Simulation médicale et examen clinique oto-rhino-laryngologique en formation médicale initiale à Casablanca: étude observationnelle

¹International Medical Simulation Center, Mohammed VI University of Health Sciences (UM6SS), Casablanca, Morocco, ²Mohammed VI University of Health Sciences (UM6SS), Casablanca, Morocco

^&Auteur correspondant
Loubna Taali, International Medical Simulation Center, Mohammed VI University of Health Sciences (UM6SS), Casablanca, Morocco

Introduction    

Les pathologies oto-rhino-laryngologiques (ORL) constituent un motif fréquent de consultation médicale [1]. Néanmoins, au niveau de la formation médicale initiale, la part de l´enseignement de la spécialité ORL est très réduite en comparaison avec les autres disciplines [2,3]. Au Canada [4,5] et au Royaume-Uni [6], plusieurs études relèvent des insuffisances au niveau de l´enseignement pratique, avec une formation clinique hétérogène à l´issu des stages hospitaliers au cours de l´externat. Il est donc nécessaire de normaliser et d´améliorer la formation médicale ORL au niveau du premier cycle des études médicales [4] .

La simulation est un outil puissant, et de plus en plus populaire pour l´éducation et la formation des étudiants en médecine. Elle est largement utilisée en oto-rhino-laryngologie [7,8]. Elle est principalement privilégiée pour l´enseignement des techniques chirurgicales, ainsi que pour enseignement de l´otoscopie [9]. Il est démontré récemment que l´association de cet outil à d´autres dispositifs pédagogiques aboutit à une meilleure acquisition des compétences visées [9,10]. En Afrique, l´intégration ainsi que l´évaluation de la simulation dans l´enseignement médical reste limitées [11].

Notre établissement a élaboré un programme de simulation de l´examen ORL, destiné aux étudiants en premier cycle des études médicales, afin de d´accroître leur confort et leurs compétences en sémiologie oto-rhino-laryngologique. A notre connaissance, il n´existe aucune étude marocaine qui évalue l´impact de la simulation basse fidélité dans ce domaine. L´objectif principal de la présente étude était d´évaluer l´impact de la simulation de l´examen clinique ORL comme outil pédagogique pour améliorer les connaissances en sémiologie ORL chez les étudiants en médecine du 1er cycle (3eme année). L´objectif secondaire était d´obtenir un retour d´information via un questionnaire de satisfaction à la fin de la formation.

Méthodes     

Conception de l´étude: dans le cadre de la formation médicale initiale, notre institution organisait un atelier de simulation procédurale basse-fidélité, pour enseigner les principes de base nécessaires pour la réalisation d´un examen clinique systématisé en ORL. Nous menions une étude observationnelle transversale, suivant la ligne directrice STROBE [12], chez des apprenants au centre de simulation de l´université Mohammed 6 des sciences de la santé à Casablanca (UM6SS). La première partie de l´étude analysait « l´apprentissage » des participants en termes de connaissances acquises lors de la formation, grâce au même questionnaire, qui était délivré aux apprenants, avant et immédiatement après l´atelier. Le questionnaire était validé par des enseignants ORL du corps professoral l´UM6SS, il comportait 15 questions fermées évaluant les différents aspects de l´examen clinique ORL: l´otoscopie, la rhinoscopie, l´examen de la cavité buccale, l´examen cervical et l´examen du pharyngo-larynx (Annex 1).

Le choix de questions respectait les principaux objectifs de la formation initiale du futur médecin généraliste au Maroc, figurant sur les carnets de stages ORL des principaux centres hospitaliers universitaires au Maroc ; l´étudiant doit acquérir des connaissances théoriques et pratiques de base dans l'anamnèse, la sémiologie et la prise en charge des pathologies ORL et maxillo-cervico-faciales courantes; avec une réalisation correcte de l´examen clinique ORL et maxillo-cervico-facial [13]. La deuxième partie de l´étude analysait la « réaction » des étudiants, à travers un questionnaire de satisfaction, qui contenait 7 questions fermées d´évaluation de la qualité de l´enseignement par échelle de Likert, et une question ouverte qui permettait aux apprenants de partager leur retour d´expérience de façon libre (Annex 2).

