Place de l´arthroplastie totale dans la prise en charge de la hanche dysplasique

¹Service de Chirurgie Orthopédique B, Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI Oujda, Maroc

^&Auteur correspondant
Adnane Lachkar, Service de Chirurgie Orthopédique B, Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI Oujda, Maroc

Introduction    

La dysplasie de la hanche traduit une malformation articulaire coxo-fémorale entraînant un défaut couverture de la tête du fémur. Ce déficit de couverture occasionne une coxarthrose rapide et précoce qui imposera prématurément l´implantation d´une prothèse articulaire. L´arthroplastie sur une hanche dysplasique présente un challenge au chirurgien à cause de la particularité du terrain et de l´hypoplasie qui l´accompagne. Globalement, l´intervention chirurgicale nécessite une planification particulière afin de s´apprêter aux éventuelles difficultés techniques peropératoires envisagées. Nous rapportons une série de 22 prothèses implantées chez 20 patients souffrant d´une dysplasie articulaire de la hanche dans l´objectif d´étayer les aspects diagnostiques et thérapeutiques de cette entité pathologique.

Méthodes     

Il s´agit d´une étude rétrospective descriptive portant sur 22 prothèses totales de la hanche implantées chez des sujets adultes souffrants d´une hanche dysplasique. L´étude s´étale sur une durée de 5 ans (2015 - 2020). Le recueil des données a été effectué d´une manière informatisée en nous basant sur les dossiers médicaux numérisés des patients. L´analyse statistique a été réalisée à l´aide de logiciels tableurs de pratique courante. Nous avons exclu de notre série tous les sujets perdus de vue ou dont les dossiers ont été inexploitables.

Résultats     

Notre série comporte 20 patients dont l´âge moyen est de 55 ans (extrêmes entre 20 et 72 ans). Le sexe féminin est prédominant avec un sex-ratio de 2/1. Le côté le plus atteint est celui gauche dans les trois-quarts des cas. Nous avons relevé également deux cas de coxarthrose bilatérale. Cliniquement, nous avons noté un seul cas de genu valgum et un cas de genu varum. Plus des trois-quarts de nos patients a présenté un raccourcissement significatif du membre inférieur (de 2,5cm en moyenne avec des extrêmes allant de 1cm à 4cm). Le score Postel Merle d'Aubigné (PMA) préopératoire a été estimé à 8 points. Radiologiquement, 50% de nos patients ont été classés au grade II selon la classification de Crowe et Ranawat [1], 45% ont été classés au grade III et un seul patient au grade IV.

Sur le plan thérapeutique, nos patients ont été pris en charge par une voie d´abord postéro-externe de Moore dans 95% des cas. Une seule patiente a été opérée par voie trans-trochantérienne (Figure 1). Le couple de frottement métal-polyéthylène a été utilisé chez 95% des patients contre un seul cas de céramique-céramique. Nous avons veillé à l´implantation de toutes les cupules métal-back au niveau du paléocotyle. La majorité des implants acétabulaires a été du type non-cimenté (80% des cas). Nous avons reconstruit le paléocotyle par une butée osseuse corticale chez un tiers des cas. Nous avons utilisé les anneaux de soutien chez 4 patients (Figure 2). L´implantation de la tige fémorale a été fixée par du ciment chez 10% des cas. Les suites postopératoires ont été simples et bonnes dans la majorité des cas sauf pour deux patients. Le premier a présenté une luxation de la prothèse après six semaines du geste chirurgical; la réduction a été effectuée par manœuvre externe. Le deuxième a souffert d´un descellement aseptique précoce de l´implant acétabulaire (Figure 3), nous l´avons repris par la suite par un cotyle cimenté avec une bonne évolution post-opératoire. Le score de PMA a été supérieur à 14 points chez 50% de nos patients en postopératoire (38 mois de recul moyen).

