Etudes des facteurs histo-pronostiques des cancers gastriques opérés au Centre Hospitalo-Universitaire de Fès

¹Service de Chirurgie Viscérale, CHU Hassan II, Université Sidi Mohamed Ben Abdellah de Fès, Fès, Maroc

^&Auteur correspondant
Moussa Sylla, Service de Chirurgie Viscérale, CHU Hassan II, Université Sidi Mohamed Ben Abdellah de Fès, Fès, Maroc

Introduction    

Le cancer gastrique demeure un problème de santé publique majeur, il représente le 5^e rang des cancers dans le monde soit 5,7% de tous les cancers, 3^e cause de mortalité par cancer après le cancer du poumon et le cancer du foie. L´absence de symptômes pathognomoniques et de facteurs de risque bien définis, expliquent non seulement le retard diagnostic, mais aussi le pronostic sombre de ces cancers. La chirurgie est le seul traitement potentiellement curatif du cancer gastrique. Les indications et l'étendue de la chirurgie ne sont pas standardisées. Le pronostic de l´adénocarcinome gastrique tout stade confondu est extrêmement mauvais avec une survie à 5 ans de l´ordre de 5 à 15%, principalement expliqué par le diagnostic tardif à un stade avancé de la maladie. Il n´y a pas de consensus concernant la signification pronostique des facteurs clinico-pathologiques, à l´exception du stade tumoral T [1,2]. L´objectif de notre travail est d´identifier et d´évaluer les facteurs histologiques et pronostiques des cancers gastriques opérés dans notre structure.

Méthodes     

Il s´agit d´une étude transversale descriptive, rétrospective étalée sur une période allant de Janvier 2013 à Décembre 2018. Cette étude s´est déroulée aux services de chirurgie viscérale A et B du CHU Hassan II de Fès. Ont été inclus dans notre étude, l´ensemble des malades opérés pour adénocarcinomes gastriques type (papillaire, tubulé, mucineux, ADK à cellules indépendantes en « bague à chaton ») de l´OMS avec un résultat d´anapath de la pièce opératoire disponible. Ont été exclus de notre étude, les malades ayant une maladie métastatique lors du bilan pré thérapeutique initial, les malades qui n´ont pas bénéficié de résection gastrique et les patients dont le résultat anapath de la pièce opératoire n´étaient pas disponible. Les ADK du cardia Siewert 1 et 2 avec nécessité de thoracotomie et cervicotomie étaient également exclus. Les autres types histologiques non ADK ont été exclus. Pour la réalisation de ce travail nous avons consulté les registres d´hospitalisation et de réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), les dossiers médicaux des services de chirurgie viscérale du CHU Hassan II de Fès, le système de saisie électronique des dossiers: HOSIX et une fiche d´exploitation.

Les facteurs histo-pronostiques pré, per et post opératoires en termes de survenu de récidive locale, de métastase et de survie avec ou sans récidive ont été évalués. Ces facteurs étaient respectivement : sexe, âge, antécédents et comorbidités, statut OMS, biopsie per endoscopique, chimiothérapie néoadjuvante, voie d´abord, type de gastrectomie, curage ganglionnaire, durée du geste opératoire, taille de la pièce, type d´exérèse, limite de résection, effraction capsulaire, anapath de la pièce opératoire, ganglion prélevé, ganglion positif, embole vasculaire, engainement péri nerveux, stade tumoral, complications post opératoires, chimiothérapie adjuvante, RCC, ré opération, traitement palliatif, survie. Le délai de survie a été mesuré à partir de la date du geste chirurgical jusqu'au décès quel qu'en soit la cause, ou jusqu'à la dernière date de suivi lorsque le décès n'est pas observé à la date de point du 31 Décembre 2018. La saisie et l´analyse statistique des données ont été réalisées à l´aide de Microsoft Excel 2010, et le logiciel d´analyse statistique SPSS 21 (Statistical Package for the Social Science). Une différence est considérée significative si P<0,05. Les tests de Khi carré et de Fisher nous ont permis de comparer les variables en analyse uni variée. Une analyse multivariée a été réalisée par un test de régression logistique lorsqu´une différence significative est retrouvée en analyse uni variée.

