Péritonite aigüe généralisée sur perforation appendiculaire chez un nouveau-né: à propos d´un cas

¹Service de Chirurgie, Hôpital Général de Référence Kitatumba de Butembo, Butembo, République Démocratique du Congo, ²Faculté des Sciences de la Santé, Université Officielle de Ruwenzori, Butembo, République Démocratique du Congo, ³Service de Chirurgie Pédiatrique, Cliniques Universitaires de Kinshasa, Faculté de Médecine, Université de Kinshasa, Kinshasa, République Démocratique du Congo

^&Auteur correspondant
Eugène Syalita Nzanzu, Service de Chirurgie, Hôpital Général de Référence Kitatumba de Butembo, Butembo, République Démocratique du Congo

Introduction    

L'appendicite aigüe néonatale (AAN) est une pathologie très rare en pratique clinique avec une morbidité et une mortalité importante [1]. La perforation survient à 85% en cas d'AAN [2] alors qu'elle est de 10 à 20% dans les autres tranches d'âge [1]. La présentation clinique atypique de l'AAN et sa faible incidence estimée à 0,04% [3] conduisent aux retards diagnostique et thérapeutique avec comme conséquence une mortalité élevée autour de 78% avant 1976 et réduite à 23% de nos jours [2] liée au sepsis par perforation appendiculaire [1]. Nous présentons un cas d'une péritonite secondaire à une AAN perforée qui a survécu après une appendicectomie, réanimation et antibiothérapie dirigée.

Patient et observation     

Information sur le patient

Un nouveau-né (n-né) à terme (≥ 37 semaines d'aménorrhée), de sexe masculin, à 10 jours (J) de vie, a été référé à l'Unité de Néonatologie de l'Hôpital Général de Référence (HGR) Kitatumba dans la ville de Butembo, province du Nord-Kivu, à l'Est de la République Démocratique du Congo (RDC) pour une infection néonatale en date du 27 juillet 2024. Il était né par voie basse avec un poids de 3000 g. Les consultations prénatales étaient sans particularité. La mère a accusé chez son nouveau-né une dyspnée, un ballonnement abdominal et une pâleur.

Résultats cliniques

C'était un nouveau-né éveillé, afébrile à 36,4°C, dyspnéique avec une tachypnée à 60 cycles/minute, tachycarde à 150 battements à la minute, pesant 3100 g. On lui notait une pâleur cutanéomuqueuse. Sa saturation en oxygène à l'air ambiant était basse, soit 81%. Ses conjonctives bulbaires étaient anictériques. Son tonus musculaire était normal. Son périmètre crânien était normal à 33,5 cm. Il n'avait pas de signes de déshydratation. Le thorax était symétrique avec présence du bruit respiratoire normale. Son abdomen était distendu, douloureux avec présence de lacis veineux (Figure 1). Le péristaltisme était absent. L'épreuve à la sonde était négative car il y avait une émission d'une petite quantité des selles qui n'arrivait pas à déballonner l'abdomen.

Chronologie (histoire de la maladie et des soins)

Le début de sa symptomatologie clinique remonte à la naissance par un retard d'émission du méconium, ce dernier ayant été émis deux jours plus tard. Un jour après la naissance, il avait présenté des vomissements. Il avait reçu un traitement qui ne nous avait pas été révélé. Au cinquième jour, le nouveau-né avait été déchargé. Au sixième jour, il avait présenté une irritabilité et une fièvre, ce qui avait poussé la mère à ramener le nouveau-né au centre de santé d'où il était né. Il avait reçu un traitement composé de déxaméthasone, ceftriaxone et gentamycine pour une infection néonatale tardive avec amendement des symptômes pendant quatre jours. Au cinquième jour de son traitement, soit au dixième jour de la naissance, l'évolution avait été marquée par l'apparition d'une dyspnée, d'une distension abdominale et d'une pâleur. Ceci avait motivé la référence pour une prise en charge dans notre unité de néonatologie. Il émettait les urines mais il y avait absence d'émission des selles depuis 24 heures.