Discussion     

La dysplasie de la hanche est souvent de découverte fortuite ou à l´occasion de douleurs modérées ou de boiterie. Le bilan clinique est généralement pauvre et peut se limiter à l´inégalité des membres aux stades avancés [2]. La radiographie standard du bassin est d´un grand apport diagnostique. La coxométrie permet l´analyse architecturale de la hanche et le degré de couverture de la tête fémorale par le cotyle. Plusieurs classifications ont été proposées pour quantifier l´importance de la subluxation. La classification de Crowe et Ranawat [1] évalue la subluxation de la tête par rapport au diamètre d´une tête normale. La gravité de la subluxation est exprimée en pourcentage pour définir quatre grades. Les valeurs angulaires obtenues permettront de préciser l´indication chirurgicale en fonction du grade. La tomodensitométrie permet une meilleure planification opératoire en réalisant des clichés en superposition allouant l´analyse des torsions du membre inférieur [2]. L´angle d´antéversion acétabulaire est également mesuré sur les coupes 3D. Cette antéversion est normalement de 20 degrés +/-7 degrés chez la femme contre 15 degrés +/-3 degrés chez l´homme. Alors trois sous-types de dysplasie seront déterminés [3]: la découverture globale de la tête (36% des cas), la découverture localisée en postéro-supérieur (34% des cas) et finalement la découverture antéro-supérieure (30% des cas).

Le traitement chirurgical passe par les ostéotomies péri-acétabulaires dans les stades arthrosiques débutants (Stades I et II de Tönnis [4]). L´arthroplastie totale de la hanche s´impose aux stades avancés. Cette arthroplastie nécessite une planification préopératoire minutieuse dont l´objectif principal est de restaurer les facteurs biomécaniques de la hanche [5]. Le positionnement optimal du cotyle prothétique, le choix du col et de la tige fémorale et la gestion de l´inégalité des membres inférieurs constituent les clefs du succès thérapeutique. La restauration de l´emplacement de l´implant acétabulaire dans le paléocotyle diminuerait le risque du descellement mécanique [2]. Ce rétablissement du centre de rotation articulaire restaure la fonction musculaire optimale du moyen fessier. Ceci offre également la sécurité d´un capital osseux généreux garantissant un meilleur ancrage prothétique [5]. Nos résultats confirment ce constat puisque la grande majorité des pièces acétabulaires ont été ancrées sans cimentoplastie grâce à la bonne stabilité primaire obtenue en peropératoire. Cependant, dans les cas où le raccourcissement est très important, les risques de léser le nerf grand sciatique par étirement et les descellements secondaires précoces des implants cotyloïdiens constituent les principales limites à cette restauration biomécanique. Il ne faut cependant pas négliger les difficultés thérapeutiques liées à la restauration de cette biomécanique articulaire. Plusieurs auteurs ont alors essayé de répondre aux problématiques de cette chirurgie délicate en proposant d´autres alternatives thérapeutiques. L´utilisation des prothèses cimentées, la greffe osseuse autologue pour combler les défects osseux, les anneaux de soutiens ou encore la butée osseuse [2,5,6] que nous avons utilisé chez le un tiers de nos patients et que nous recommandons vivement grâce à la stabilité primaire obtenue et aux résultats fonctionnels satisfaisants à long terme.

Conclusion     

L'arthroplastie totale chez les patients atteints de dysplasie de la hanche est une procédure complexe qui nécessite une compréhension parfaite de l'anatomie fémorale et acétabulaire de chaque patient. Cette anatomie dictera la technique chirurgicale envisageable pour obtenir un résultat fonctionnel satisfaisant. Les patients peuvent obtenir à une amélioration spectaculaire de la qualité de vie après une chirurgie réussie malgré les taux de complications qui risquent d´être plus élevés chez ces patients en raison de la complexité accrue de leur chirurgie.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: radio de contrôle de la voie latérale avec ostéotomie trans-trochantérienne

Figure 2: radio de contrôle de l´utilisation d'un anneau de soutien

Figure 3: radiographie standard d´un descellement acétabulaire

Références