Fibrodysplasie ossifiante progressive: à propos d´un cas

¹Service de Neurologie, CHU Hassan II, Fès, Maroc

^&Auteur correspondant
Sara El Atrach, Service de Neurologie, CHU Hassan II, Fès, Maroc

Introduction    

La myosite ossifiante progressive (MOP), également connue sous le nom de fibrodysplasie ossifiante progressive est une maladie génétique rare caractérisée par des épisodes de poussées inflammatoires entraînant le développement d'ossifications hétérotopiques dans les tissus conjonctifs et musculaires. Ces poussées peuvent conduire à la formation d'un second squelette avec une ankylose généralisée et des complications respiratoires et thromboemboliques responsables d'un décès précoce.

Patient et observation     

Informations relatives aux patients: patiente âgée de 17 ans, sans antécédents personnels ou familiaux particuliers, consultait pour un enraidissement progressif du tronc et des membres évoluant depuis 5 mois et l'apparition d'une masse dorsale.

Résultats cliniques: à l'examen, on notait une rectitude du cou, une hypertrophie douloureuse du muscle sternocléidomastoïdien droit et une tuméfaction indurée au niveau des deux bras et dans la région dorsale. Par ailleurs, elle présentait une déformation en hallux valgus des gros orteils (Figure 1).

Démarche diagnostique: la radiographie des bras montrait une ossification du biceps brachial et celle du pied une ankylose interphalangienne avec agénésie d'une phalange du gros orteil en bilatérale (Figure 2). La biologie objectivait une augmentation des phosphatases alcalines. Devant ces éléments cliniques et radiologiques, le diagnostic de FOP a été évoqué et une étude génétique a été réalisée après consentement de la patiente. Le séquençage a mis en évidence une mutation c.617G>A [p.Arg206His] à l'état hétérozygote du gène ACVR1, confirmant ainsi le diagnostic de FOP.

Intervention thérapeutique: la patiente est mise sous corticoïdes avec éviction des traumatismes sans amélioration clinique. Elle a été mise après sous cyclophosphamide 1g par mois pendant 12 mois.

Suivi et résultats des interventions thérapeutiques: le traitement a permis une stabilité clinique avec un score de Rankin à 2, avec un recul de 7 mois.

Consentement éclairé: le consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour la publication de ce rapport de cas et de toutes les images qui l'accompagnent.

Discussion     

La fibrodysplasie ossifiante progressive, également dénommée « maladie de l'homme de pierre » est une affection extrêmement rare, affectant le système musculo-squelettique et conjonctif affectant une personne sur deux millions à priori sans facteur ethnique ou géographique prédisposant [1]. L'étiologie de la maladie reste encore inconnue, bien que des hypothèses ont été avancées concernant les protéines morphogénétiques de l'os, en particulier la protéine 4 morphogénétique osseuse. Il est suggéré que l'excès de production de cette protéine pourrait être impliqué dans le processus inflammatoire préosseux, entraînant une dysrégulation de la production des cellules et des médiateurs de l'inflammation au niveau du tissu conjonctif et musculaire [2].

La FOP est associée à une mutation du gène ACVR1, qui code pour un récepteur des Bone Morphogenetic Protein (BMP), également connu sous le nom d'activine-like kinase 2 (ALK2). La mutation récurrente c.617G > A (p.Arg206His) identifiée chez notre patiente est retrouvée chez la plupart des patients atteints d'une forme classique de FOP. Cette anomalie entraîne une activation de l'ostéogenèse dans les sites ectopiques sans liaison au ligand. De rares cas familiaux ont également été rapportés avec un mode de transmission autosomique dominant. L'implication du système immunitaire dans le développement des ossifications hétérotopiques est presque certaine. En effet, la présence de macrophages, de lymphocytes et de mastocytes dans les premières phases des poussées de la maladie, ainsi que le lien entre ces poussées et les épisodes d'infections virales, ainsi que la régression des poussées sous corticostéroïdes, soutiennent l'hypothèse de l'implication du système immunitaire inné dans la pathogenèse des lésions de la FOP [3].

La FOP est une maladie progressive caractérisée par des anomalies congénitales des gros orteils et par la formation de tissus osseux. En dehors du squelette qui progresse lentement pour recouvrir les os d'origine, elle entraîne une restriction des mouvements, une raideur et vers la quatrième décennie de vie, des complications cardiorespiratoires pouvant être mortelles. Les malformations squelettiques à la naissance, notamment l'hypoplasie des premiers métacarpiens et métatarsiens ainsi que l'existence d'un hallux valgus bilatéral, devraient éveiller les soupçons diagnostiques, car elles sont présentes dans 70% des cas [3]. L'ossification commence généralement dans les régions cervicales, paravertébrales et les épaules, puis s'étend aux hanches et aux membres, suivant un schéma typique mimant le développement embryonnaire normal du squelette. Le Tableau 1 regroupe les principaux signes cliniques de la maladie avec leur prévalence. Certains muscles tels que le diaphragme, la langue, les muscles des yeux, le cœur et les muscles lisses ne sont pas affectés. Des traumatismes mineurs comme des injections intramusculaires, des biopsies, des ecchymoses, des chutes ou des infections virales peuvent déclencher de nouveaux épisodes douloureux de FOP, conduisant à une ossification progressive [4,5].

