Evolution clinique et biologique des enfants infectés par le VIH sous traitement antirétroviral à Lubumbashi, République Démocratique du Congo

Evolution clinique et biologique des enfants infectés par le VIH sous traitement antirétroviral à Lubumbashi, République Démocratique du Congo

Clinical outcome and laboratory test results of children infected with HIV on antiretroviral treatment in Lubumbashi, Democratic Republic of the Congo

Dieudonné Tshikwej Ngwej¹, Olivier Mukuku^2,&, Françoise Kaj Malonga³, Oscar Numbi Luboya^1,2,4, Jean-Baptiste Kakoma⁵, Stanislas Okitotsho Wembonyama¹

 

¹Département de Pédiatrie, Faculté de Médecine, Université de Lubumbashi, Lubumbashi, République Démocratique du Congo, ²Institut Supérieur des Techniques Médicales de Lubumbashi, Lubumbashi, République Démocratique du Congo, ³Ecole de Santé Publique, Université de Lubumbashi, Lubumbashi, République Démocratique du Congo, ⁴Département de Santé Publique, Faculté de Médecine, Université de Lubumbashi, Lubumbashi, République Démocratique du Congo, ⁵Département de Gynécologie-Obstétrique, Faculté de Médecine, Université de Lubumbashi, Lubumbashi, République Démocratique du Congo

 

 

^&Auteur correspondant
Olivier Mukuku, Institut Supérieur des Techniques Médicales de Lubumbashi, Lubumbashi, République Démocratique du Congo

 

 

 

 

En 2012, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estimait que près de 260 000 nouvelles infections chez l´enfant, soit 700 par jour; ce nombre représentait une diminution de 35% par rapport à 2009 [1], mais reste élevé. Au cours de la même année, il a été estimé que 210 000 enfants sont décédés de maladies liées au VIH [1]. Chez les enfants, l´évolution naturelle de l´infection par le VIH est particulièrement rapide et a pour conséquence une mortalité précoce et très élevée. En l´absence d´un traitement approprié, 52% des enfants infectés par le VIH en Afrique meurent avant l´âge de 2 ans [2]. En 2014, plus de 14,9 millions de personnes vivant avec le VIH étaient sous traitement antirétroviral (TAR) au niveau mondial, dont 13,5 millions dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. On constate encore des retards dans la couverture pédiatrique dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. En 2014, moins de 3 enfants sur dix (823 000 enfants environ) vivant avec le VIH avaient accès à un TAR, contre plus de quatre adultes sur dix [3]. En République Démocratique du Congo (RDC), les personnes âgées de 0 à 49 ans vivant avec le VIH éligibles pour le TAR, avec l´actuel protocole, sont estimées à 203 650 dont 38 950 enfants; seules 18000 personnes vivant avec le VIH (PVVIH) sont sous TAR dont plus ou moins 5315 enfants représentant 15% des besoins pédiatriques en TAR réellement couverts [4]. Comme les adultes, les enfants infectés par le VIH sont pour la plupart diagnostiqués très tardivement dans le cours de la maladie, lorsqu´ils le sont. La progression rapide du VIH chez l´enfant implique que beaucoup meurent en bas âge ou dans la première enfance, d´affections infantiles courantes ou d´infections opportunistes que l´on sait prévenir et traiter [5]. Le diagnostic précoce du VIH est donc crucial pour instaurer le traitement antirétroviral aussitôt que possible.

 