Démarche diagnostique

Sur le plan biologique, nous notions une anémie, le taux d'hémoglobine était bas à 13,2 g/dl. La numération formule sanguine avait révélé une hyperleucocytose à 11 200/mm³ à prédominance neutrophilique. La créatinémie était normale à 0,6 mg/dl ainsi qu'une kaliémie et une glycémie casuelle respectivement à 5,2 mEq/L et à 106 mg/dl. La radiographie thoraco-abdominale (RTA) avait montré un pneumopéritoine, des images hydro-aériques plus hautes que larges et une aérogrélie (Figure 2). Nous avons émis comme hypothèse diagnostique une occlusion intestinale néonatale aigüe compliquée d'une péritonite et d'une anémie décompensée.

Intervention thérapeutique

Nous avons entrepris la mise en condition pré-opératoire par une transfusion du culot érythrocytaire 31 ml pendant 4 heures, une perfusion de la solution mixte (Ringer lactate 293 ml + 7 ml de sérum glucosé 50%) 300 ml/24h; une sonde nasogastrique (SNG) d'aspiration a été placée. Une antibiothérapie composée de ceftriaxone-sulbactam 2 x 200 g/j en intraveineuse directe (IVD) et d'amikacine 1 x 46,5 mg/j en IVD a été instaurée. L'oxygène à la lunette nasale a été administré à raison de 3 litres/minute. Quarante-huit heures après son admission et 4 heures de temps après avoir posé le diagnostic, le nouveau-né a été admis au bloc opératoire. Sous anesthésie générale, par incision transversale à mi-distance entre l'ombilic et le rebord costal, nous avons fait les constats ci-après: un échappement des gaz, un liquide péritonéal jaunâtre mêlé aux selles jaunâtre, un dépôt de fibrine sur les viscères en quantité abondante et une perforation de l'appendice à son sommet (Figure 3). Les actes suivants ont été réalisés: une aspiration du liquide péritonéal environ 50 ml dont 5 ml ont été prélevés pour la culture et antibiogramme, une appendicectomie antérograde sans enfouissement du moignon et une toilette péritonéale à l'aide de 3 litres tièdes de la solution saline à 0,9% jusqu'à l'éclaircissement du liquide.

Suivi et résultats

Les suites opératoires immédiates ont été marquées au premier jour post-opératoire (JPO) par un état subfébrile à 37,5°C. Nous avons adjoint le métronidazole 2 x 45 mg/jour pendant 6 jours en perfusion de 30 minutes et l'ampicilline 3 x 200 mg/jour pendant 5 jours. Contre la douleur, nous avons administré du paracétamol 3 x 60 mg/jour pendant 4 jours en IVD. La ranitidine a été prescrite contre un ulcère de stress 2 x 7,5 mg/jour pendant 3 jours. Une ration hydrique composée de Ringer lactate 250 ml + 6 ml de sérum glucosé 50% et une supplémentation en acides aminés (astymine, 10 ml en perfusion d'une heure pour 24 heures) ont été maintenues dès le premier JPO. Au deuxième JPO, la pyoculture a révélé un Staphylococcus albicans à sensibilité intermédiaire pour azithromycine et erythromycine. L'antibiothérapie a été adaptée en administrant azithromycine 30 mg/jour pendant 7 jours après ablation de la SNG qui ne ramenait plus. Le même jour la reprise de l'allaitement maternel a été autorisée. Nous avons stoppé le ceftriaxone-sulbactam et l'amikacine. Au cinquième JPO, alors que la plaie est propre, l'abdomen souple et dépressible, le nouveau-né a présenté une fièvre à 39°C. Nous avons administré du paracétamol suppositoire 60 mg après stimulation anale. L'émission des selles a été effective au cinquième JPO et l'apyrexie a été observée les jours qui ont suivi. Le sevrage progressif en oxygène a été pratiqué dès le premier JPO de 2 litres à 0,5 litres du troisième au septième JPO. La leucocytose a été normale à 6000 éléments/mm³ et le taux d'hémoglobine normale à 17 g/dl au septième JPO. Il est sorti de l'hôpital au dixième JPO avec une saturation en oxygène de 97 à 99% à l'air ambiant. La pièce opératoire n'a pas été soumise à un examen anatomopathologique faute de moyen financier. Une semaine puis trois semaines après l'intervention, il a été revu en consultation en ambulatoire accusant une distension abdominale et émission irrégulière des selles et nous avons noté un gain pondéral à la 3^e semaine. Il lui a été administré un laxatif. Deux semaines plutard, il a été revu en consultation accusant une émission non régulière de selles. Nous avons noté un gain pondéral et suspecté la maladie de Hirschsprung.

