Vascularite rétiniennes au cours de la spondylarthrite ankylosante (à propos d´un cas)

¹Service d´Ophtalmologie Hôpital Omar Idrissi CHU Hassan II, Fès, Maroc, ²Service De Rhumatologie Hôpital Des Spécialités CHU Hassan II, Fès, Maroc

^&Auteur correspondant
Bouanane Elarbi, Service d´Ophtalmologie Hôpital Omar Idrissi CHU Hassan II, Fès, Maroc

Introduction    

La spondylarthrite ankylosante est une affection rhumatismale inflammatoire, affectant le sujet jeune, caractérisée par une atteinte axiale (syndrome pelvirachidien), associée à une atteinte périphérique; syndrome enthésitique périphérique [1]. Les atteintes ophtalmologiques au cours de la spondylarthrite ankylosante restent parmi les atteintes extra articulaires les plus fréquentes, elles correspondent essentiellement à une uvéite antérieure non granulomatose synéchiante. Par ailleurs l´atteinte du segment postérieur est une atteinte anecdotique reportée dans certaines publications.

Patient et observation     

Nous rapportons le cas d´un patient âgé de 26 ans, ayant des antécédents de lombalgies de caractères inflammatoires qui s´amélioraient sous traitement anti-inflammatoire par voie orale. Il a présenté 10 jours avant son admission dans notre formation une baisse de l´acuité visuelle de l´œil droit, trois jours plus tard le patient a présenté la même symptomatologie à gauche. L´examen ophtalmologique a objectivé une meilleure acuité visuelle à 4/10 à droite et à 1/10 à gauche, l´examen du segment antérieur trouve un Tyndall coté à 2 croix aux deux yeux avec des synéchies iridocristaliniennes, l´examen du segment postérieure montre au niveau de l´œil droit une hémorragie intravitréene grade 1 associée à un Tyndall vitréen blanchâtre. L´examen du fond d´œil et de la périphérie rétinienne montre une papille hyperhémiée, des périphlébites associées à des hémorragies périvasculaires (Figure 1) et des œufs de fourmis en inférieur. Au niveau de l´œil gauche l´examen met en évidence une hémorragie intravitréene grade 3 avec un Tyndall vitréen blanchâtre gênant la visibilité du fond d´œil (Figure 2). L´examen articulaire met en évidence des pyalgies a la manœuvre de cisaillement des sacro-iliaques. Une angiographie à la fluorescéine a été réalisée, a objectivé une vascularite veineuse occlusive bilatérale compliquée d´une neovascularisation au niveau de l´œil gauche (Figure 3). Un bilan à visée étiologique a été également fait (VS: CRP, sérologie syphilitique, VIH, IDR à la tuberculine, BK crachats, radiographie thoracique, dosage de l´enzyme de conversion, anticorps antinucléaire) qui est négatif. De surcroit, Une IRM sacro-iliaque a été réalisé qui a montré un hypersignal sacro-iliaque témoignant d´une sacro-illite active (Figure 4).

Vu l´âge jeune du patient, les lombalgies inflammatoire qui s´améliore sous anti-inflammatoire et la sacro-illite visualisé a l´IRM, le diagnostic de spondylarthrite ankylosante avec atteinte ophtalmologique a été retenu. Le patient a bénéficié d´un bolus de corticoïde (10 mg/kg/j pendant 3 jours) avec relais par voie orale à la dose de 1mg/kg/j pendant 1 mois avec dégression progressive par la suite. Un traitement de fond à base d´antiTNF (infliximab), vu l´atteinte bilatérale sévère, a été également démarré chez lui. Par ailleurs, le patient a bénéficié d´une vitréctomie postérieure par la pars plana de l´œil gauche avec panphotocoagulation à l´endolaser, et une panphotocoagulation retienne externe au niveau de l´œil droit. L´évolution a été marqué par une nette amélioration de l´acuité visuelle qui est remonté à 10/10 à l´œil droit, et à 8/10 au niveau de l´œil gauche.Un mois après le début des antiTNFs, le patient a présenté un syndrome fébrile rebel à un traitement antipyrétique et aux antibiotiques, ayant évolué rapidement vers une altération de l´état général avec apparition d´une dyspnée. La radiographie pulmonaire réalisée en urgence, a montré une image évocatrice de miliaire tuberculeuse. Un fond d´œil réalisé en urgence chez le patient a confirmé cette miliaire par la présence d´un tubercule de Bouchut (Figure 5). Un traitement antituberculeux a été démarré chez le patient avec arrêt immédiat de la biothérapie. La suite a été marqué par une nette amélioration des signes respiratoires, une reprise de poids, et une régression en un foyer cicatricielle de ce tubercule (Figure 6).

