Traitement chirurgical de la luxation palmaire carpo-métacarpienne: à propos de 3 cas et revue de la littérature

Traitement chirurgical de la luxation palmaire carpo-métacarpienne: à propos de 3 cas et revue de la littérature

Surgical treatment of carpo-metacarpal palmar luxation: about 3 cases and review of the literature

Lahsika Mohammed^1,&, Senhaji Said¹, Benchekroun Seddik¹, El Idrissi Mohammed¹, El Ibrahimi Abdelhalim¹, El Mrini Abdelmajid¹

¹Département de Chirurgie Traumatologique et Orthopédique, CHU Hassan II, Fès, Maroc

^&Auteur correspondant
Lahsika Mohammed, Département de Chirurgie Traumatologique et Orthopédique, CHU Hassan II, Fès, Maroc

Introduction    

L´articulation carpo-métacarpienne est une articulation très stable et seul un traumatisme violent est susceptible de l´entraîner une luxation carpo-métacarpiennes des doigts. Les premiers cas ont été décrit par Rivington et Gérard [1,2]. Le diagnostic est suspecté cliniquement et confirmé par la radiologie. Le traitement consiste à faire une réduction en urgence, une stabilisation en cas de lésion instable et une immobilisation plâtrée complémentaire. Nous rapportons que le 2^ème et 3^ème cas traités, opérés et suivis dans notre unité représente une observation déjà publié dans la littérature [3,4].

Patient et observation     

Cas 1: un patient âgé de 27 ans chauffeur de profession, droitier, sans antécédents pathologiques particuliers est admis aux urgences à la suite d'une chute d'un écrasement de la main gauche par un objet lourd. Il s'agissait d'un traumatisme fermé de la main droite occasionnant chez lui une douleur et impotence fonctionnelle de la main gauche. L'examen clinique a objectivé un œdème et déformation de la face palmaire de la main droite les radiographies de face et de profil de la main droite objectivaient une luxation carpo-métacarpienne palmaire du 5^ème rayon, pure, complète, associée à une fracture médio-diaphysaire du la 3^ème métacarpienne et une fracture de la base de la 2^ème métacarpienne (Figure 1). Notre patient a été opéré en urgence, sous anesthésie locorégionale. La réduction carpo-métacarpienne était facile à foyer fermé suivi d'une synthèse par embrochage (Figure 2). Le poignet a été immobilisé par une attelle en position intrinsèque plus pendant une durée de 6 semaines, dès lors on a réalisé l'ablation des broches avec une radio de contrôle en post-opératoire. La rééducation active des doigts a été entreprise dès la quatrième semaine postopératoire en gardant l'attelle entre les séances de rééducation. À 10 mois de recul, le résultat fonctionnel était satisfaisant avec une bonne force musculaire et une récupération complète de la mobilité du poignet en flexion-extension et des doigts. Le travail a été repris 2 mois plus tard.

Cas 2: un patient âgé de 38 ans maçon de profession, droitier, sans antécédents pathologiques particuliers est admis aux urgences à la suite d'une chute d'une échelle d´une hauteur estimée à 3 mètres avec réception sur le bord cubital de la main droite. Il s'agissait d'un traumatisme fermé de la main droite occasionnant chez lui douleur et impotence fonctionnelle. L'examen clinique a objectivé un œdème et déformation de la face palmaire de la main droite. Les radiographies de face et de profil de la main droite objectivaient une luxation carpo-métacarpienne palmaire, pure, complète, associée à une fracture du col du quatrième métacarpe et une fracture de la base de la première phalange du cinquième doigt (Figure 3). Notre patient a été opéré en urgence, sous anesthésie locorégionale. La réduction carpo-métacarpienne était facile à foyer fermé suivi d'une synthèse par embrochage (Figure 4). Le poignet a été immobilisé par une attelle en position intrinsèque plus pendant une durée de 6 semaines, dès lors on a réalisé l'ablation des broches. La rééducation active des doigts a été entreprise dès la quatrième semaine postopératoire en gardant l'attelle entre les séances de rééducation. À 10 mois de recul, le résultat fonctionnel était satisfaisant avec une bonne force musculaire et une récupération complète de la mobilité du poignet en flexion-extension et des doigts. Le travail a été repris trois mois plus tard.

Cas 3: patient de 32 ans, travailleur manuel droitier, admis aux urgences pour un traumatisme fermé de la main droite suite à un accident de la voie publique (piéton heurté par une voiture), occasionnant chez lui une douleur et fonctionnelle de la main droite. L'examen physique a révélé un œdème et déformation marquée de la surface dorsale de la main droite. Les radiographies AP et latérales ont montré une luxation carpo-métacarpienne dorsale pure de les troisième, quatrième et cinquième doigts. Le patient a subi réduction fermée émergente sous locorégionale anesthésie. La réduction a été facile suivie de stabilisation par coincement percutané sous contrôle fluoroscopique (Figure 5). Le poignet était immobilisé par un plâtre d'avant-bras en position intrinsèque pendant une période de 6 semaines, puis on a procédé à une ablation des broches. La rééducation active des doigts a commencé dès la quatrième semaine postopératoire, tout en gardant une attelle amovible entre les sessions. À 1 an de suivi, le résultat fonctionnel était satisfaisant avec une bonne force musculaire et une récupération complète de la mobilité du poignet, en particulier flexion-extension des doigts.

