Retard de croissance intra-utérin vasculaire: intérêt de l´échographie et du doppler ombilical dans l´approche thérapeutique

¹Service D, Centre de Maternité et de Néonatologie, Tunis, Tunisie, ²Faculté de Médicine de Monastir, Monastir, Tunisie

^&Auteur correspondant
Fathi Mraihi, Service D, Centre de Maternité et de Néonatologie, Tunis, Tunisie

Introduction    

Au cours d'une grossesse, le défaut d'invasion trophoblastique et de remodelage des artères utérines est le mécanisme princeps de la prééclampsie (PE) et semble être le processus physiopathologique commun entre la prééclampsie et le retard de croissance intra-utérin (RCIU) [1,2]. Le RCIU d'origine vasculaire est une anomalie dynamique de la croissance du fœtus. Il s'agit d'un processus pathologique consistant en une altération de la croissance due à un dysfonctionnement placentaire, avec défaut chronique d'apports au fœtus. Les conséquences sont une préservation des flux à destination cérébrale et cardiaque et une diminution de l'apport vasculaire rénal responsable progressivement d'un oligoamnios puis d'un anamnios [3]. Ces phénomènes adaptatifs sont observables par les mesures biométriques avec une diminution du périmètre abdominal du fœtus, par la mesure de la quantité de liquide amniotique et par l'analyse des flux doppler en échographie. Le développement continu de l'échographie et de l'étude de la vélocimétrie sanguine fœtale et maternelle par effet doppler, contribue au diagnostic du retard de croissance intra-utérin d'origine vasculaire. Aujourd'hui, l'intérêt de l'échographie dans la prise en charge d'un retard de croissance intra-utérin associé à une prééclampsie devrait être étudié pour nous fournir des paramètres vélocimétriques déterminants permettant d'organiser une extraction fœtale en temps optimal, ni trop tôt afin d'éviter la grande prématurité « iatrogène », ni trop tard afin d'éviter l'anoxie cérébrale fœtale. L'objectif du notre travail est de préciser l'intérêt de l'échographie dans la prise en charge du retard de croissance intra-utérin associé à une prééclampsie ainsi que l'évaluation de son pronostic. Ce travail fait donc le point sur le rôle de l'échographie dans la prise en charge des RCIU, en particulier la décision d'extraction fœtale et le pronostic périnatal.

Méthodes     

Conception et cadre de l'étude: il s'agissait d'une étude rétrospective descriptive colligent les dossiers les femmes enceintes diagnostiquées de prééclampsie sur une période de trois ans allant du mois d'avril 2017 à décembre 2019. Cette étude a été faite dans le service D, en collaboration avec les services A, B, C, celui des urgences, de néonatologie et d'anesthésie réanimation, du Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis.

Population d'étude et inclusion des patients: c'est un échantillonnage exhaustif des cas des femmes enceintes présentant une prééclampsie. Nous nous sommes intéressés aux cas associés à un RCIU suspecté à l'échographie, en se basant sur les courbes de biométries du Collège Français d'Echographie Fœtale (CFEF) disponible gratuitement sur le site du collège et confirmé en post-natal par un poids de naissance inférieur au 10^e percentile selon la courbe de Leroy et Lefort (Figure 1, Figure 2). Dans notre étude, ont été incluses toutes les femmes enceintes de 18 ans et plus, un âge gestationnel de 24 SA et plus, une circonférence abdominale inférieure au 10^e percentile à l'échographie après vérification de l'échographie de datation et les patientes dont le diagnostic de prééclampsie a été établi. Nous avons exclu de notre étude les patientes perdues de vues, les grossesses multiples, une aberration chromosomique documenté par un caryotype fœtal et les RCIU d'origine malformatif.

Collecte de données et variables d'étude: les données ont été collectées à travers les dossiers d'hospitalisation. D'autres données ont dû être complétées en consultant les dossiers des nouveau-nés admis en néonatologie. Toutes les données collectées ont été mesurées en fréquence et pourcentage. Les variables étudiées étaient d'ordre épidémiologique (l'âge, l'origine géographique, adresse, niveau d'étude), clinique (les habitudes, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les antécédents gynéco-obstétricaux, le terme de diagnostic de la prééclampsie, les données de l'examen clinique), biologique (le résultat des examens biologiques), échographiques (une étude de la biométrie fœtale biométrique, une évaluation de la quantité du liquide amniotique et une étude du doppler artérielle des artères utérines, ombilicale et de l'artère cérébrale moyenne) ainsi que le terme et la voie d'accouchement, l'examen du nouveau-né à la naissance et les complications périnatales). Pour réduire les risques de biais liés à la collecte des données, cette tache a été effectuée par un médecin entrainé et préalablement formé.

