Pneumonectomie gauche chez un enfant pour corps étranger dans les voies respiratoires inférieures: à propos d´un cas

¹Service d'Oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie Cervico-faciale, Centre Hospitalier Universitaire de Bogodogo, Ouagadougou, Burkina Faso, ²Service d'Oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie Cervico-faciale, Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo, Ouagadougou, Burkina Faso, ³Unité d'Oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie Cervico-faciale, Centre Hospitalier Universitaire de Tengandogo, Ouagadougou, Burkina Faso, ⁴Service d'Imagerie Médicale et Radiodiagnostic, Centre Hospitalier Universitaire de Yalgado Ouédraogo, Ouagadougou, Burkina Faso, ⁵Service de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire, Centre Hospitalier Universitaire de Tengandogo, Ouagadougou, Burkina Faso

^&Auteur correspondant
Cheick Rachid Bargo, Service d'Oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie Cervico-faciale, Centre Hospitalier Universitaire de Bogodogo, Ouagadougou, Burkina Faso

Introduction    

L'inhalation intra-bronchique d'un corps étranger est un incident important et potentiellement mortel, en particulier chez les enfants en bas âge et les personnes âgées [1,2]. L'utilisation de techniques endoscopiques interventionnelles associée aux progrès de l'anesthésie a amélioré les conditions d'extraction [3]. Cependant la prise en charge tardive des patients peut être sanctionnée par des chirurgies invasives et coûteuses qui impliquent une ablation importante du tissu pulmonaire, ce qui pourrait potentiellement être évité dans certains cas [1,2]. Le but de notre étude a été de rapporter un cas rare de pneumonectomie totale chez un enfant lié au diagnostic tardif d'une inhalation intrabronchique de corps étranger et mettre en évidence les graves problèmes pulmonaires causés par le retard de prise en charge.

Patient et observation     

Informations du patient: un grand enfant de 11 ans, de sexe masculin, avec un antécédent d'inhalation accidentelle d'un corps étranger il y a 7 mois, référée au Service d'ORL du Centre Hospitalier Universitaire de Tengandogo (Burkina Faso) pour une toux sèche chronique avec une exacerbation nocturne évoluant depuis six mois dans un contexte non fébrile. Le patient aurait bénéficié d'une automédication à base d'antitussif et d'antibiotique avec une régression légère de la symptomatologie.

Résultats cliniques: le patient présentait un état général stade 2 (performance statut OMS), sa fréquence cardiaque était de 70 battements/minute, la saturation en oxygène était de 96% à l'air ambiant et il respirait spontanément (18 cycles/ minute). L'examen pulmonaire a révélé des mouvements thoraciques asymétriques. À l'auscultation, on a noté une diminution des bruits respiratoires et des signes de condensation de l'hémithorax gauche suggérant un effondrement du parenchyme pulmonaire.

Démarche diagnostique: la radiographie thoracique a montré une opacification complète du poumon gauche. La tomodensitométrie thoracique a mis en évidence des bronchectasies localisées dans le lobe supérieur gauche, une atélectasie du lobe inférieur gauche et a révélé un corps étranger d'allure métallique obstruant la lumière de la bronche principale gauche, ainsi qu'une hernie du poumon droit envahissant la partie gauche, avec un déplacement des structures médiastinales dans l'hémithorax gauche (Figure 1, Figure 2, Figure 3). L'exploration fonctionnelle respiratoire a mis en évidence un volume expiratoire maximale seconde (VEMS) inférieur à 1L (soit 34% des valeurs prédites).

Intervention thérapeutique: une pneumonectomie gauche a été indiquée compte tenu de la destruction quasi-totale du poumon gauche. Une chirurgie thoracique vidéo assistée par voie postéro-latérale a été réalisée et un corps étranger noirâtre d'environ un cm de long, obstruant la bronche principale gauche a été identifié (Figure 4).

Résultats et suivi: les suites opératoires ont été marquées par une instabilité hémodynamique transitoire à J1 post-opératoire au cours de l'hospitalisation dans le service de réanimation. Le patient a été extubé en toute sécurité après 5 jours; il ne présentait pas de dyspnée et sa saturation en oxygène était de 96% à l'air ambiant. Le suivi post-opératoire a consisté à trois contrôles (J14, M6 et M12). Lors des contrôles M6 et M12 (sixième et douzième mois) post-pneumonectomie le patient était asymptomatique et l'examen clinique était normal.

Perspectives du patient: le patient était satisfait de la bonne évolution clinique mais il a rapporté une difficulté lors des activités physiques intenses.

Consentement éclairé: le patient et son tuteur ont compris les conditions, l'importance des différents tests et les étapes de la prise en charge diagnostique, du traitement chirurgical et du suivi post-thérapeutique, et ils ont consenti aux différentes étapes de la prise en charge et de la publication.

Discussion     

Les corps étrangers des voies respiratoires constituent une urgence relativement fréquente chez les enfants qui ont tendance à explorer oralement des objets étrangers [4]. En règle générale, une prédominance masculine est observée. L'âge de prédilection se situe entre 1 et 3 ans [4]. Les circonstances de survenue d'inhalation d'un corps étranger sont souvent accidentelles chez l'enfant; l'objet introduit dans la bouche est inhalé fortuitement à l'occasion d'un choc ou d'un effet de surprise comme le cas dans notre observation.