Les buts du TAR sont de prolonger la vie des enfants infectés par le VIH, de promouvoir une croissance et un développement optimal, de préserver, améliorer ou reconstituer le système immunitaire et réduire les infections opportunistes, de supprimer la réplication virale et prévenir l´évolution de la maladie et de réduire la morbidité chez les enfants et améliorer leur qualité de vie [6]. Cependant, la prise en charge de l´enfant est conditionnée par l´accès au diagnostic pédiatrique précoce dans les premières semaines de vie, pour l´instant difficile à réaliser dans nos milieux à ressources limitées [1,7]. En conséquence, les enfants survivants qui ont une chance d´accéder au TAR sont traités souvent tardivement (≥ 5 ans en médiane) et déjà à un stade avancé de la maladie, avec une symptomatologie clinique et souvent une immunodépression [8]. Bien que de nombreuses études démontrent la faisabilité et l´efficacité du TAR chez les enfants infectés dans les contextes à ressources limitées, des questions sur le diagnostic précoce et le traitement restent sans réponses. De plus, l´évaluation de prise en charge (PEC) des enfants sous TAR ne se fait pas selon le rythme et les modalités recommandés par l´OMS [1] par manque du personnel formé, insuffisance et/ou inexistence de matériel et manque de moyens financiers. À Lubumbashi (RDC), les études sur l´évaluation du TAR chez l´enfant sont quasi nulles pourtant, de façon officielle, c´est depuis Octobre 2001 et grâce à l´initiative Public-Privé (coopération allemande GTZ-Firme pharmaceutique GSS CIPLA) [4] que les premiers enfants ont été mis sous TAR à Lubumbashi. La connaissance du profil des enfants infectés par le VIH est donc essentielle pour améliorer le programme de prise en charge du VIH pédiatrique. Les objectifs de cette étude étaient de décrire les caractéristiques sociodémographiques, cliniques, immunologiques et thérapeutiques des enfants infectés par le VIH et sous TAR et d´identifier les facteurs associés à un échec thérapeutique chez ces derniers à Lubumbashi, RDC.

 

 

Il s´agit d´une étude transversale portant sur une cohorte d´enfants infectés par le VIH, suivis dans le Service de Pédiatrie de l´Hôpital Jason Sendwe. L´étude a été réalisée du 1^er janvier au 31 mars 2015. Nous avons inclus dans notre étude les enfants de moins de 15 ans infectés par le VIH et mis sous TAR depuis au moins six mois, et qui avaient un dossier clinique et un comptage des lymphocytes TCD4 avant le début du TAR (Figure 1). Les données recueillies étaient sociodémographiques (âge, sexe, position dans la fratrie, statut social, statut sérologique au VIH de la mère), cliniques (infections opportunistes, malnutrition aiguë, classification clinique pédiatrique), paracliniques (nombre de lymphocytes TCD4, charge virale, taux d´hémoglobine) et évolutives (durée de suivi, échec thérapeutique, évolution). Le diagnostic de l´infection à VIH était établi chez les enfants âgés de moins de 18 mois par la réaction de polymérisation en chaîne (PCR-ADN) et chez ceux âgés de 18 mois ou plus par la technique ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay). La malnutrition aiguë était définie par le calcul du z-score poids pour âge à partir des normes standards de l´OMS et les enfants présentant un z-score <-2 écart-type étaient considérés comme malnutris [9]. La classification clinique pédiatrique utilisée était celle révisée en 2006 par l´OMS et la classification de l´immunodéficience associée au VIH chez les enfants était celle proposée en 2006 par l´OMS se basant sur la numération des lymphocytes TCD4 en fonction de l´âge [6]. La charge virale était considérée indétectable à <40 copies/ml par utilisation de la PCR en temps réel par Abbott RealTime HIV-1, avec comme principe: un dosage in vitro par RT-PCR (reverse-transcriptase polymerase chain reaction) pour la détermination quantitative du virus de l'immunodéficience humaine de type 1 (VIH-1) dans le plasma d'individus infectés par le VIH-1. Ce test permet de quantifier l'ARN du VIH1 de 40 copies/ml à 10.000.000 copies/ml.

 

