: nombre de fibromes à l'échographie

Tableau 3: taille des fibromes à l'échographie

Tableau 4: découvertes échographiques et hystéroscopiques

Tableau 5: résultats de l'hystéroscopie de contrôle

Figure 1: corrélation entre la taille des fibromes et durée opératoire

Références