Cadre de l´étude et population: les étudiants suivaient 16 heures d'enseignement structuré sous forme de 8 ateliers, sur 4 jours consécutifs entre 04 et 8 octobre 2021. La formation était organisée au niveau du centre de simulation à la Faculté de Médecine UM6SS (Casablanca, Maroc), qui est classé parmi les premiers centres de ce type au Maroc. Chaque séance durait 2 heures, avec un seul enseignant pour 20 étudiants, et elle comportait trois phases: d´abord la présentation des différents instruments nécessaires pour l´examen clinique, ensuite l´apprentissage des gestes et à la fin l´entraînement des étudiants sur le simulateur ORL. Chaque groupe était réparti en 4 sous-groupes de 5, qui s´entrainaient à tour de rôles sur les deux dispositifs. Le mannequin standard permettait de simuler l´examen cervical, oropharyngé et rhinoscopique. Les étudiants réalisaient l´otoscopie sur un simulateur basse-fidélité (Ear Examination Simulator de chez Life/form) qui est spécifiquement conçu pour modéliser précisément l´aspect esthétique et les dimensions de l´oreille externe, du tympan et de l´oreille moyenne (Figure 1). Tous les étudiants exprimaient leur accord pour participer à l´étude.

La collecte des données était réalisée en 2 temps. D´abord un questionnaire anonyme, évaluant les connaissances en sémiologie ORL (pré-test avant le démarrage de la séance et puis un post-test, immédiatement après la fin de l´atelier), ensuite un questionnaire de satisfaction était remis à la fin de l´atelier. L´étude incluait les étudiants en troisième année de médecine, leur participation était volontaire, et ils participaient pour la première fois. L´étude excluait les personnes absentées, ceux n´ayant pas complété le questionnaire et ceux ayant déjà bénéficié d´un enseignement sur simulateur au cours de leur cursus.

Variables: le critère de jugement principal était la différence entre les scores obtenus en pré-test et en post-test, sur l´ensemble des questions d´évaluation des connaissances. Autres points particuliers étaient étudiés dans l´analyse secondaire: l´évolution en post test des réponses, par la mesure des effectifs de toutes les réponses fausses, incertaines, et justes avec comparaison aux données du pré- test; la mesure du taux de progression, régression et de stagnation des connaissances des étudiants à la fin de la formation; la satisfaction des étudiants selon l´échelle de Likert, avec des commentaires libres.

Sources de données/mesure: chaque réponse donnée sur le questionnaire d´évaluation des connaissances (en pré et en post test) était traitée en fonction deux paramètres: sa validité et son degré de certitude. Pour chaque question, le participant devait répondre par « vrai » ou « faux », en indiquant le degré de certitude de sa réponse en pourcentage. Quatre degrés étaient proposés : 100%, 80%, 60% et 50% [14]. L´attribution des scores en pré et en post-test avait eu lieu selon le barème représenté sur la Figure 2.

Biais: le pré-test et le post-test étaient anonymes, pour minimiser le stress des étudiants et obtenir un meilleur taux de participation. L´évaluation des connaissances était surveillée, pour minimiser le biais de la fuite des réponses. Les questions relatives à l'atelier étaient posées immédiatement avant et après chaque atelier, et aucun document ou correction n´était fourni entre les séances, afin de réduire le biais de préparation dû à la communication du contenu des cours.