Résultats     

Notre étude a porté sur cent six patients ayant bénéficié d'une résection chirurgicale de l´estomac pour cancer. L´âge moyen était de 63,37 (extrêmes 30 - 88 ans) avec un ratio H/F de 1,6. Sept patients soit 6,7% ont présenté une récidive locale et 18 (soit 17%) ont présenté des métastases avec un délai moyen d´apparition de métastase de 18,10+/-12,096 mois. Les métastases péritonéales étaient les plus fréquentes soit 42,11% de l´ensemble des métastases. Vingt-cinq patients (soit 23,15%) ont bénéficié d´une chimiothérapie palliative. La survie moyenne dans la population globale était de 18,51+/-18,970 mois. Les taux de survie globale à 1; 3 et 5 ans étaient de respectivement 52,8%, 25,5% et 20,7%. L´analyse univariée des facteurs histo-pronostiques a retrouvé en termes de récidive tumorale, qu´il y a une différence significative entre le groupe de malades avec résidu tumoral (R+) et le groupe de malades sans résidu tumoral (R0) respectivement 19,5% vs 3,6%, P=0,028. La moitié (50%) des malades réopérés soit d´une récidive tumorale ou d´une complication post opératoire avait représenté une récidive tumorale alors que les non réopérés n´avaient que 4,04% de récidive (p=0,003). Il y avait plus de récidive tumorale chez les sujets jeunes de moins de 60 ans que des sujets âgés de plus de 60 ans (13,89% vs 2,9%, P=0,045). En termes d´apparition de métastases, il y a une différence significative entre le groupe de malades qui avait un type histologique bague à chaton comparé au groupe des adénocarcinomes (33,33% vs 10,53%, P=0,005). Les malades qui ont eu un curage D2 sans spléno-pancréatectomie (D 1,5) ont présenté moins de récidive métastatique que le groupe des malades D1 (13,69% vs 45,45%, P=0,020). Il y avait plus d´apparition de métastase chez les malades qui avaient une effraction capsulaire par rapport au groupe de malade sans effraction capsulaire soit 36,89% vs 12,64%, P=0,018. Les patients au stade tumoral avancé selon la classification UICC 2016 8^e édition (de stade IIIA au stade IV) ont présenté plus de métastase que le groupe de malade du stade 0 au stade IIB soit 24,07% vs 9,6%, p=0,047. Aucun malade ayant survécu moins de 6 mois n´a présenté de métastase par rapport aux malades qui ont survécu plus de 6 mois soit 0% vs 26,47%, P=0,000. La survie était meilleure chez des patients à type histologique ADK sans composante bag à chaton (36,67% vs 17,1%, P=0,030). A l´analyse multivariée, il résulte qu´il y a plus d´apparition de métastase 1 an après la chirurgie (OR=27,36, P=0,000). La régression logistique nous a permis de conclure qu´être réopéré et le type d´exérèse R0 sont des facteurs protecteurs contre la survenue de récidive tumorale. La re-intervention augmente les chances de survie (P=0,007, OR=0,07).

Discussion     

Bien que les stratégies thérapeutiques aient évoluées depuis plus de 10 ans, le pronostic des cancers gastriques reste sombre avec un taux de survie globale à 5 ans de 25% tous stades confondus [3]. Cependant ce taux de survie varie grandement en fonction de certains facteurs pronostiques dont l'influence sur la survie diffère selon les études. De nos jours, certaines études ont signalé que le patient, le stade tumoral (T), la taille de la tumeur, le type de différenciation, le nombre des ganglions prélevés, l´invasion lymphovasculaire et engainement péri-nerveux sont associées à la récidive des tumeurs et à la survie à long terme des patients. Cependant, il n´y avait pas de consensus concernant la signification pronostique de ces facteurs clinico-pathologiques, à l´exception du stade tumoral T [4]. Le stade tumoral s´est toujours avéré avoir une signification pronostique en termes de survie à 5 ans et de récidive locale. Siewert et al. dans une étude observationnelle multicentrique prospective, ont démontré que le ratio ganglion positif sur ganglion prélevé supérieur à 20% était le facteur pronostique indépendant le plus important (P=0,0001), suivi du statut tumoral résiduel (0,0001) et le stade T (0,0001). Dans une analyse multivariée de sous-groupes de tumeurs complétement réséquées (R0), ils ont confirmé que le statut ganglionnaire était le prédicteur le plus important, suivi du stade T [5]. La présente étude nous a permis d´évaluer les facteurs histo-pronostiques en termes de récidive tumorale, d´apparition de métastase et la survie avec ou sans récidive. Les résultats indiquent que l´âge, le type d'exérèse et la réintervention étaient des facteurs pronostiques indépendants de la récidive tumorale. En termes d´apparition de métastases, les facteurs identifiés étaient le type histologique sur biopsie per endoscopique, le curage ganglionnaire, l´effraction capsulaire, le stade tumoral, le délai apparition de métastase et la survie globale. En fin, le type histologique sur pièce opératoire était le facteur histo-pronostique indépendant de la survie avec ou sans récidive.

