Arthropathie tabétique : pathologie méconnue (à propos d´un cas)

¹Service de Bactériologie, Laboratoire Centrale d´Analyses Médicales, CHU Hassan II, Fès, Maroc

^&Auteur correspondant
Imane Jamai Amir, Service de Bactériologie, Laboratoire Centrale d´Analyses Médicales, CHU Hassan II, Fès, Maroc

Introduction    

L´arthropathie tabétique est devenue rare grâce au traitement précoce de la syphilis par la pénicilline. Elle complique environ 10% de tabès [1]. En effet c´est une affection chronique caractérisée par une atteinte articulaire d´origine nerveuse, le genou étant l´articulation fréquemment atteinte [2]. Nous rapportant l´observation d´une arthropathie tabétique ayant posé un problème diagnostic.

Patient et observation     

Un homme de 58 ans, divorcé, sans enfant. Ayant comme antécédent un tabagisme chronique, cannabisme et notion de chancre syphilitique à deux reprises : à l´âge de 20 ans et 28 ans, non traité. Consultant pour une monoarthrite chronique du genou gauche évoluant depuis 6 mois associée à une impotence fonctionnelle. Le tous évoluant dans un contexte d´altération de l´état général et d´apyrexie. L´examen clinique trouvait un patient apyrétique, conscient orienté dans le temps et l´espace, avec un genou gauche déformé, œdématié et douloureux. Le genou controlatéral était normal. L´examen neurologique a révélé une hyposensibilité des membres inférieurs, avec un niveau sensitif en sous-ombilical. La numération formule sanguine montrait une hyperleucocytose à 12700 mm³ dont 83% de polynucléaires neutrophiles. L´hémoglobine était à 12 g/dl et les plaquettes à 268 000/mm³. La fonction rénale était normale (créatininémie à 7,9 mg/L). La protéine C réactive était à 9 mg/L et une vitesse de sédimentation à 22 mm à la première heure. La ponction ostéo-articulaire était hématique et stérile avec des globules blancs à 200 éléments/ mm³ et des globules rouges à 200000 éléments/mm³. La radiographie du genou gauche montrait une destruction du cotyle fémorale interne. Le scanner a mis en évidence des lésions d´ostéolyses des deux plateaux tibiaux et des épines tibiales avec détachement des fragments osseux (Figure 1). La sérologie syphilitique était positive dans le sang ; Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay (TPHA) positive à 1/22, Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) positive à 1/23 et dans le liquide céphalo-rachidien (LCR), la TPHA était positive à 1/20 et la VDRL positive à 1/16).

Le diagnostic d´arthropathie tabétique était retenu avec la décision de mettre le patient sous pénicilline G. Cependant le malade a présenté une douleur abdominale intense et un syndrome infectieux. À l´examen clinique, nous avons trouvé une défense abdominale. Un scanner abdominal réalisé en urgence a révélé une péritonite sur perforation d´un ulcère bulbaire. Le patient a été acheminé au bloc opératoire en urgence. Les suites opératoires étaient marquées par l´installation des troubles métaboliques et des difficultés au réveil après arrêt de la sédation, ce qui a nécessité son hospitalisation en réanimation. Le bilan biologique à l´admission a montré à la numération formule sanguine une hyperleucocytose à 71500 mm³ dont 80% de polynucléaires neutrophiles, un syndrome infectieux marqué avec une protéine C réactive à 499 mg/l et une insuffisance rénale aigüe (créatininémie à 38 mg/L et une de créatinine à 21 mg/24h) nécessitant des séances d´hémodialyse. Le patient était intubé/ventilé. À j15 du post-opératoire, il a présenté une infection pulmonaire à klebsiella pneumoniae multi-résistantes, pour laquelle il a été mis sous imipenème et tigécycline. L´évolution était défavorable avec le décès du malade par une défaillance multivisérale sur sepsis.

Discussion     

La syphilis est une infection sexuellement transmissible, due à treponema pallidum, une bactérie de la famille des spirochètes, très fine, à paroi Gram négatif, non cultivable. Son diagnostic est basé sur la positivation des tests : tests TPHA et VDRL. En l´absence du traitement la neurosyphilis peut se voir à divers stades de la maladie. En effet l´atteinte méningée est fréquente mais reste souvent silencieuse, elle n´est symptomatique que dans 5-10% des cas, soit dans le cadre de la syphilis neurologique précoce, ou la syphilis tardive avec tabès, gomme et paralysie générale [3]. L´arthrotabès, pathologie actuellement exceptionnelle, est une affection chronique nerveuse destructrice qui touche une ou plusieurs articulations. La première description de cette affection a été faite par Charcot en 1868, corrigée en 1884 par Kroenig et complétée en 1990 par les études anatomiques d´Abadie [2]. La pathogénie est toujours discutée, deux hypothèses sont énoncées : 1) hypothèse trophique [4] : l´altération du système sympathique entraine des troubles neurovégétatifs, notamment des anomalies vasomoteurs, responsables des troubles de la trophicité articulaire et de l´hyper-résorption ostéoclastique ; 2) hypothèse mécanique [5] : la perte de la sensibilité élimine la protection de l´articulation qui est soumise à des microtraumatismes journaliers.

L´arthropathie tabétique survient habituellement chez le sujet âgé (> 60 ans) de sexe masculin après 15 ans de la primo-infection [1]. Le tableau clinique est caractérisé par une discordance entre l´indolence et l´importance des lésions osseuses. Le genou est l´articulation la plus touchée, suivie par la hanche, le rachis et rarement le membre supérieur et les sacro-iliaques [4]. Le bilan radiologique montre des lésions d´ostéolyse et ou d´ostéocondensation. Le diagnostic est généralement évoqué si le patient présente une déformation indolore d´une articulation, des lésions d´ostéolyse sur la radiographie avec ou sans symptômes neurologiques. La positivation de la sérologie syphilitique (sang, LCR, liquide articulaire) confirme le diagnostic [4]. La pénicilline G par voie parentérale est le traitement de référence avec une dose de 4 millions d´unités toutes les 4 heures durant 10 à 15 jours [1]. L´évolution dépend du stade de l´arthropathie. Dans les formes débutantes le repos, les attelles et la suppression de l´appui peuvent s´avérer suffisent. Cependant à un stade tardif le traitement orthopédique s´impose [1].

Conclusion     

L´arthropathie tabétique est une affection rare actuellement, souvent négligée. Il faut savoir y penser devant un tableau d´articulation déformé est paradoxalement indolore, les sérologies syphilitiques permettent de confirmer le diagnostic. La prévention passe par le traitement précoce de la syphilis par la penicilline G.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à ce travail et ils ont lu et approuve la version finale du manuscrit.

Figure     

Figure 1 : scanner du genou droit

Références