Analyse des données: les analyses statistiques des données collectées, utilisaient le logiciel statistique JAMOVI. La description des variables quantitatives (scores obtenus pour chaque question) était exprimée en médiane et quartile, et celle des variables qualitatives (réponses justes, incertaines, et fausses) en effectif et pourcentage. La comparaison entre les variables quantitatives obtenues en pré-test et en post-test, utilisait le test non paramétrique de Wilcoxon. Le seuil de signification a été fixé à 0,005 conformément à des études récentes [15,16]. Ensuite, l´analyse des variables qualitatives calculait les effectifs de toutes les réponses fausses, incertaines et justes obtenues en pré-test, en en post-test. L´évolution des étudiants au terme de la formation déterminait pour chaque question, trois situations possibles : la progression (augmentation du score en post-test), la stagnation (score qui ne s´améliore pas en post-test) et la régression (diminution du score en post -test). Une analyse qualitative des commentaires isolait les thèmes clefs de l´enquête de satisfaction.

Résultats     

Population: sur un total de 239, notre étude incluait 160 étudiants, soit 67,4% de l´effectif initial de la promotion d´étudiants en troisième année de médecine. L´étude excluait 20 étudiants qui étaient absents, 49 qui n´avaient pas complété le questionnaire de connaissances, et 10 étudiants qui avaient déjà bénéficié d´un enseignement ORL similaire. Sur les 160 participants, 81 étudiants répondaient au questionnaire de la satisfaction.

Évaluation des connaissances

Le critère de jugement principal: la comparaison des réponses obtenues avant et après la formation, objectivait une augmentation significative de la médiane des scores en post-test pour 93,33% des questions testées (allant de +20 à + 50 points avec p<0.001). Le score obtenu pour la question 12 était maximal d´emblée en pré et en post-test (Tableau 1).

L´analyse secondaire: l´analyse de l´effectif absolu et relatif des réponses fausses, incertaines et justes obtenues pour chaque question en pré et post test, était notée sur le Tableau 2. En pré-test, 26,67% des étudiants avaient des médianes inférieures à 60 points ; en post-test, toutes les médianes étaient supérieures ou égales à 80 points (p<0.001). L´analyse de l´évolution des connaissances chez les apprenants en fin de formation distinguait 3 situations: progression des apprentissages: la différence de points en post-test était positive chez 62,81% des étudiants; 34,96 % des apprenants obtenaient des réponses justes en post-test alors qu´ils avaient un score <60 points en pré-test ; 26,04% des apprenants obtenaient des réponses justes en pré-test, et amélioraient leur degré de certitude en post-test; 1,82% des apprenants obtenaient des réponses fausses en pré-test, et diminuaient leur degré de certitude en post-test.

Régression des apprentissages: la différence de points en post-test était négative chez 5,37% des étudiants; 1,07% des apprenants avaient des réponses justes en pré-test mais qui devenaient fausses en post-test; 1,49% des apprenants avaient des réponses justes en pré-test et en post-test, mais avec un degré de certitude diminué en post-test; 2,81% des apprenants avaient des réponses fausses en pré-test et aggravaient leurs scores en post-test (leurs réponses était encore fausses avec un degré de certitude augmenté).

Stagnation des apprentissages: la différence de points entre le pré-test et le post-test était nulle pour 31,82% des étudiant: 25,29% des étudiants avaient obtenu déjà la note maximale (100 points en pré et en post-test); 3,64% des étudiants avaient des réponses justes en pré-test, mais qui n´avaient pas amélioré leurs notes en post-test (stagnation du degré de certitude); 2,89% des étudiants avaient les mêmes réponses fausses ou incertaines en pré-test et en post-test.

Satisfaction : parmi les répondants à l´enquête de Satisfaction, 78 étudiants (96,3%) étaient satisfaits ou très satisfaits par la qualité de l´enseignement (Question 1), et 81 (100%) étaient satisfaits ou très satisfaits par l´organisation de l´enseignement (question 2). Soixante-quinze (75) étudiants (92,6%) exprimaient une diminution du stress pour la réalisation de l´otoscopie, de l´examen oropharyngé et de la cavité buccale. La diminution du stress pour la réalisation de la rhinoscopie antérieure était exprimée par 72 étudiants (88,85%). La diminution du stress pour l´examen cervical était signalée par 69 (85,18%) étudiants (question4).