Notre discussion regroupera ces facteurs en fonction de leur caractère pré per et post opératoire. En effet, le seul facteur lié au patient, communément retenu dans les différentes études comme pouvant influencer la survie globale, est l'âge du patient. Un âge avancé (dont le cut-off varie de 60 à 70 ans selon les études) est ainsi reconnu comme pouvant impacter de façon négative la survie globale, et dans une moindre mesure la survie sans récidive, des patients atteints de cancer gastrique. Il y a des études qui ont montré que ni l´âge ni le sexe ne sont révélés avoir une signification pronostique indépendante [5]. L´étude de Otsuji et al. [6] a trouvé sur 202 gastrectomies avec curage ganglionnaire étendu, le même pronostic si 70 ans avec une morbidité pulmonaire plus importante et morbidité globale corrélée à l´âge. Quant à l´étude de Hwang et al. [7] sur 515 gastrectomies coelio <70 ans vs 117 >70 ans a révélé que les comorbidités cardiovasculaires sont plus fréquentes avec morbidité post-opératoire non différente. Au total, la chirurgie du cancer gastrique est justifiée après 70 ans selon les mêmes modalités techniques (curage ganglionnaire D 1 ou D 1, 5). Sa mortalité est de 3-10% nettement inférieure à celle de l´abstention chirurgicale. Les centres à gros volume d´activité rapportent les meilleurs résultats. L´analyse univariée de notre étude a trouvé qu´il y avait plus de récidive tumorale chez les sujets jeunes de moins de 60 ans que des sujets âgés de plus de 60 ans (13,89% vs 2,9%, P=0,045). Du point de vu histologique, plusieurs études ont trouvé en analyse univariée, un pronostic identique ou mauvais des adénocarcinomes à cellule indépendante (Tableau 1).

Notre étude a identifié en univariée, qu´en terme d´apparition de métastases, il y a une différence significative entre le groupe de malades qui avait un type histologique bague à chaton comparé au groupe des adénocarcinomes (33,33% vs 10,53%, P=0,005). Selon une revue récente de 259 patients ayant subi une gastrectomie à visée curative, 22 avaient des marges de résection macroscopiquement positives. Des marges positives ont été associées à la localisation et à la différenciation tumorale. La survie à 5 ans était significativement plus faible pour les patients avec des marges positives (18% vs 45%). Cependant, les patients qui avaient des ganglions lymphatiques positifs avaient une survie significativement plus faible. Les auteurs ont conclu que, compte tenu du très mauvais pronostic associé à des marges positives, une nouvelle laparotomie peut être justifiée chez les patients atteints d´une maladie ganglionnaire négative [8]. Selon notre travail, l´analyse univariée des facteurs histo-pronostiques a trouvé en termes de récidive tumorale, qu´il y a une différence significative entre le groupe de malades R+ et le groupe de malades R0 (19,5% vs 3,6%, P=0,028) L´envahissement ganglionnaire est le principal facteur pronostique des cancers de l´œsophage et de l´estomac. Il est précoce dans ces deux localisations [9]. Bien qu´Aurello et al. Ont indiqué que le nombre de ganglions nécessaires pour conclure N0 peut varier en fonction de la profondeur de l´invasion tumorale T, la classification TNM (International Union Against Cancer, sixième édition), il nécessite la recherche et l´analyse d´au moins 15 ganglions lymphatiques pour une mise en scène précise. Cependant, dans la plupart des cas, le nombre de ganglions disséqués est plus petit et seulement 20 à 30% des patients ont la dissection minimale recommandée de 15 ganglions. Bien que des études antérieures aient indiqué que le rapport entre le nombre de ganglion positif et le nombre total de ganglions trouvés lors d´un examen pathologique, est un puissant facteur pronostique indépendant avec une supériorité significative dans la minimisation de la «migration de stade» pour les patients avec plus de 15 nœuds évalués, il reste controversé si ce résultat est applicable aux patients avec une stadification inadéquate. De nombreuses études publiées font état de seuils différents pour le LNR (lymph- node ratio), mais la valeur consensuelle semble être de 20% [10]. L´étude de Esther Uña a révélé que la profondeur de l´invasion tumorale et la LNR avec une valeur de 20% étaient des facteurs indépendants et significatifs de récidive du cancer gastrique après une résection potentiellement curative avec un examen d´un nombre insuffisant de ganglions lymphatiques [11].