Point de vue de la mère

A l'issue de l'hospitalisation et du suivi en ambulatoire, la mère a été satisfaite de la prise en charge de son nourrisson. Sa seule inquiétude est la persistance de l'émission irrégulière des selles, soit après stimulation anale chez le nourrisson.

Consentement éclairé

Le consentement éclairé et libre des parents a été obtenu pour la rédaction et la publication de ce manuscrit.

Discussion     

L'AAN est une pathologie rare, à symptomatologie atypique associée à un taux élevé de perforation et de mortalité [1,2,4]. Nous notons une diminution de la proportion des prématurés souffrant d'AAN dans différentes études depuis 1901 à 2018 de 52% [5] à 38,7% [6] et un écart de plus en plus réduit dans le rapport de masculinité [2,3,5-7] de 3:1 [5] à 1,8:1 [6]. La distribution géographique des cas d'AAN ne suit pas la distribution de la population prématurée selon le rang qu'occupe chaque pays [2]. La question qui se pose est celle de savoir s'il s'agit d'un biais de sélection de publication de littérature anglaise [5] ou de changement dans l'épidémiologie de l'AAN? Pour Raveenthiran [2], ces observations renforcent l'hypothèse d'un changement temporel du profil épidémiologique de l'AAN. Renforçant l'idée de biais de publication, la Chine, à travers les articles de Huang et al. [6] et de Zhao et al. [7] a rapporté plus de cas (100) d'AAN qu'auparavant [2]. Il pourrait aussi s'agir d'une augmentation de l'incidence [6] ou de phénomène de susceptibilité génétique [2]. Même si en République Démocratique du Congo le taux de naissances prématurées est parmi les plus élevés [2], notre cas d'AAN perforée est survenue chez un nouveau-né à terme de sexe masculin. Nous pensons qu'il existerait un sous rapportage des cas d'AAN perforée ou non tant chez les prématurés que chez les nouveaux-nés à terme. Ce sous rapportage serait lié au fait que le diagnostic clinique d'AAN est difficile au vu de sa symptomatologie atypique et de la confusion faite souvent entre l'AAN et l'entérocolite nécrosante [1-8].

Le diagnostic de l'appendicite aigüe en pédiatrie est basé sur l'anamnèse, l'examen physique, les analyses de laboratoire de base (la numération formule sanguine: NFS et biochimie) et l'échographie abdominale compte tenu du risque de cancer à long terme lié à l'exposition aux rayonnements [7]. Devant une distension abdominale du nouveau-né, le diagnostic différentiel d'une péritonite secondaire à une appendicite devra être évoqué [7]. Dans le cas sous examen, le diagnostic a été posé fortuitement en peropératoire. Il est tardif probablement à cause des manifestations non spécifiques (irritabilité et fièvre) mais aussi à cause du manque de diagnostic différentiel de l'AAN. L'hypothèse d'une AAN n'a pas pu être évoquée malgré la présence de la distension abdominale. Il eut fallu une RTA pour poser une indication opératoire devant un pneumopéritoine. La RTA aide à diagnostiquer une complication si elle révèle un pneumopéritoine [2]. Les échographistes spécialisés en pédiatrie sont rares. Dès lors, poser le diagnostic de l'AAN est un défi pour le clinicien. Les progrès réalisés dans le domaine de l'imagerie et notamment de l'échographie montrent qu'il est possible de nos jours d'avoir un diagnostic d'AAN en pré-opératoire [6, 7] alors qu'il était posé autrefois en peropératoire ou après autopsie [2,5,8].

