L´actinomycose des maxillaires: à propos de 4 cas

L´actinomycose des maxillaires: à propos de 4 cas

Actinomycosis of the maxillary sinus: about 4 cases

Houda Mounji^1,&, Soufiane Elhatimi¹, Malika Benfdil¹, Youssef Rochdi¹, Hassan Nouri¹, Abdelaziz Raji¹

¹Service d´ORL et Chirurgie Cervico-Faciale, Chu Mohammed VI Marrakech, Marrakech, Maroc

^&Auteur correspondant
Houda Mounji, Service d´ORL et Chirurgie Cervico-Faciale, Chu Mohammed VI Marrakech, Marrakech, Maroc

Introduction    

L´actinomycose est une affection bactérienne spécifique, rare et non contagieuse atteignant préférentiellement la sphère cervico-faciale. Il s´agit d´une infection purulente et granulomateuse qui est due à des bactéries anaérobies Gram positif: les actinomycètes. L´actinomycose survient le plus souvent par contiguïté à partir d´un foyer dentaire [1-3]. Il s´agit d´une infection spécifique et primaire des tissus mous et rarement de l´os. L´ostéite actinomycosique touche souvent la mandibule [4]. L´examen histopathologique reste la clé du diagnostic. Le traitement repose sur la pénicillino-thérapie et la place de la chirurgie est limitée La prophylaxie repose sur une bonne hygiène bucco-dentaire. Nous rapportons quatre observations d´actinomycose des maxillaires.

Patient et observation     

^{Observation 1:} patiente âgée de 55 ans diabétique type 1. Clinique : tuméfaction douloureuse de la mandibule qui s´est ulcérée par la suite avec mise à nu de l´os mandibulaire. L´examen clinque trouve une patiente édentée et une tuméfaction du rebord alvéolaire en regard de la région molaire gauche (D36) avec une ulcération endobuccale et mise à nu de l´os mandibulaire (Figure 1). Orthopantogramme a montré un foyer d´ostéolyse en regard de l´ulcération. La tomodensitométrie faciale a objectivé une ostéite de la branche horizontale mandibulaire gauche avec des îlots condensant bilatéraux (Figure 2). La biopsie de l´ulcération avec l´examen anatomopathologique a montré des grains actinomycosiques sans signes de malignité. Le traitement a consisté en pénicilline A à la dose de 2g/j par voie orale pendant 6 mois. Un contrôle mensuel a été réalisé et l´évolution a été marquée par un recouvrement de l´os.

Observation 2: patiente âgée de 44 ans, ayant dans ses antécédents plusieurs extractions dentaires qui s´est présentée pour une tuméfaction endobuccale qui s´est ulcérée par la suite. L´examen clinique trouve un mauvais état bucco-dentaire, une ulcération au niveau du processus palatin du maxillaire étendu au bord externe de la lame horizontale droite de l´os palatin (Figure 3). La radiographie panoramique dentaire a montré de plusieurs chicots et caries dentaires. La biopsie a retrouvé une muqueuse infiltrée par un processus tumoral sans signes cytologiques évidents de malignité avec une greffe actinomycosique. Le traitement : pénicilline A 2g/j pendant une année (la patiente a pris 2g/j les premiers 6mois et 1g/j les 6 mois suivants). L´évolution a été marquée par un recouvrement de l´ulcération.

Observation 3: patient âgée de 52 ans, ayant dans ses antécédents une radio-chimiothérapie, et traitement par les biphosphonates pour un cancer du sein métastatique. Elle a consulté pour une haleine fétide, gêne à la mastication et une altération de l´état général. L´examen clinique trouve un mauvais état bucco-dentaire, un aspect de gingivite avec nécrose de la gencive et mise à nu de la branche horizontale mandibulaire gauche. La tomodensitométrie osseuse maxillaire montre un aspect d´ostéite mandibulaire. Ce tableau radio-clinique a fait d´abord évoquer une ostéonécrose d´abord carcinomateuse, un curetage chirurgical avec lambeau de recouvrement a été réalisé. Une première histopathologie a montré un aspect d´inflammation chronique granulomateuse non spécifique sans signes de malignité. L´évolution a été marquée par la destruction du lambeau avec nécrose large. Devant l´aggravation des lésions et l´apparition de la nécrose du plancher buccale, un nouveau prélèvement a été réalisé. L´étude anatomopathologique a alors montré un granulome non spécifique entouré de micro-abcès centrés par des amas de germes d´aspect feutré et arborescent Gram+ et PAS+ (Periodic Acid Schiff) correspondant à l´Actinomyces (Figure 4) . La prise en charge a consisté en un curetage osseux associé à une antibiothérapie par l´amoxicilline 2g/j pendant 6 mois. L´évolution était marquée par la restitution ad integrum des lésions muqueuses et une recouverture de l´os.