Analyses statistiques: toutes les analyses ont été effectuées à l'aide du logiciel Microsoft Excel 2016. Les variables quantitatives ont été représentées en moyenne ± Ecart type (min-max) et les variables qualitatives ont été exprimées en nombres et en pourcentages. Les variables quantitatives ont été comparées en utilisant le test T de Student pour les échantillons indépendants ou le test de Mann-Whitney-Wilcoxon. Les variables qualitatives ont été comparées en utilisant le test Chi-deux ou le test exact de Fisher. Le niveau de signification statistique a été fixé à (P<0.05).

Considérations éthiques: l'étude a été pratiqué après accord des chefs des services concernés mais aussi du président du comité médical du Centre de Maternité et de Néonatalogie du Tunis. La collecte des données a été faite de façon anonyme en respectant les considérations éthiques.

Résultats     

Durant la période de l'étude, 84 patientes répandaient à nos critères d'inclusions. L'âge moyen des patientes était de 32±5,7 ans. La tranche d'âge la plus représentée était celle entre 30 et 34 ans (34,5%). La consommation de tabac était présente chez 2%. Cinquante pourcent (50%) des patientes était des primipares. La grossesse était menée sous acide acétylsalicylique chez vingt-deux patientes (26,2%) et sous héparine à bas poids moléculaire chez dans 17,9% des cas. L'échographie obstétricale avec étude des résistances vasculaires fœtales par le doppler ombilical était faite chez toutes les patientes. Le RCIU était classé disharmonieux (touchant seulement la circonférence abdominale) dans 53,6% et harmonieux (touchant toutes les biométries) dans 46,4%. Trente-six femmes (42,9%) avaient un oligoamnios. Le doppler ombilical était pathologique dans 95,2%. Le Tableau 1 résume les différentes anomalies doppler rencontrées. Le doppler de l'artère utérine a été fait pour 50 patientes et était pathologique dans 56% des cas.

Le terme d'accouchement moyen était de 32 ± 2,9 SA (extrêmes: 24 SA-39 SA). La césarienne était la voie d'accouchement la plus fréquente (91,7%). Des anomalies sévères ou prolongées des doppler fœtaux étaient l'indication de la césarienne dans 32,1%. La moyenne des poids de naissance était 1328±468 grammes avec des extrêmes de 495 et 2300 grammes. La complication la plus retrouvée était la prématurité, soit chez 82% des nouveaux nés. Les nouveaux nés hospitalisés en réanimation néonatale étaient au nombre de 72 (85,7%). La médiane du séjour des nourrissons en réanimation néonatale était de 14 jours (extrêmes: 1j - 51 j). Il n'y avait pas de relation statistiquement satisfaisante (p non significatif) entre les données de doppler ombilical, cérébral et utérin et le délai d'accouchement. En s'intéressant aux différentes anomalies du doppler ombilical, nous avons montré une corrélation statistiquement significative entre une diastole nulle (DF) ou un Reverse Flow (RF) avec les complications néonatales: Apgar à 5 min inférieur à 7, détresse respiratoire néonatale et décès néonatal (p < 0,001; p = 0,038; p = 0,005 respectivement) (Tableau 2).

Discussion     

Notre étude qui a concerné 84 cas de RCIU d'origine vasculaire (associé à une prééclampsie confirmé) a montré que la médiane de l'âge gestationnel au moment de l'admission était de 32 (29-35) SA avec des extrêmes allant de 24 SA à 39 SA. Ce terme est relativement précoce si on se compare à la littérature. L'évaluation de la biométrie fœtale a montré un RCIU disharmonieux dans 53,6% et harmonieux dans 46,4%. Dans l'étude publiée par Weiler et al. [4] le RCIU était inférieur au 5^e percentile dans 42% des cas, cette fréquence est légèrement inférieure à la nôtre (le RCIU était sévère dans 53,6% des cas). Ceci pourrait expliquer la fréquence importante des complications néonatales ainsi que le taux élevé de décès néonatal. Dans notre étude, l'oligoamnios a été trouvé chez 42,9% de nos patientes. Nos résultats sont proches du celui de Weiler et al. [4] et supérieur à celui de Geyl et al. [1] ou l'oligoamnios était noté dans 57% et 27,1% respectivement. Le doppler ombilical était pathologique dans 95,2%. Pour Geyl et al. [1] le doppler ombilical était pathologique dans uniquement 31,9% des cas. Dans l'étude de Weiler et al. [4] les résultats sont semblables à notre étude (IR élevé 32%, diastole nul 41%, reverse flow 14%). Le doppler utérin consiste à explorer les artères utérines droite et gauche. La mise en évidence d'un index de résistance élevé ou d'une incisure protodiastolique (Notch) témoigne d'une augmentation des résistances perturbant les échanges materno-fœtaux. Dans notre étude, le doppler de l'artère utérine a été fait pour 50 patientes et était pathologique dans 56% des cas. Dans la littérature et selon Ferazzi et al. [5], l'origine vasculaire du retard est affirmée dans 90% des cas si le doppler utérin est pathologique. Ceci est validé par Geyl et al. [1] qui avait trouvé que 88% des patientes pré éclamptiques ayant un RCIU avaient un doppler utérin pathologique. Le doppler utérin n'est plus recommandé comme un examen de dépistage de survenue et de développement de la prééclampsie [6,7].