Sur le plan clinique, l'irruption dans les voies aériennes d'un corps étranger est toujours marquée par un syndrome clinique de grande valeur diagnostique: le syndrome de pénétration qui est marqué par la survenue brutale d'un accès de suffocation suivi immédiatement de quintes de toux expulsives puis d'un tirage inspiratoire entre les quintes. Dans la plupart des cas, tout rentre dans l'ordre en quelques minutes [5]. Ceci pourrait expliquer le retard diagnostique chez l'enfant. En effet la crainte de la réaction des parents pousse les enfants à garder l'épisode d'inhalation de corps étranger sous silence. Ce fut le cas chez notre patient. Par contre le diagnostic précoce d'inhalation intra-bronchique de corps étranger est facile lorsque les antécédents médicaux d'inhalation sont évidents ou lorsque les patients manifestent des symptômes définitifs, tels que l'étouffement [1].

Les corps étrangers sont généralement localisés au niveau du poumon droit en raison de l'orientation presque verticale de la bronche souche droite [1,2]. Dans notre cas, le corps étranger était localisé dans le poumon gauche. La variabilité de la position de la carène par rapport à la trachée moyenne pourrait expliquer que cette préférence droite soit moins prononcée chez l'enfant que chez l'adulte. La radiographie du thorax est l'examen de première intention en cas de suspicion de corps étranger intrabronchique. Mais tous les corps étrangers intrabronchiques ne sont pas radio-opaques [2,6]. Les observations les plus fréquentes sont des signes radiologiques indirectes liés à des complications [1,2]. Cependant les images 3D reconstruites de tomodensitométrie thoracique multi-détecteur peuvent améliorer la sensibilité (100%) et la spécificité (81 à 100%) du diagnostic [7].

Le retard diagnostic d'un corps étranger des voies respiratoires inférieures varie de 2 mois à 9 ans [8]. Dans notre cas le corps étranger a séjourné pendant environ 07 mois dans le poumon gauche. Le séjour prolongé du corps étranger (CE) dans la bronche peut détruire l'architecture du poumon et produire des bronchectasies et des complications connexes telles que l'hémoptysie, l'empyème et la pneumonie récurrente [9]. Une extraction précoce limitée aux 72 premières heures après le syndrome de pénétration est une condition importante pour une issue sans complication [3]. Le retard de prise en charge des corps étrangers des voies respiratoires inférieures sont dévastatrices, avec des troubles respiratoires très graves à long terme. Les interventions chirurgicales sont nécessaires dans les cas où l'extraction bronchoscopique est difficile. La stratégie chirurgicale la plus fréquente est une bronchotomie ou une résection pulmonaire [1]. Dans notre cas, une résection pulmonaire chirurgicale a été nécessaire pour traiter les complications pulmonaires afin d'améliorer la qualité de vie du patient.

Les enfants sont à haut risque de décès, avec de possibles morbidités majeures et mineures après pneumonectomie et la prudence doit être de mise pour cette population particulière de patients [9]. Les facteurs de risque de mortalité chez les enfants après pneumonectomie ont été évalués par Rance et al. dans leur étude portant sur 51 pneumonectomies dans l'enfance et les auteurs ont rapporté un taux de mortalité de 4% à un mois [9]. Dans cette même étude, l'âge inférieur à trois ans et la nécessité d'une assistance ventilatoire pendant quatre jours ou plus étaient associés à un risque accru de morbidité et de mortalité [9]. Les suites opératoires de notre patient ont été favorables. Cependant il présente une limitation lors des activités physiques intenses.

Conclusion     

Les corps étrangers intrabronchiques sont des urgences fréquentes pouvant entrainer des complications graves. Le retard de prise en charge s'accompagne d'un recours à une chirurgie invasive avec un risque accru de morbidité et de mortalité. De ce fait une attention particulière de la part des parents, des éducateurs et des professionnels de la santé est indispensable pour une meilleure prise en charge.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Collecte des données: Cheick Rachid Bargo, Karfalla Mohamed Kaba, Aminata Gadjiko Diallo, Wendbénédo Habacuc Sare, Innocent Tololwa. Analyse et interprétation des données: Wendbénédo Habacuc Sare, Innocent Tololwa, Boureima Bagaya, Yusuf Nare. Rédaction de l'article: Cheick Rachid Bargo, Karfalla Mohamed Kaba, Aminata Gadjiko Diallo, Wendbénédo Habacuc Sare. Révision de l'article : Noé Zaghre, Bertin Priva Ouedraogo. Tous les auteurs ont approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: tomodensitométrie thoracique en reconstruction 3D: image d'un corps étranger d'allure métallique

Figure 2: coupe axiale de l'atélectasie totale du poumon gauche ainsi qu'une hernie du poumon droit dans l'hémithorax gauche

Figure 3: coupe frontale de l'atélectasie totale du poumon gauche ainsi qu'une hernie du poumon droit dans le thorax gauche

Figure 4: corps étranger noirâtre (flèche jaune) obstruant la bronche principale gauche

Références