La sanction thérapeutique de l'AAN offre deux possibilités selon la littérature. La première est un traitement conservateur devant des cas hémodynamiquement stables [1,6,7]. Il ne faut pas hésiter à passer au traitement chirurgical qui est la deuxième possibilité si l'état du patient se détériore [7]. Le traitement chirurgical consiste en une appendicectomie ou drainage péritonéal lorsque les conditions locales ou générales ne permettent pas un geste agressif: plastron appendiculaire, adhérences à la fosse iliaque droite, altération de l'état général avec rapport bénéfice/risque en défaveur de la chirurgie ou de l'anesthésie [1,3,6]. Bien attendu, les mesures de réanimation pré, per et post-opératoire, l'antibiothérapie d'abord à large spectre puis dirigée, la toilette péritonéale rigoureuse en cas de péritonite sont de mise [7,9]. Dans le cas présenté dans ce rapport, le nouveau-né a survécu probablement à cause de l'antibiothérapie dirigée, de l'appendicectomie et de la réanimation. En effet, la pyoculture avait révélé Staphylococcus albicans à sensibilité intermédiaire pour Azithromycine. Ce dernier lui avait été administré. Les agents causaux de l'AAN sont surtout les bactéries à gram négatif telles que Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae mais aussi les germes à gram positif tels que Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium [6,7]. Dans notre cas, il s'est agi d'un bacille gram positif, le Staphylococcus albicans.

Le taux de perforation de l'AAN reste élevé, variant de 69% [6] à 85% [2], malgré les progrès réalisés dans la prise en charge tandis que le taux de mortalité diminue temporellement [2,5-7]. La perforation, même en l'absence du diagnostic correct de l'AAN, plutôt que d'être un facteur péjoratif, semblerait être un facteur de bon pronostic [2]. En effet, sielle est révélée à la radiographie par un pneumopéritoine, elle permet une prise en charge chirurgicale rapide et par ricochet un diagnostic peropératoire plus précoce que dans l'AAN non perforée [2,8]. Ce qui a été le cas chez le nouveau-né concerné par notre observation.

Conclusion     

Devant une distension abdominale du nouveau-né, une grande vigilance du clinicien est nécessaire afin d'évoquer le diagnostic d'appendicite aigüe néonatale après analyse d'autres symptômes, des signes cliniques et radiologiques. La visualisation d'un pneumopéritoine à la radiographie thoraco-abdominale motive une prise en charge chirurgicale précoce avec issue favorable du patient faisant de la perforation appendiculaire du nouveau-né un facteur de bon pronostic contrairement à toute attente. Cet article a l'avantage de rapporter, en République Démocratique du Cameroun pour la première fois et dans sa partie orientale, une appendicite aigüe néonatale perforée entraînant une péritonite aigüe généralisée à Staphylococcus albicans chez un nouveau-né à terme qui a survécu.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Prise en charge du patient, collecte des données, rédaction du manuscrit: Eugène Syalita Nzanzu. Révision du manuscrit: Damien Kirauli Kamate et Idesbald Mwebe Mwepu. Tous les auteurs ont approuvé la version finale du manuscrit.

Financement     

Cette étude n'a bénéficié d'aucune subvention spécifique de la part d'un organisme de financement du secteur public, commercial ou à but non lucratif.

Figures     

Figure 1: distension abdominale chez un nouveau-né en pré-opératoire par un pneumopéritoine massif

Figure 2: radiographie thoraco-abdominale montrant un pneumopéritoine bilatéral massif sous-diaphragmatique, deux niveaux hydro-aériques bilatéraux à angle non franc plus hauts que larges, une aérocolie et une aérogrélie au centre

Figure 3: appendice vermiculaire perforé à son sommet chez un nouveau-né; l'appendice à droite et en bas sur compresse et tenu par une pince anatomique; sommet perforé de l'appendice couvert de dépôt de fibrine

Références