Les intervalles de référence biologique sont <40 copies/ml correspondant en l´absence de signal détecté ou détection non quantifiable en raison de la limite de détection de la technique. Le comptage de cellules CD4 s´était fait à l´aide d´un FACSCount (Becton Dickinson Immunocytometry Systems, États-Unis), qui est un système établi selon le principe de la cytométrie en flux et conçu exclusivement pour une seule application soit la numération des lymphocytes T-CD4 et CD8, et ce, sans l´aide des analyseurs hématologiques. L´échec thérapeutique était défini par un échec immunologique: (1) progression de la maladie, passant d´une catégorie immunologique 1 à 2 ou de 2 à 3; (2) retour du pourcentage des CD4 au même niveau ou à un niveau inférieur avant traitement et (3) diminution rapide ou substantielle du compte de CD4 de plus de 30% en moins de 6 mois [10]. Le TAR était initié suivant les directives nationales [11]. La première ligne était faite d´une association de la zidovudine (AZT) et la lamividudine (3TC) en combinaison avec la névirapine (NVP). L´AZT était remplacée par la stavudine (d4T) chez les enfants avec anémie sévère (<8g/dL) et la NVP remplacée par l´Efavirenz (EFV) chez les enfants de plus de 3 ans (ou avec poids >10kg) qui reçoivent concomitamment le traitement antituberculeux. Tous les enfants avaient reçu le cotrimoxazole en prophylaxie selon les recommandations de l´OMS [4]. La réalisation de la biologie a été réalisée au laboratoire des Cliniques Universitaires de Lubumbashi. Chaque enfant a été examiné et évalué cliniquement par un pédiatre du service. La prise en charge de ces enfants était faite grâce au partenariat entre le Service de Pédiatrie, le Laboratoire de Cliniques Universitaires de Lubumbashi et l´organisation non gouvernementale ICAP. La prise en charge globale comprenait le TAR, le traitement des infections opportunistes, l´appui nutritionnel, les examens paracliniques. Pour l´analyse des données, les statistiques descriptives usuelles ont été utilisées ainsi qu´une mesure d´association L´odds ratio (OR) et ses intervalles de confiance à 95% (IC95%) ont été calculés. Le seuil de significativité était fixé à 5% et les analyses ont été réalisées à l'aide des logiciels Epi Info 7.1 et STATA 12.

 

Considérations éthiques: la recherche pour réaliser ce travail a été autorisée par le comité d´éthique de l´Université de Lubumbashi et par l´autorité sanitaire de la province du Katanga. Un consentement libre et éclairé (verbal ou écrit) de toutes les personnes impliquées dans cette étude a été obtenu au préalable.

 

 

Durant la période d´étude, 62 enfants âgés de moins de 15 ans infectés par le VIH ont été mis sous TAR. Les filles étaient prédominants (54,8%). Dix-huit enfants (29%) occupaient la première ou la deuxième position dans la fratrie. Quarante-sept enfants (75,8%) étaient orphelins de l´un ou l´autre ou les deux parents et pour autant d´enfants le statut sérologique VIH de la mère était positif. Les caractéristiques sociodémographiques sont présentées dans le Tableau 1.

 

Initiation au TAR: le Tableau 2 présente les paramètres lors de l´initiation au TAR. L´âge médian était de 5,7 ans (extrêmes: 6 mois et 13 ans) et 7 enfants (11,3%) étaient âgés de moins de 3 ans. Le statut sérologique à VIH était inconnu chez 57 enfants (91,9%). Près de deux enfants sur trois (67,8%) avaient déjà été hospitalisés au moins une fois. Trente enfants (48,4%) étaient malnutris modérés ou sévères. Cinquante-deux enfants (83,9%) étaient à un stade clinique de l´OMS avancé (stade 3 ou 4) et 59 (95,2%) présentaient au moins une infection opportuniste. Le taux médian d´hémoglobine était de 9 g/dL (extrêmes : 3,2 et 13 g/dL) et 18 enfants (29,0%) présentaient une anémie sévère (taux d´hémoglobine <8 g/dL). Sur le plan immunologique, 46 enfants (74,2%) avaient un déficit immunologique important ou sévère.

 

Évaluation de la prise en charge thérapeutique: les paramètres de l´évaluation de la prise en charge thérapeutique sont présentés dans le Tableau 3. L´âge médian des enfants étaient de 9 ans (extrêmes: 3 et 15 ans) et 29 enfants (46,9%) étaient âgés de 10 ans ou plus. La durée médiane de prise du traitement était de 3 ans (extrêmes: 6 mois et 11 ans). Plus de ¾ d´enfants étaient au stade clinique pédiatrique 1 de l´OMS et 47 (75,8%) n´avaient pas d´infection opportuniste. Le déficit immunitaire était non significatif chez 45 enfants (72,6%). Le taux médian d´hémoglobine était de 9,6 g/dL (extrêmes: 7,9 et 12,0 g/dL) et le nombre médian de CD4 était de 771,2 cellules/mm³ (extrêmes: 106,0 et 1808,0 cellules/mm³). Quarante-deux enfants (67,7%) avaient une charge virale indétectable (<50 copies/mL). Nous avons enregistré un décès (1,6%) et l´échec thérapeutique était noté chez 7 enfants (11,3%). Concernant l´évolution clinique et biologique, nous avons constaté que les taux de stade clinique avancé (3 ou 4), d´infections opportunistes, de malnutrition aiguë modérée ou sévère, d´anémie sévère, de déficit immunitaire important ou sévère étaient passés respectivement de 83,9%, 95,2%, 48,4%, 29,0% et 74,2% lors de l´initiation au TAR à 3,2%, 30,6%, 1,7%, 1,7% et 11,3% lors de l´évaluation du suivi et ceci de manière très hautement significative (Tableau 4).

