Perforation duodénale isolée post traumatique: à propos d'un cas et revue de la littérature

Perforation duodénale isolée post traumatique: à propos d'un cas et revue de la littérature

Isolated post traumatic perforation of the duodenum: a case report and literature review

Abdourahmane Ndong^1,&, Mohamed Lamine Diao¹, Jacques Noel Tendeng¹, Fallou Gallas Niang², Adja Coumba Diallo¹, Diago Anta Dia¹, Aicha Ndichout¹, Moustapha Diedhiou³, Khoudia Kane³, Mactar Dieng³, Philippe Manyacka Ma Nyemb¹, Ibrahima Konaté¹

¹Département de Chirurgie et Spécialités, Université Gaston Berger de Saint Louis, Sénégal, ²Service d'Imagerie Médicale, Centre Hospitalier Régional de Saint Louis, Sénégal, ³Service d'Anesthésie-Réanimation, Centre Hospitalier Régional de Saint Louis, Sénégal

^&Auteur correspondant
Abdourahmane Ndong, Département de Chirurgie et Spécialités, Université Gaston Berger de Saint Louis, Sénégal

Introduction    

Les lésions duodénales au cours des contusions de l'abdomen sont peu fréquentes avec une fréquence estimée entre 3 et 5 % [1]. Les particularités anatomiques du duodénum font de ces lésions un défi diagnostique et thérapeutique. En effet, en plus de sa situation profonde rétro péritonéale, il existe dans 40% des lésions d'organes associées (du pancréas, du foie ou de l'intestin) [2]. La mortalité est non négligeable entre 4 et 47%, essentiellement majorée par le retard diagnostique, la fréquence des lésions associées et la difficulté technique [3]. Il n'existe pas de consensus sur la technique chirurgicale qui va de la suture primaire aux résections duodéno-pancréatiques complexes en fonction de la sévérité des lésions [3]. Nous rapportons un cas de perforation duodénale isolée au décours d'une contusion abdominale afin de discuter les aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs.

Patient et observation     

Il s´agit d'un patient de 17 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, reçu à 2 jours d´un accident de la circulation. Il serait tombé d'une charrette en mouvement avec réception sur l'abdomen. La symptomatologie était faite d´une douleur abdominale diffuse associée à des vomissements alimentaires puis bilieux. L'examen retrouvait une défense abdominale généralisée avec une fièvre 38°C. La créatininémie était normale (10,6 mg/L). Le taux d'hémoglobine était à 12 g/dl avec une hyper leucocytose à 11450 éléments/mm³. La tomodensitométrie abdominale montrait une solution de continuité pariétale entre le premier et le deuxième duodénum avec un épanchement péritonéal liquidien de moyenne abondance et un pneumopéritoine (Figure 1). Une laparotomie exploratrice a été indiquée. L'exploration retrouvait une issue de 2500 cc de liquide digestif avec une section linéaire 2 cm au niveau du bord latéral de la portion supérieure du 2^e duodénum avec des bords nécrosés (Figure 2). Le diagnostic d'une péritonite aigue généralisée avec perforation duodénale post traumatique était retenu. Il a été réalisé un avivement des berges des perforations avec une suture duodénale par un surjet au Vicryl 3/0. Une toilette abdominale et un drainage au flanc droit par un drain de Pennrose étaient associés. Une sonde nasogastrique était mise en place et enlevée au 5^e jour. Une antibiothérapie avec l´amoxicilline acide clavulanique et du métronidazole était mis en route. Les suites opératoires étaient marquées par la survenue d'une fistule digestive à bas débit au 3^e jour. Un traitement conservateur était réalisé avec une bonne évolution et tarissement de la fistule au 12^e jour. La sortie a été faite au 15^e jour.

Discussion     

L'intestin grêle est au 3^e rang des organes lésés dans le cadre des contusions abdominales avec une fréquence estimée entre 3 et 18% [4,5]. Les atteintes duodénales sont plus rares entre 3 et 5% des cas et souvent associées à des lésions d'autres organes intra abdominaux [6]. Cependant, la perforation duodénale isolée est exceptionnelle, retrouvée que dans 0,6% des contusions abdominales [3]. Cette atteinte du duodénum peut être expliquée par plusieurs mécanismes. Il peut s'agir d'une augmentation brutale de la pression intra luminale ou d'une compression entre la paroi abdominale antérieure et la colonne vertébrale qui est assimilable à un billot lors des contusions abdominales [7]. Chez notre patient, une association entre ces deux mécanismes peut être suspectée, vue la chute avec réception sur la paroi antérieure de l'abdomen. Le diagnostic d'une lésion intestinale lors d'une contusion abdominale peut être difficile. Les signes d'irritation péritonéale ne sont pas obligatoirement présents à l´examen d'entrée [5]. D'où l'intérêt de la tomodensitométrie abdominale qui est l'examen de référence [8]. Une perforation intestinale est suspectée devant l'existence d'un pneumopéritoine, d'une pneumatose pariétale ou d'un épanchement liquidien sans lésion des organes pleins [9]. Cependant, la tomodensitométrie ne permet que rarement de montrer le siège exact de la lésion intestinale. Exceptionnellement chez notre patient, la perforation était nettement visualisée sous forme d'une rupture de la continuité pariétale du duodénale

Concernant le traitement, il n'existe pas de consensus. La technique chirurgicale dépend de plusieurs critères parmi lesquels: la taille de la lésion et l'existence de lésions associées (pancréas, voies biliaires ou autres organes intra abdominaux) [10]. La suture primaire est une option sûre lorsque la perforation est isolée et que le diagnostic est fait tôt. La réalisation d'une dérivation digestive peut être associée, pour la protection de la suture, surtout dans les lésions sévères. Il peut s'agir de la mise en place d'une sonde de jéjunostomie avec ou sans exclusion pylorique [11]. Siboni et al. ont retrouvé que la suture primaire seule n'augmentait pas la morbidité et la mortalité, tout en permettant de raccourcir la durée d'hospitalisation [3]. Concernant la voie d'abord, la laparoscopie est faisable chez des patients stables sur le plan hémodynamique et vus tôt [12]. La mortalité dans les plaies intestinales est estimée entre 4 et 32% [5,13]. La localisation au niveau du duodénum a été longtemps décrite comme associée à une mortalité élevée. Cependant, ceci serait plus dû à l'association fréquente avec d'autres lésions intra abdominales. Dans une série de 2220 patients avec une perforation duodénale isolée, la mortalité était de 6,6% [3]. Cette mortalité est cependant plus élevée lorsqu'il y a un retard dans la prise en charge [14]. Le bon pronostic chez notre patient pourrait être expliqué par le fait que la lésion était isolée et l'état hémodynamique était stable.

Conclusion     

La perforation duodénale isolée post traumatique est rare. Le diagnostic positif pré opératoire peut être difficile. La tomodensitométrie abdominale est d'un grand apport pour permettre un diagnostic précoce et un traitement adéquat. Il n'existe pas de consensus concernant la technique chirurgicale. Cependant, la suture primaire donne de bons résultats chez les patients sélectionnés.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: solution de continuité la paroi duodénale (flèche) avec extériorisation de liquide digestif (étoile)

Figure 2: plaie duodénale avec les bords nécrosés

Références     

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