Observation 4: patient âgé de 60 ans sans antécédents pathologiques particuliers. Elle a consulté pour un écoulement endobuccal purulent avec trismus et altération de l´état général. L´examen clinique trouve une fistule au niveau de la joue gauche avec issu d´un liquide purulent, une tuméfaction dure au niveau du nez s´étendant à la région sous orbitaire droite et un mauvais état bucco-dentaire avec mise à nu de l´os maxillaire. La tomodensitométrie faciale a montré des lésions ostéolytiques avec infiltration des parties molles adjacentes intéressant les os de l´hémiface gauche (Figure 5). L´examen anatomopathologique a montré un tissu osseux nécrosé avec la présence d´amas bactériens compatible avec une actinomycose. Le patient a été traité par de l´amoxicilline- acide clavulanique. Le patient a présenté des épigastralgies raison pour laquelle il a arrêté le traitement. Par la suite, son état s´est aggravé et il a refusé de consulter. Le patient est décédé probablement par une pneumopathie.

Discussion     

l s´agit d´une infection rare dont la fréquence est de 5/100000. L´actinomycose survient en général chez l´adulte entre 20 et 60 ans mais des cas ont été rapportés chez l´enfant [2]. L´atteinte de la femme est moins fréquente que celle de l´homme avec un sex ratio de 3. De nombreuses localisations d´actinomycose ont été rapportées. Toutefois, la localisation cervico-faciale prédomine avec une moyenne de 55% [5]. L´atteinte osseuse est une complication rare, elle représente entre 1 et 15% des cas d´actinomycose cervico-faciale. Elle touche le plus souvent la mandibule [6]. La maladie survient chez des sujets avec une mauvaise hygiène bucco-dentaire et/ou une notion de traumatisme oral (en particulier, extraction dentaire) ou une tare (immunodépression, corticothérapie, diabète, néoplasie [5]. Les biphosphonates ont été récemment impliqués dans des tableaux d´ostéonécrose des maxillaires [7]. Le principal agent causal des actinomycoses chez l´homme est l´Actinomycetes israelii. Cette bactérie est un bacille Gram positif, anaérobie stricte [4]. Le diagnostic est souvent porté avec un retard du fait du polymorphisme clinique de la maladie et de la difficulté d´identification du germe. Le diagnostic bactériologique est difficile. La confirmation définitive du diagnostic est basée sur l´identification de la bactérie sur les coupes histologiques [5].

Le diagnostic différentiel fait surtout discuter des lésions malignes (sarcome, lymphome malin, récidive d´un carcinome malpighien ), une radionécrose osseuse, et plus rarement certaines mycoses nécrosantes comme la mucormycose, l´histoplasmose ou l´aspergillose. Le traitement est toujours médical, parfois complété par une chirurgie [2]. L´antibiotique de choix est la pénicilline. La place de la chirurgie dans le traitement de l´actinomycose est réduite et limitée au drainage d´une forme en voie de fistulisation, à l´exérèse d´une forme pseudo tumorale enkystée et non contrôlée par le traitement médical, à l´exérèse de séquestres osseux et à l´excision de tissus nécrosés [8]. La plupart des auteurs se basent sur la clinique pour la surveillance des malades [1, 3, 4,5]. Le pronostic est le plus souvent favorable après l´institution d´une antibiothérapie prolongée. La guérison est obtenue dans environ 90% des cas d´actinomycose bien traités [9]. La prophylaxie est importante et consiste à traiter les foyers infectieux chroniques dentaires, amygdaliens ou salivaires, d´améliorer les conditions d´hygiène buccodentaire et de bénéficier de soins dentaires de qualité [2].

Conclusion     

L´actinomycose est une infection rare causée par des bacilles Gram positifs anaérobies nommés Actinomyces. La possibilité d´une actinomycose cervico-faciale devrait être envisagée en présence de toute tuméfaction intra- ou extra orale d´étiologie indéterminée. Le pronostic est le plus souvent favorable. Par ailleurs, une bonne hygiène bucco-dentaire demeure le seul moyen adéquat pour prévenir l´apparition d´une actinomycose.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Figures     

Figure 1: ulcération et mise à nu de l´os mandibulaire au niveau du rebord alvéolaire en regard de la région molaire gauche (D36)

Figure 2: TDM faciale en coupe horizontale montrant une ostéite de la branche horizontale mandibulaire gauche avec des ilôts condensants bilatéraux

Figure 3: photo de la patiente bouche ouverte un mauvais état bucco-dentaire avec une ulcération au niveau du bord externe de la lame horizontale droite de l'os palatin

Figure 4: aspect au microscope optique (×20) avec coloration PAS de grains actinomycosiques.

Figure 5: TDM faciale en coupe coronale montrant des lésions ostéolytiques avec infiltration des parties molles adjacentes intéressant les os de l'hémiface gauche

Références     

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