Blastomycose cutanée et pulmonaire diagnostiquée au CHU Hassan II de Fès : à propos d´un cas

¹Laboratoire de Parasitologie-Mycologie, CHU Hassan II, Université Sidi Mohamed Ben Abdellah, Fès, Maroc, ²Service de Dermatologie, CHU Hassan II, Université Sidi Mohamed Ben Abdellah, Fès, Maroc

^&Auteur correspondant
Zineb Tlamçani, Laboratoire de Parasitologie-Mycologie, CHU Hassan II, Université Sidi Mohamed Ben Abdellah, Fès, Maroc

Introduction    

La blastomycose nord-américaine, est une infection granulomateuse chronique due à un mycète dimorphique: Blastomyces dermatitidis. Endémique en Amérique du Nord et sporadique en Afrique, de rares cas ont été décrits au Maroc. Ce champignon se trouve dans le bois, les sols humides et les végétaux. Il existe sous forme levuriforme chez certains animaux et sous forme mycélienne infestante dans le milieu extérieur. La primo-infection est le plus souvent de localisation pulmonaire par inhalation des conidies de Blastomyces dermatitidis, qui peut ensuite disséminer à d´autres organes, spécialement la peau et l´os. Nous rapportons dans ce travail le premier cas de blastomycose pulmonaire et cutanée diagnostiqué au Laboratoire de Parasitologie et Mycologie du CHU Hassan II de Fès.

Patient et observation     

Il s´agit de Mr M.J, âgé de 59 ans, marié et père de 2 enfants, habitant la région de Kariat Ba Mohamed, forestier de profession, exerçant dans une station de contrôle des eaux de barrage. N´ayant aucune notion de séjour à l´étranger. L´histoire de la maladie remonte à 15 mois avant l´admission de Mr M.J au Service de Dermatologie du CHU Hassan II de Fès, par l´apparition de lésions prurigineuses au niveau de l´hémiface gauche (d´abord la paupière supérieure puis la joue), accompagnées d´amaigrissement, de fièvre non chiffrée et d´un épisode d´hémoptysie quelques mois plus tard. L´examen dermatologique a retrouvé des plaques érosives, à fond érythémateux, à base non infiltrée, surmontées de croûtes hémorragiques, bien limitées, à contours réguliers, surélevées, au niveau du front et de la joue gauche. Avec apparition plus tardive d´une lésion similaire au niveau du menton. Le reste de l´examen somatique était sans particularités. Devant la suspicion d´une leishmaniose cutanéo-muqueuse, un frottis cutané a été fait à titre externe et est revenu négatif, d´où la réalisation d´une biopsie au niveau de la lésion jugale revenue en faveur d´une dermite granulomateuse évoquant une blastomycose.

Nous avons reçu au Laboratoire de Parasitologie et Mycologie un prélèvement des lésions cutanées fait de pus et de croûtes afin de confirmer le diagnostic de blastomycose. L´examen mycologique a confirmé la présence de Blastomyces dermatitidis à l´examen direct à l´état frais et après coloration par May Grunwald Giemsa (MGG) (Figure 1). La sérologie pour le virus de l´immuno-déficience humaine (VIH) était négative ainsi que les sérologiques hépatitiques (hépatite B et C).

Dans le cadre de l´exploration de son hémoptysie, une radiographie thoracique, une tomodensitométrie pulmonaire et une fibroscopie bronchique ont été réalisées. L´imagerie a montré la présence d´opacités alvéolaires et de foyers de condensation pulmonaire faisant évoquer une tuberculose pulmonaire, une silicose ou une blastomycose. Le bilan a été ensuite complété par un examen bacilloscopique direct et une culture à trois jours successifs des crachats n´objectivant pas de bacilles acido-alcoolo-résistants et par une fibroscopie bronchique avec lavage et biopsie ; un examen bactériologique, anatomo-pathologique et mycologique ont été faits, ce dernier a objectivé la présence de Blastomyces dermatitidis au niveau respiratoire.

Une fois le diagnostic de blastomycose retenu, tout un bilan à la recherche d´autres localisations viscérales était réalisé (examens : neurologique, ophtalmologique et otorhino-pharyngé radiographies du crâne et du rachis dorso-lombaire, échographie abdomino-pelvienne et tomodensitométrie cérébro-thoraco-abdomino-pelvienne) et révélait une atteinte ostéolytique de l´épine de l´omoplate ainsi qu´une atteinte neurologique. Le patient a été mis sous Voriconazole (Vfend®) en perfusion intraveineuse 400mg 2 fois/jour avec un relais par voie orale de 200mg 2 fois/jour pendant un an. L´évolution a été marquée par une nette amélioration clinique avec régression des foyers de condensation thoracique.