Tous les étudiants (100%) étaient d´accord ou complètement d´accord concernant l´augmentation de leur intérêt pour l´ORL en tant que future spécialité (question 5). Cette méthode d´enseignement de l´examen ORL était appréciée, plusieurs points positifs étaient avancés par les apprenants (question 6): la prise en main des instruments et la simulation sur mannequin diminuent le stress pour la réalisation de l´examen clinique d´un patient réel; l´interaction avec l´enseignant permet l´apprentissage progressif des gestes de bases sans nuire au patient; le besoin de simuler d´autres gestes, comme l´aspiration et le lavage des oreilles, l´endoscopie des voies aéro-digestives, et le méchage nasal; le besoin d´une formation complémentaire a été déclaré par 58 étudiants (71,6%) (question 7).

Discussion     

La simulation médicale favorise l´apprentissage dit « actif », même pour des habiletés de base, qu´il s´agisse d´habilités cognitives, psychomotrices ou affectives. Elle représente une solution intelligente pour corriger l´écart existant entre le niveau de compétence clinique requis et le faible niveau d´exposition, mais elle ne devrait pas remplacer l´examen clinique réalisé au cours des stages cliniques. Cet outil pédagogique vient donc compléter les méthodes traditionnelles d´enseignement médical [7,8]. A notre avis, la simulation de l´examen clinique ORL semble très intéressante dans le cursus de l´étudiant en médecine. Les résultats de notre étude suggèrent l´impact positif à court terme de l´enseignement par simulation basse-fidélité, sur les connaissances des étudiants en troisième année des études médicales. Nous avons détecté une augmentation significative de la médiane des notes du post-test pour la majorité des questions, avec un taux de progression des apprentissages supérieur aux taux de régression et de stagnation. La majorité des participants se sont déclarés satisfaits de cette formation.

Ces résultats sont en accord avec les données de la littérature scientifique, qui confirment l´impact favorable de la simulation médicale sur l´évolution des connaissances des apprenants à la fois dans le domaine de l´oto-rhino-laryngologie, ainsi que dans d´autres spécialités médicales [9,10,17]. Dans le domaine de l´otologie, il existe actuellement plusieurs simulateurs validés disponibles dans le commerce [8]. Pour notre expérience, nous avons utilisé le simulateur d´otoscopie life/form. M Fieux et al. [9] ont montré l´intérêt de ce type de simulateur, comme un outil pédagogique dans l´amélioration des connaissances théoriques par rapport aux méthodes d´enseignement conventionnelles, à travers un essai clinique randomisé au sein de la faculté de médecine de l´université de Lyon Sud (Avril 2019).

D´autre part, les simulateurs se sont également révélés efficaces pour accroître la confiance diagnostique des étudiants et leur intérêt pour l´oto-rhino-laryngologie [8,9]. Nos étudiants ont déclaré leur satisfaction, avec diminution du niveau de stress pour effectuer les principales étapes de l´examen clinique ORL. Cependant la majorité des répondants ont manifestent le besoin d'une formation complémentaire, ce constat peut être expliqué par leur souhait de simuler d´autres procédures ORL, comme l´aspiration et le lavage des oreilles, l´endoscopie souple des voies aéro-digestives supérieurs (la nasofibroscopie), et le méchage nasal. Mais ces procédures ne constituent pas des objectifs pédagogiques de notre formation, qui vise essentiellement des étudiants débutants.

A notre connaissance, le développement de la simulation dans le domaine de l´oto-rhino-laryngologie en Afrique est encore faible. Notre intervention pédagogique est innovante, elle vise à améliorer les connaissances sémiologiques chez les étudiants en formation médicale initiale, afin réaliser un examen ORL systématisé dans un cadre sans anxiété, et sans risque pour aucun patient réel. Notre méthodologie d´évaluation est informative et fiable, qui prend en considération la dimension d´incertitude de l´étudiant. Ce paramètre associé à la validité des réponses de l´étudiant pour chaque question, permet de déterminer son niveau d´apprentissage.