Discussion     

Les luxations carpo-métacarpiennes des doigts longs représentent moins de 1% de l´ensemble des traumatismes du poignet et du carpe [5]. Ces luxations sont généralement dorsales touchant l´adulte jeune suite à un traumatisme de grande énergie (accidents de la voie publique en deux roues) [6]. Les luxations palmaires posent souvent des problèmes de réductibilité ce qui n´était pas le cas pour les 2 cas de notre série, ou la réduction a été à foyer fermé sous contrôle scopique, dans la littérature on a trouvé un cas de luxation incoercible [7] chez qui un abord s´est avéré nécessaire. Pour l´instabilité de l´articulation après réduction, nous avons constaté une instabilité persistante du cinquième carpo-métacarpien chez les 3 cas ce qui a nécessité un embrochage, ceci a été rapportée une fois dans les luxations touchant le cinquième [2]. Dans notre cas, pour mieux analyser la technique chirurgicale, nous avons étendu notre revue de la littérature à tous les types de luxation. La chirurgie consiste toujours en une réduction en urgence avec fixation. Les résultats apparaissent meilleurs en cas de réduction rapide. La réduction à ciel ouvert est préférable et restaure l´articulation de façon plus anatomique [2,8-10], ensuite elle est stabilisée par un embrochage. Un traitement orthopédique sans brochage semble déconseillé en raison du risque de récidive [6,8,11]. Dans les publications de Diez et al. [6] et Hartwig et al. [8], un cas de réduction orthopédique sans brochage a évolué vers une récidive précoce de la luxation, et un autre cas par une persistance d´une subluxation dorsale. Benoît et al. [11] notent également un taux de récidive important. Les montages par broches peuvent être effectués de façons diverses [6,12], pour notre part, nous avons réalisé un brochage selon la stabilité constatée en peropératoire: un embrochage transversale chez le 1^er et 2^ème cas associée à une stabilisation carpo-métacarpienne pour le 2^ème cas, pour le 3^ème cas une stabilisation carpo-métacarpienne du 3^ème, 4^ème et 5^ème rayons était suffisante.

Conclusion     

Les luxations carpo-métacarpiennes des doigts longs sont des lésions rares, souvent associées à des fractures du carpe ou des os de la main. Un grand nombre passe inaperçues soit à cause d'un examen sommaire mal fait ou rentrant dans le cadre d'un polytraumatisme. Sous réserve d'un traitement urgent et correct, elles sont de bon pronostic.

Conflits d'intérêts     

je déclare sur l´honneur ainsi que tous les participants à cette étude que nous n´avons aucune affiliation (financière ou autre) à divulguer avec une organisation à but lucratif ou non lucratif qui peut influencer les résultats et l´analyse de cette étude. Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Mohammed Lahsika (auteur principal): planifier l´étude, exploitation des archives, analyse des résultats et rédaction du manuscrit; Said Senhaji et Benchekroun Seddik: exploitation des archives, analyse des résultats; Mohammed El Idrissi, Abdelhalim El Ibrahimi and Abdelmajid El Mrini: lecture critique et approbation finale. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: aspect clinique et radiographie du 1er cas: A) aspect de la main montrant un important œdème au dépend de la face palmaire et dorsale avec une déformation du cinquième doigt; B) la radiographie standard face et 3/4 objective une luxation carpo-métacarpienne palmaire du 5ème rayon, pure, complète, associée à une fracture médio-diaphysaire du la 3ème métacarpienne et une fracture de la base de la 2ème métacarpienne

Figure 2: contrôle post-opératoire du 1er cas. La radiographie de la main droite face et profil en post-opératoire après ostéosynthèse de la luxation et les fractures associées par embrochage

Figure 3: aspect clinique et radiographie du 2ème cas: A) aspect de la main montrant un important œdème et déformation du cinquième doigt; B) les radiographies de face et de profil de la main droite objective une luxation carpo-métacarpienne palmaire, associée à une fracture du col du quatrième métacarpe et une fracture de la base de la première phalange

Figure 4: contrôle post-opératoire du 2ème cas. La radiographie de la main droite en post-opératoire après ostéosynthèse de la luxation et les fractures associées par embrochage

Figure 5: radiographie pré-opératoire du 3ème cas avec contrôle scopique per-opératoire: A) luxation carpo-métacarpienne dorsale pure des troisième, quatrième et cinquième doigts; B) Embrochage percutanée sous contrôle scopique

Références     

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