Discussion     

La blastomycose nord-américaine, est une infection fongique systémique relativement rare. Décrite par Gilchrist en 1894 [1], elle est due à un champignon dimorphique appelé Blastomyces dermatitidis [2,3]. C´est l´une des principales mycoses endémiques en Amérique du Nord. De rares cas sporadiques ont été décrits en Amérique Centrale et du Sud, en Europe (Angleterre et Pologne), au Moyen-Orient, en Inde et en Afrique (Afrique du Sud, Tunisie, Zimbabwe). Elle reste rare au Maroc. Toutes les ethnies peuvent être touchées. Ce n´est pas une maladie à déclaration obligatoire, ainsi il n´existe pas de données précises concernant son incidence [3]. La blastomycose survient à tout âge, avec une légère prédominance masculine [4].

Son écologie et son épidémiologie restent mal connues. Des études ont mis en cause certaines sources d´exposition et de contamination, tel que les sols humides et chauds, les excréments d´animaux et la proximité des cours d´eau (lacs ou rivières) [2]. Les modes de transmission décrits sont: l´inhalation de poussière chargée de conidies, qui reste le mode le plus fréquent, l´inoculation accidentelle et la morsure de chien [5]. Le mode de transmission chez notre patient est probablement dû à l´inhalation massive de spores. Une fois inhalée, les spores peuvent rester confinées au niveau pulmonaire où ils initient une réponse inflammatoire à polynucléaires neutrophiles et à macrophages. Cette réponse de l´organisme arrive à détruire 90% des conidies. Cependant, celles qui y résistent entraînent la formation d´un granulome inflammatoire pulmonaire [6]. L´infection peut disséminer par voie hématogène dans un quart des cas donnant, des localisations cutanées (la plus fréquente des formes extra pulmonaires), osseuses ou autres [7]. La blastomycose touche le plus souvent des patients immunocompétents, comme c´est le cas de notre patient.

Les manifestations cliniques sont diverses et souvent trompeuses: placards circulaires d´aspect végétant, nodules à caractère inflammatoire ou ulcérations. Ce polymorphisme lésionnel est à l´origine d´un doute diagnostique avec d´autres maladies cutanées infectieuses (à type de tuberculose ou de leishmaniose) ou tumorales (carcinome baso-cellulaire) [8]. L´atteinte disséminée peut s´accompagner de manifestations respiratoires [7]. Elle intéresse plus rarement le système squelettique ou le système nerveux central [2,3,6]. Le tableau clinique respiratoire peut être fait d´une toux, une fièvre et un amaigrissement [9] parfois d´hémoptysies. Notre patient a présenté un tableau clinique semblable à ceux décrit en littérature.

La radiographie thoracique standard est souvent non spécifique. Elle peut s´avérer normale ou mimer un syndrome alvéolaire, des adénopathies médiatisnales ou une atteinte pleurale. Devant ce polymorphisme clinique et radiologique, le diagnostic de blastomycose est souvent oublié [7]. La confirmation diagnostique est basée soit sur l´isolement du mycète dimorphe à sa phase levuriforme au niveau des lésions cutanées, du lavage broncho-alvéolaire ou des crachats par un examen microscopique direct ou après culture [7,9], soit sur les préparations cytologiques ou histopathologiques. Ces levures présentent une paroi épaisse à double contour, un diamètre variable (entre 8 et 15 microns) avec une large base d´implantation. Parfois des formes bourgeonnantes peuvent être présentes. La technique à l´acide périodique-Schiff (PAS) révèle mieux le parasite que les colorations courantes. Les examens sérologiques disponibles manquent de sensibilité et devraient être confirmés par une culture positive ou un examen histopathologique. Une protéine de la paroi du parasite a été récemment décrite (antigène WI-1) et est utilisée par la technique de radio-immunoassay (RAI).

Le traitement de la blastomycose est basé sur les dérivés azolés (kétoconazole ou itraconazole) à raison de 200-400 mg/j pendant au moins six mois chez les immunocompétents. L´amphotéricine B en intraveineuse est le traitement de choix pour les patients immunodéprimés, avec atteinte neurologique ou qui ne répondent pas aux dérivés azolés [5]. Notre patient a été mis sous voriconazole avec une bonne évolution. Le pronostic pour la plupart des patients avec une atteinte localisée sans dissémination est bon si la thérapie fongicide est commencée rapidement après diagnostic. Il n´existe pas de stratégie de prévention spécifique. Cependant, les activités pratiquées au contact d´un sol humide ou dans les régions endémiques nécessitent le port de gants et de masque anti-poussière [10].

Conclusion     

La blastomycose est une infection fongique systémique rare au Maroc. La porte d´entrée est souvent pulmonaire. Le tableau clinique peut mimer de nombreuses pathologies bactérienne, tuberculeuse ou parasitaire. Le diagnostic est anatomopathologique et cytologique. Une exploration à la recherche d´autres localisations est nécessaire.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figure     

Figure 1 : grandes levures à paroi épaisse et à base large ; état frais : Blastomyces dermatitidis

Références