Malgré cette présentation clinique caractéristique, le diagnostic de la FOP est souvent retardé, pouvant prendre jusqu'à deux décennies en raison de sa rareté. La maladie est souvent confondue avec d'autres affections telles que la fibromatose juvénile agressive, le lymphœdème ou le sarcome des tissus mous, entraînant des diagnostics erronés dans environ 90% des cas et 67% à des procédures de diagnostic invasives, aggravant la progression de la maladie [6]. L'ossification se produit par épisodes, mais le handicap s'accumule au fil du temps. La plupart des patients atteints de FOP se retrouvent en fauteuil roulant dès la troisième décennie de leur vie et nécessitent une assistance permanente pour les activités quotidiennes. Une ankylose de la mâchoire peut entraîner une perte de poids importante. La rigidité de la paroi thoracique peut être compliquée par des pneumonies ou une insuffisance cardiaque droite. L'âge médian de survie est d'environ 40 ans et la mort survient le plus souvent à la suite de complications cardio-respiratoires [3].

Sur le plan radiologique, la radiographie du rachis cervical révèle une apparence allongée et étroite avec fusion des facettes articulaires des vertèbres C2 à C7, même avant l'apparition des premières poussées. Les radiographies des pieds révèlent un aspect trapu et élargi du premier métacarpe. La première phalange est courte, de forme triangulaire, parfois fusionnée avec le premier métatarsien ou avec la deuxième phalange [6]. Les radiographies des muscles touchés révèlent une ossification sous forme d'images opaques. Le scanner montre initialement une augmentation de volume avec une désorganisation focale de la structure musculaire, présentant une densité liquidienne ou un "œdème des tissus mous", puis une ossification corticalisée des fascias. Ensuite, des ponts osseux se forment progressivement jusqu'à ce que la lésion aboutisse à une ossification complète [7]. En imagerie par résonance magnétique, au stade initial, elle révèle un œdème des tissus mous. Cependant à un stade ultérieur d'ossification, elle perd son intérêt diagnostique [8]. Les principaux diagnostics différentiels sont les autres rares cas de myosites ossifiantes, notamment post-traumatisme, la fibromatose juvénile, les sarcomes des tissus mous, les calcinoses tumorales et l'hétéroplasie osseuse progressive (HOP) [4].

Jusqu'à présent, aucune thérapie n'a prouvé son efficacité pour modifier l'histoire naturelle de la FOP et les traitements administrés lors des poussées n'ont pas démontré une efficacité satisfaisante. Cependant, un suivi régulier, la mise en place de mesures de prévention pour éviter l'aggravation des symptômes et le traitement symptomatique sont essentiels dans la prise en charge des personnes atteintes de cette maladie. Il est essentiel d'éviter les gestes invasifs, les chutes, les traumatismes et les infections, en particulier la grippe. Des chaussures légères antidérapantes, des semelles compensatoires, des adaptations domiciliaires et une kinésithérapie axée sur la proprioception sont des éléments importants au quotidien pouvant réduire le risque des chutes. Des soins réguliers de la cavité buccale et des dents sont indispensables pour prévenir les complications infectieuses [9]. Les chirurgies indispensables doivent être entourées d'un traitement préventif par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

La prise en charge de l'insuffisance respiratoire restrictive est symptomatique. La kinésithérapie respiratoire, les exercices respiratoires quotidiens et les exercices d'hyperinsufflation thoracique par relaxateur de pression sont utilisés dans les formes avancées pour améliorer la compliance du thorax. La prise en charge des oedèmes et lymphoedèmes avec leur origine multifactorielle, repose sur la gestion de la douleur (application de froid, surélévation du membre, AINS locaux), des massages doux, des antalgiques (tramadol, morphine), AINS et corticoides (efficacité non démontrée) [10]. Les corticostéroïdes sont proposés dans les poussées qui atteignent les grosses articulations et la mâchoire. Ils doivent être administrés précocement et à fortes doses pendant 4 jours (Prednisone 1 à 2 mg/K/j) avec dégression sur 10 à 15 jours. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être prescrits en relais aux corticoïdes pendant plusieurs semaines selon le contexte. Les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2, les inhibiteurs des leucotriènes et les stabilisateurs des mastocytes pourraient être essayés [10].

Conclusion     

La FOP est une maladie extrêmement rare et invalidante et son diagnostic doit être évoqué chez tout enfant présentant une ossification hétérotopique des parties molles, associée à des anomalies osseuses congénitales des gros orteils. L'évolution est marquée par l'apparition d'une ankylose périphérique et axiale et des complications cardio-respiratoires pouvant engager le pronostic vital. Aucun traitement efficace n'est disponible à ce jour. Néanmoins, la découverte du gène ACVR1 apporte l'espoir de développer des thérapies curatives.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à ce travail et ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableau et figures     

Tableau 1: aspects cliniques de la fibrodysplasie ossifiante progressive [5]

Figure 1: déformation en hallux valgus des gros orteils en bilatérale

Figure 2: A) calcification de biceps brachial (flèche); B) subluxation métatarso-phalangienne en bilatérale des 2 pieds

Références