La moyenne du terme d'accouchement était de 32 ± 2,9 SA avec un minimum de 24 SA et un maximum de 39 SA. La moyenne du terme d'accouchement dans notre étude est supérieure à celle retrouvée dans la littérature, ceci pourrait être expliqué par plusieurs facteurs dont des critères d'extraction plus strictes dans autres pays. En effet, dans un pays à faible ressource comme le nôtre, avec la qualité de prise en charge néonatale par les moyens disponibles, la décision d'extraction fœtale est retardée le maximum possible. L'accouchement était par césarienne dans 91,7% des cas. Ceci est en concordance avec l'étude de McKinney et al. [8] ou la césarienne était pratiquée dans 80% des cas de RCIU et les principales indications étaient développement de PES (48,3%) et (SFA 58,31%). La moyenne des poids de naissance était 1328±468 grammes. Notre résultat est dans la moyenne par rapport des résultats rapportés dans la littérature. Notre travail a montré aussi une fréquence plus importante de complications néonatales ainsi que de décès néonatal par rapport à celles décrites dans la littérature malgré une moyenne d'âge gestationnel à l'accouchement plus élevé par rapport aux autres et un score d'Apgar à la naissance = 7 chez 81% des nouveaux-nés. En effet, Après la prématurité (82%), la deuxième complication en termes de fréquence était la détresse respiratoire néonatale soit à un taux égal à 65,5%. Les nouveaux-nés admis en réanimation néonatale représentaient 85,7%. Pour McKinney et al. [8], ils représentaient 96,7%. La médiane du séjour de ces nourrissons en réanimation était de 14 (8-20) jours avec des extrêmes égales à un et 51 jours. Pour Haddad et al. [9], Geyl et al. [1] et McKinney et al. [8], les médianes du séjour en réanimation néonatale étaient respectivement 17,5 (0-90), 15 (2-28) et 44 (27,64).

Concernant la corrélation entre le résultat de la vélocimétrie doppler et l'évolution périnatale. Dans le groupe de patientes présentant des diastoles nulles ou inversées dans l'artère ombilicale, il y avait une relation statistiquement significative avec l'Apgar à 5 minutes inférieur à 7 (P<0,001), la détresse respiratoire néonatale (P=0,038) et le décès néonatal (P=0,005). Cependant il n'y avait pas une relation statistiquement significative entre un DN ou RF au doppler ombilical et le reste des complications. Ce n'est pas le cas pour Bhatt et al. [10] qui avait trouvé dans le groupe de patients présentant des fréquences diastoliques absentes ou inversées dans les artères ombilicales, la valeur prédictive positive de l'entérocolite nécrosante (ECN) était de 52,6% (RR 30,2; OR 264). La mortalité par ECN était de 50%. Dans la littérature et selon Senat et al. [11] un indice doppler ombilical pathologique, en présence d'un RCIU, est significativement associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité périnatale. Selon Roy A et al.[12], l'admission en unité de soins intensifs néonatals était de 20% en cas de doppler normal et 71,42% en en cas de doppler anormal de l'artère ombilicale. La mortalité néonatale était de 0% en cas de vélocimétrie doppler normale et de 14,3% en cas d'anomalie de l'artère ombilicale.

Limites de l'étude: la collecte de données à partir des dossiers médicaux a posé des difficultés en raison de la nature rétrospective de cette étude.

Conclusion     

En Tunisie, l'incidence du RCIU est mal appréciée car les séries sont peu nombreuses vue l'absence d'un registre national de périnatalité. Cependant le RCIU vasculaire ainsi que ses complications restent fréquents et sources de morbidité et mortalité néonatale importante. Le développement continu de l'échographie et de l'étude de la vélocimétrie doppler fœtale et maternelle contribue de plus en plus au diagnostic mais aussi à la prise en charge du retard de croissance intra-utérin d'origine vasculaire. Notre étude a pu confirmer que la présence d'anomalies (diastole nulle ou reverse flow) au doppler ombilical était statistiquement corrélée à la morbidité et la mortalité néonatale.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne declarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Collecte des données: Imen Abida. Analyse statistique: Zeineb Ghali, Imen Abida, Amani Mezni. Rédaction de l'article: Fathi Mraihi, Jihene Basly, Mohamed Mahdi Gharbi. Révision de l'article: Fathi Mraihi, Jihene Basly, Dalenda Chelli, Asma Korbi. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux et figures     

Tableau 1: étude du doppler de l'artère ombilical

Tableau 2: corrélation entre l'anomalie du doppler ombilical avec les complications néonatales

Figure 1: poids de naissance selon la courbe de Leroy et Lefort/Garçon

Figure 2: poids de naissance selon la courbe de Leroy et Lefort/Fille

Références