La présence d´embole vasculaire a récemment suscité de l´intérêt en tant qu´indicateur pronostique potentiel indépendant. Le rapport de Hyung et al a confirmé que le mauvais pronostic était associé au stade tumoral avancé et à l´invasion vasculaire [4]. Les résultats à 15 ans sont en faveur du curage D2, permettant de diminuer de manière significative les récidives loco- régionales et les décès par cancer, comparativement au curage D1, en dépit de l´augmentation de la morbi-mortalité postopératoire. Dans des centres experts, le curage étendu n´augmente pas le taux de mortalité ou de morbidité de la gastrectomie pour cancer, mais améliore considérablement la survie à long terme chez les patients atteints de tumeurs de stade II. Actuellement, le curage D2 est recommandé comme procédure standard par : les sociétés japonaise, coréenne, allemande, anglaise, italienne et européenne d´oncologie médicale (European Society for Medical Oncology ESMO) et dans le guide de l´alliance des ESMO-ESSO (European Society of Surgical Oncology)- ESTRO (European Society of Radiotherapy and Oncology) et plus récemment par la NCCN (National Compréhensive Cancer Network) qui est l´alliance de 27 centres d´oncologie aux Etats Unis ) qui recommande le curage D1+ ou le curage D2 modifié. Les données de la littérature permettent de recommander la réalisation d´un curage D2 sans spléno-pancréatectomie caudale, devant emporter au minimum 25 ganglions afin d´obtenir un staging ganglionnaire suffisant [12-15]. Selon les résultats de notre étude, les malades qui ont eu un curage D 2 sans spléno-pancréatectomie (D 1,5) ont présenté moins de récidive métastatique que le groupe des malades D1 (13,69% vs 45,45%, P=0,020). Il y avait également plus d´apparition de métastase chez les malades qui avaient une effraction capsulaire par rapport au groupe de malade sans effraction capsulaire soit 36,89% vs 12,64%, P=0,018. Le principal facteur pronostique lié à la lésion reste le stade TNM, résumant à lui seul le degré extension pariétale mais aussi l'extension ganglionnaire et à distance de la tumeur. Plusieurs études ont démontré l´intérêt de résection R2 chez des malades au stade tumoral avancé. L´étude japonaise de Keiichi Maruyama et al. a conclu en faveur de résection R2 , ou plus étendues dans les résections à visée curative pour cancer gastrique avancé en se basant sur leur résultat et le taux négligeable de mortalité opératoire chez les patients [16].

L´étude de Mariette C et al. Ann Surg Oncol 2013 [17] portant sur les Facteurs prognostiques de survie montre l´intérêt des résections palliatives chez des patients ASA I-II bien sélectionnés, notamment avec (Résection R2 sans métastase ni carcinose, un seul site métastatique sans carcinose, carcinose localisée non adénocarcinomes à cellule indépendante. La moitié (50%) de nos malades réopérés soit d´une récidive tumorale ou d´une complication post-opératoire avait représenté une récidive tumorale alors que les non réopérés n´avaient que 4,04% de récidive (P=0,003). A l´analyse multivariée, il résulte qu´il y a plus d´apparition de métastase 1 an après la chirurgie (OR=27,36, P=0,000). La régression logistique nous a permis de conclure qu´être réopéré et le type d´exérèse R0 sont des facteurs protecteurs contre la survenue de récidive tumorale. La re-intervention augmente les chances de survie (P=0,007, OR=0,07). En ce qui concerne les patients à curage ≥D1, le caractère infiltrant et le stade (T3-T4) étaient des facteurs de risque indépendants de la récidive tumorale et la survie à long terme [16]. Quant à notre étude, aucun malade ayant survécu moins de 6 mois n´a présenté de métastase par rapport aux malades qui ont survécu plus de 6 mois soit 0% vs 26,47%, p=0,000. La survie était meilleure chez des patients à type histologique ADK sans composante bag à chaton (36,67% vs 17,1%, P=0,030).

Conclusion     

Le cancer de l´estomac reste un cancer de mauvais pronostic. La présente étude nous a permis d´évaluer les facteurs histo-pronostiques en termes de récidive tumorale, d´apparition de métastase et la survie avec ou sans récidive. Les résultats indiquent que l´âge, le type d'exérèse et la ré-intervention étaient des facteurs pronostiques indépendants de la récidive tumorale. En termes d´apparition de métastases, les facteurs identifiés étaient le type histologique sur biopsie per endoscopique, le curage ganglionnaire, l´effraction capsulaire, le stade tumoral, le délai apparition de métastase et la survie globale. En fin, le type histologique sur pièce opératoire était le facteur histo-pronostique indépendant de la survie avec ou sans récidive. Nous retenons que les facteurs histo-pronostiques identifiés par notre étude sont en partie modifiables et doivent être prise en compte dans la prise en charge de ces patients. La réintervention doit être privilégié en cas de récidive tumorale.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à cet article, ils ont lu et approuvé la version finale de ce manuscrit.

Tableau     

Tableau 1: pronostic des adénocarcinomes à cellule indépendante (ADCI)

Références