Notre étude est réalisée sur un nombre important de participants (160), qui sont tous des étudiants en troisième année de médecine, non encore passés en stage ORL, ni en maxillo-facial, ce qui a permis de diminuer le biais d´évaluation dans l´analyse des résultats finaux. La qualité pédagogique de l´enseignant peut être un biais de reproductibilité de l´enseignement lors des ateliers de simulation délivrés aux différents groupes. Il serait intéressant que toutes les séances soient animées par le même enseignant, mais dans notre contexte le nombre des étudiants était important, nous avons essayé de minimiser ce bais en travaillant tous sur une présentation standardisée avec les mêmes objectifs pédagogiques.

Bien que nos résultats soient en faveur d´une amélioration de la confiance et des connaissances des étudiant après l´atelier de simulation. Nous ne pouvons pas suggérer que cette méthode est supérieure aux autres méthodes d´enseignement classique, étant donné qu'il n'y a pas de comparaison avec une méthode d'enseignement conventionnelle (type cours magistraux). La réalisation d´une étude similaire avec un groupe contrôle qui bénéficierait seulement d´un enseignement classique est envisagée pour d´établir une supériorité de l´enseignement par simulation en termes d´efficacité pédagogique sur l´acquisition des connaissances. Une évaluation des connaissances à distance permettra de d´évaluer le maintien de ces connaissances à plus long terme. Nous envisageons aussi d´évaluer l´efficacité de la simulation procédurale dans la pratique clinique sur des patients réels.

Notre travail présente une autre limite liée au questionnaire, vu qu´il ne comporte qu´un nombre limité de questions qui ne couvrent qu´un champ limité de la sémiologie ORL. En plus, la formulation de certaines questions a pu être source de suggestivité pour certains étudiants, expliquant des réponses d´emblée justes avec une certitude à 100% en prétest. La formation était bien appréciée, tous les étudiants étaient plus intéressés par la spécialité ORL comme futur choix, mais ce résultat peut être biaisé, étant donné que le nombre de participants à l´enquête de satisfaction est faible. Certes, la simulation médicale ne puisse jamais remplacer l´expérience clinique, mais à notre avis, elle peut être utilisée comme un outil promotionnel de la spécialité ORL, souvent méconnue auprès du public d'étudiants en médecine.

Conclusion     

La participation à la formation par simulation de l´examen clinique ORL, a été associée à une bonne appréciation des apprenants, avec une amélioration de l´acquisition des connaissances à court terme, ce qui suggère que ce type d´enseignement peut être un outil efficace pour enseigner la sémiologie oto-rhino-laryngologique. Les futurs travaux de recherche devraient comparer, à grande échelle, la simulation aux autres méthodes d´enseignement, pour déterminer l´intérêt réel de ce dispositif pédagogique au sein du curriculum des études médicales.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Loubna Taali: recueil des données, protocole de recherche, analyse statistique, interprétation et rédaction de l´article. Said Anajjar, Amal Hajjij: recueil des données, protocole de recherche. Samir Ahid, Najib Alidrissi: analyse statistique, relecture de l´article. Les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Remerciements     

Nous remercions le professeur Chaouir Souad et le professeur Hassouni hajjaj Najia pour leurs conseils en pédagogie médicale. Nous remercions également les assistants administratifs et techniques du centre de simulation de la faculté de médecine de l´université mohammed6 des sciences de la santé UM6SS.

Tableaux et figures     

Tableau 1: comparaison de la médiane des scores obtenue pour chaque question en pré et en post test (N=160)

Tableau 2: effectif et pourcentage des réponses fausses, incertaines et justes obtenues pour chaque question en pré et post test (N=160)

Figure 1: matériel utilisé pour simulation de l´examen ORL: support mannequin et simulateur procédural d´otoscopie

Figure 2: échelle de pondération des réponses selon leur validité et degré de certitude

Annex     

Annex 1: questionnaire d´évaluation de connaissances (PDF 63KB)

Annex 2: enquête de satisfaction (PDF 53KB)

Références