Discussion     

L´atteinte ophtalmologique au cours de la spondylarthrite ankylosante, est représentée essentiellement par l´uvéite antérieure, faisant partie d´une entité dénommée uvéite liée à l´HLA B27. En fait l´uvéite liée à l´HLA B27 est souvent associée à une maladie systémique, notamment une spondyloarthropathie dans plus de la moitié des cas (49 à 50%). Cette iridocyclite peut être la manifestation inaugurale de la maladie ou accompagne un tableau prédominé par l´atteinte articulaire inflammatoire. Les études ont montré que l´uvéite a été l´élément révélateur des maladies systémiques dans 41% à 65% des cas [2, 3]. En général c´est une uvéite antérieure d´installation aigüe associée à une rougeur et photophobie, de caractère fibrineux non granulomateux, avec dans certaines situation un hypopion.

Par ailleurs L´atteinte du segment postérieur au cours des uvéites secondaires à la spondylarthrite ankylosante reste très rare, sa prévalence reste méconnue, peu discutée dans la littérature. Alejendro Rodriguez a publié une étude sur l´atteinte du segment postérieur chez les patients HLA B27 portant sur 29 patients. La SPA n´a été retrouvé que chez 5 patients, la papillite chez 24 patients (83%), la vascularite rétinienne chez 7 patients (24%), la hyalite avec pars planite chez 2 patients (24%), à noter que dans cette étude seul un cas associe vascularite et SPA [4]. Mapstone and Woodrow n´ont retrouvé que 2 cas avec une atteinte postérieure parmi les 51 patients inclus dans l´étude [5]. Un autre cas a été publié par Yalçındağ associant une vascularite veineuse occlusive et une spondylarthrite ankylosante[6].

Cette succession d´événement faite de l´affirmation initiale du diagnostic de spondylarthrite ankylosante avec un bilan de phtisiologie négatif, suivi par l´administration du traitement à base d´anti-TNF et enfin l´apparition ultérieure d´une tuberculose maladie, ne peut être que la conséquence de l´instauration de la biothérapie. En effet depuis l´essor de cette thérapie l´incidence de cet effet secondaire n´a cessé d´augmenter. La revue Cochrane a montré que l´Odds ratio de la réactivation tuberculose chez les patients sous anti-TNF est de 4,68 (95% CI 1,18-18,60) comparé aux groupes contrôle [7], le rapport d´analyse d´un ensemble d´essais cliniques et de registres nationaux publiés dans le journal de rhumatologie a montré qu´il y a une nette augmentation du risque de réactivation tuberculeuse chez les malades sous anti-TNF avec une large variabilité inter-moléculaire [8]. En l´occurrence, on ne peut pas imputer avec certitude la spondyarthrite ankylosante à l´atteinte inflammatoire du segment postérieur, ou la tuberculose à l´atteinte oculaire et sacro-iliaque.

Conclusion     

Pour conclure, nous avons rapporté un cas rare d´uvéite postérieure avec une vascularite au cours de la spondylarthrite ankylosante, ceci devrait nous inciter à chercher les atteintes du segment postérieur au cours de la SPA et éventuellement ne pas réfuter le diagnostic en cas de telles manifestations.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: image photo couleur montrant une vascularite veineuse occlusive avec des vaisseaux déshabités

Figure 2: image photo couleur montrant une hémorragie intravitréene

Figure 3: image après injection de fluorescéine montrant un néo-vaisseau rétinien compliquant la vascularite veineuse occlusive

Figure 4: image IRM séquence T2 montrant un hypersignal sacro-iliaque dans le cadre d´une sacro-ilite secondaire à la SPA (flèche rouge)

Figure 5: image angiographique photo couleur montrant foyer choroïdien blanchâtre correspondant à un tubercule de Bouchut

Figure 6: image photo couleur du fond d´œil montrant l´évolution du tubercule de Bouchut après traitement antituberculeux

Références