 

Facteurs influençant l´échec thérapeutique: les caractéristiques sociodémographiques qui influançaient significativement l´échec thérapeutique étaient l´âge ≥10 ans (OR=8,09 (1,09-198,79)), la position dans la fratrie ≤2 (OR=7,74 (1,36-63,46)), la connaissance du statut sérologique VIH de l´enfant par les parents/tuteurs lors de l´initiation au traitement (OR=17,84 (2,12-188,03)) (Tableau 5).

 

 

Les résultats de notre étude montrent une prédominance des filles sur les garçons. Un résultat similaire a été trouvé par d´autres auteurs [12-15]. Par contre, d´autres études [16-20] rapportent une prédominance masculine. Selon Diemer, la prédominance masculine pourrait s´expliquer dans son étude par le fait que, selon les données démographiques de la République Centrafricaine, les garçons prédominent dans la population des enfants de 0 à 15 ans [18]. L´âge médian d´initiation au TAR chez les enfants de notre série était de 5,7 ans et 64,5% étaient âgés de 5 ans ou plus. L´âge d´initiation au TAR est dépendant de l´âge du dépistage. Ainsi nous constatons que la majorité de nos patients ont été mis sous TAR à l´âge ≥5 ans traduisant une difficulté de dépistage précoce. Une étude menée à Lubumbashi (RDC) sur le conseil et dépistage volontaire du VIH chez l´enfant rapportait un âge médian de dépistage de 8 ans chez les enfants infectés [21]. Ceci n´est pas seulement observé dans notre milieu; plusieurs études menées en Afrique Subsaharienne ont trouvé un âge médian lors de l´initiation au TAR supérieur à 5 ans [18,22-25]. Cet âge élevé pour le début du TAR serait tout simplement le reflet du manque de diagnostic précoce de l´infection à VIH dans la population pédiatrique dans les pays à ressources limitées. Contrairement à nos résultats, une étude zambienne menée dans le milieu rurale rapporte un âge médian de 2,76 ans et 69,3% d´enfants étaient âgés de moins de 5 ans lors de l´initiation au TAR [26]. Trois enfants sur quatre étaient orphelins d´au moins un parent. Les études antérieures rapportent des taux variant de 31,3 à 80% [4,15,18,20,25]. Ceci confirme que le SIDA est une maladie pourvoyeuse d´orphelins infectés ou affectés. Ces enfants sont par conséquent à la charge d'autres membres de leur famille avec le risque de stigmatisation et d´irrégularité du suivi entravant une prise en charge correcte.

 

Dans notre série, le statut sérologique VIH de mères était connu positif dans 75,8% des cas montrant ainsi que la transmission verticale demeure le principal mode de contamination dans la population pédiatrique et responsable de plus de 90% des infections pédiatriques [27,28]. Une récente étude menée à Lubumbashi (RDC) rapportait un taux de transmission verticale de 12,7% [29], ce qui semble être 3 à 4 fois supérieur à ceux rapportés dans certaines études africaines [30-32]. Notre étude rapporte un taux de malnutrition aiguë de 48,4%, qui est identique à celui rapporté dans une étude centrafricaine [18] et largement supérieur à 16,7% trouvés dans une étude sud-africaine [33] et à 21% d´une étude kenyane [34]. Des taux supérieurs au nôtre ont été rapportés dans des séries zambiennes (56,6%) [28], togolaise (60%) [23] et cambodgienne (73,5%) [35]. Ceci montre que la malnutrition aiguë constitue un sérieux problème dans la prise en charge des enfants infectés par le VIH. L´étude de van Dijk et al. [28] montre que la malnutrition aiguë constituait un facteur de risque indépendant de décès chez les enfants infectés par le VIH. Une étude menée à Lubumbashi (RDC) rapportait que le taux de létalité était significativement plus élevé chez les enfants malnutris séropositifs que chez leurs homologues séronégatifs [36]. C´est pourquoi, dans la prise en charge, il s´avère important de mener conjointement la réhabilitation de l´état nutritionnel et la consolidation du statut immunologique via un traitement antirétroviral. Plus de 4 enfants sur 5 (83,9%) étaient à un stade clinique avancé (3 ou 4) lors de l´initiation au TAR. Nos résultats sont supérieurs à ceux obtenus par plusieurs auteurs: 76,6% pour Janssen et al. [37], 75,6% pour Ahoua et al. [38], 74,2% pour Kalla et al. [39], 73,0% pour Ogunbosi et al. [27] et 70,2% pour Reddi et al. [24]. Dans notre série, 74,2% d´enfants présentaient un déficit immunitaire important ou sévère lors de l´initiation au TAR. Ce constat rejoint ceux faits par plusieurs auteurs qui ont rapporté des taux élevés de déficit immunitaire important ou sévère, taux variant entre 63,1 et 82,3% [16,26,27,39].

 

Le fait que plus de 2/3 d´enfants dans notre série soient à un stade clinico-immunologique avancé lors de l´initiation au TAR reflète tout simplement le retard du diagnostic de l´infection à VIH, lequel retard entrainerait un retard à la prise en charge avec un risque élevé de survenue de morbidité (infections opportunistes, malnutrition, anémie). Des études ont montré que le traitement antirétroviral réduit la maladie et la mortalité chez les enfants vivant avec le VIH de la même manière que chez les adultes [14]. Il a été démontré que, débuté tôt, le TAR réduit sensiblement la morbi-mortalité chez les enfants infectés par le VIH [40-42]. Notre étude montre que l´échec thérapeutique était significativement associé à l´âge ≥10 ans lors de l´évaluation de la prise en charge. Etant donné que l´adhérence du patient constitue le meilleur facteur de prédiction du succès du TAR, plusieurs obstacles peuvent altérer la prise du traitement chez l´enfant et surtout à cet âge. L´ignorance de l´enfant sur sa séropositivité, les difficultés de communication avec l´enfant et l´implication inadaptée (insuffisante ou excessive) des parents et le niveau de développement mental peuvent influencer la capacité et la volonté des enfants à prendre leurs médicaments. A ceux-ci s´ajoute les formes galéniques difficiles à prendre pour l´enfant en ce qui concerne le nombre élevé de comprimés à avaler, le volume des comprimés et leur mauvais goût [43,44]. Nous avons également trouvé que la connaissance du statut sérologique VIH de l´enfant par les parents/tuteurs lors de l´initiation au traitement influençait significativement l´échec thérapeutique. Ceci pourrait s´expliquer par la crainte de la famille de révéler le statut sérologique en limitant l´administration des médicaments à l´école. Ni le sexe ni le statut social de l´enfant n´ont influé sur l´échec thérapeutique dans notre étude. Penda avait trouvé que les garçons présentaient un risque plus élevé de faire un échec thérapeutique que les filles mais le fait d´être orphélin de l´un ou l´autre parent n´avait aucune influence sur la prise en charge [45]. Contrairement à nos résultats, les résultats de l´étude de Zoufaly et al. [46] rapportaient que l´échec thérapeutique était significativement plus élevé chez les enfants de sexe masculin et ceux dont la mère était décédée.

 

 

Cette étude a permis de mettre en exergue le retard à la prise en charge de l´enfant infecté VIH à Lubumbashi suggérant ainsi un renforcement du programme de la PTME et un dépistage précoce en vue d´une prise en charge précoce et la mise en place d´un mécanisme de rétention des enfants suivis. Le TAR contribue à la réduction de la morbi-mortalité chez les enfants avec une bonne adhérence et une bonne observance. Il faut offrir des services sûrs cliniques et non cliniques, acceptables et appropriés dans le but d´atteindre cette réduction de la morbi-mortalité.

 

 

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

 

 

Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

 

 

Tableau 1: caractéristiques sociodémographiques de 62 enfants sous traitement antirétroviral

Tableau 2: paramètres lors de l´initiation au traitement de 62 enfants sous traitement antirétroviral

Tableau 3: paramètres lors de l´évaluation de la prise en charge de 62 enfants sous traitement antirétroviral

Tableau 4: évolution clinique et biologique de 62 enfants sous traitement antirétroviral

Tableau 5: facteurs influençant l´échec thérapeutique chez les 62 enfants sous traitement antirétroviral

Figure 1: distribution des enfants de 15 ans ou moins infectés par le VIH enrôlés au service

 

 

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