Proctologie en pratique hospitaliére provinciale

¹Unité d´Endoscopie Digestive, Centre Hospitalier Provincial Mohamed V, Al-Hoceima, Maroc, ²Faculty of Medicine Mohammed VI, University of Health Sciences, Casablanca, Maroc, ³Service de Réanimation Polyvalente, Troisième Hôpital Militaire, Laayoune, Maroc, ⁴Service d´Oncologie Médicale, Centre Régional d'Oncologie de Beni-Mellal, Beni-Mellal, Maroc

^&Auteur correspondant
Hanane Delsa, Unité d´Endoscopie Digestive, Centre Hospitalier Provincial Mohamed V, Al-Hoceima, Maroc

Introduction    

La proctologie est une discipline très importante qui prend de l´essor en pratique courante. Les problèmes proctologiques constituent un motif fréquemment de consultation en Gastro-entérologue mais aussi en médecine générale ou de famille. Les patients souffrant de symptômes liés à l'anus supposent fréquemment et souvent à tort que leurs symptômes sont dus à des hémorroïdes [1]. Malgré que l´examen proctologique est fréquemmet oublié lors de l´examen clinique, il reste une étape essentielle au diagnostic et à la prise en charge des maladies proctologiques surtout dans les centres hospitaliers provinciaux et régionaux qui peuvent être loin de plusieurs kilomètres d´un centre hospitalier universitaire [2]. Par contre, cet examen nécessite une certaine expertise et une formation spécialisée en proctologie. Le but de notre travail est de rapporter notre expérience en tant que centre hospitalier provincial (CHP) concernant l´apport de cet examen proctologique et d´étudier la corrélation entre les plaintes proctologiques des malades et les résultats de l´examen.

Méthodes     

Notre étude a été menée au sein de l´hôpital provincial Mohamed V d´Al-Hoceima qui est un centre hospitalier provincial. Le centre hospitalier universitaire le plus proche est à plus de 200 kilomètres. Il s´agit d´une étude prospective descriptive et analytique conduite sur 4 mois incluant tous les malades vues en consultation de proctologie ou adressés pour un examen proctologique. Tous ces examens ont été réalisés par 3 gastroentérologues formés en proctologie lors de leurs cursus de formation spécialisée. Des explications concernant l´examen ont été données par le médecin à tous les patients avec un consentement éclairé. Leurs données cliniques, endoscopiques ont été recueillies à l´aide d´une fiche d´exploitation. L´analyse statistique des données est faite par le logiciel SPSS version 20. Les variables qualitatives sont exprimées en effectif et pourcentage.

Résultats     

Soixante-six malades bénéficiant d´un examen proctologique ont été inclus. L'âge moyen de nos patients était de 43 ans (17-95 ans). Quarante-deux virgule cinq pourcent étaient des hommes et 57,5% des femmes avec un sex-ratio à 0,7. Les indications de l´examen proctologique chez nos patients étaient très polymorphes (Figure 1). Le principal motif de consultation était l´hémorragie digestive basse à type de rectorragies chez 40 patients (60,6%) dont 1 malade sur 8 compliqué d´anémie sévère (hémoglobine inférieure à 7g/dl) nécessitant une transfusion, suivi des proctalgies retrouvées chez la moitié des malades (54,5%). Les autres indications étaient les troubles de transit chez 14 cas de (21,2%) dominés par la constipation. Huit malades avaient des symptômes faisant suspecter une de fistule anale (12,1%) dont 4 cas d´abcès anal drainé (6,1%). Deux malades ayant des condylomes génitaux ont été adressées par leur dermatologue dans le cadre de recherche de condylomes du canal anal (3%). Un malade victime d´agression sexuelle était adressé pour une expertise professionnelle (1,5%).

L´examen proctologique a permis le diagnostic de plusieurs pathologies (Figure 2), dominées par la maladie hémorroïdaire chez 45 patients (65,2%) : 43 malades avec des hémorroides internes classées 1, 2 et 3 selon Goligher dans 7, 31 et 5 cas respectivement (Figure 3). Gros paquet hémorroïdaire prolabé à l´effort de poussée stade 3), et 5 cas de thromboses hémorroidaires externes. D´autres pathologies proctologiques ont étaient retrouvées : fissure anale dans 24 cas (6,4%), 10.6% de fistules anales et un cas de tumeur rectale. Seuls 9% des examens réalisés étaient normaux. Dans une grande proportion des cas, il y avait une bonne corrélation entre le motif de consultation et les résultats de l´examen: 67% des fissures anales consultaient pour rectorragies et 86% des fistules anales présentaient un écoulement anal ou un abcès fistulisé. La tumeur rectale retrouvée s´est manifestée par des rectorragies avec proctalgies. Par ailleurs, d´autres examens complémentaires ont été demandés : une rectoscopie rigide lors de l´examen proctologique pour explorer le rectum chez un tiers des patients, et une coloscopie totale dans 20% des cas.

Discussion     

La proctologie est la spécialité médicochirurgicale qui se consacre aux pathologies de l´anus et du rectum. Il s´agit d´une sous-spécialité de la gastro-entérologie ou de la chirurgie viscérale. En proctologie, il y a plusieurs motifs de consultation, dominés par l´hémorragie digestive basse à type de rectorragies et les proctalgies; suivis de la présence d´une tuméfaction anale ou d´un suintement ou de pus. D´autres symptômes comme le prurit anal et les troubles de la continence nécessitent aussi un examen proctologique. Dans notre série, les rectorragies et les proctalgies étaient les principales indications de l´examen proctologique, retrouvées chez plus de la moitié de nos patients. Malgré l´urgence de l´examen proctologique surtout en cas d´hémorragie digestive, il peut être refusé par certains patients surtout s´ils n´ont pas reçu d´explications concernant les modalités de l´examen. Ce dernier est souvent bien toléré s´il est pratiqué avec un minimum de « douceur » dans un environnement approprié. Même la position genu-pectorale souvent pointée du doigt est jugée acceptable par la plupart des patients [3]. D´autre part, la réalisation d´un bon examen proctologique nécessite certains instruments comme l´anuscope mais une simple inspection de la marge anale peut suffire au diagnostic (sans même réaliser de toucher rectal) d´un grand nombre de maladies proctologiques comme la thrombose hémorroïdaire externe, la fissure anale ou encore l´abcès ano-périnéal [2].

Dans notre structure, nous avons dédié une salle au calme dans l´unité d´endoscopie digestive pour la réalisation des examens proctologiques, nous disposons d´un matériel adapté pour les différentes situations : anuscopes pédiatrique, adulte, rectoscopes rigides, pince à biopsies (Figure 4). Si tous les gastroentérologues sont endoscopiques, ils ne sont pas nécessairement des proctologues. Cette discipline nécessite une formation spécialisée avec une bonne connaissance des lésions élémentaires en proctologie pour affirmer le diagnostic et guider la prise en charge ultérieure. En France, les sociétés savantes ont structuré depuis plus de vingt ans une formation de proctologie ouverte aux hépatogastro-entérologues et aux chirurgiens soit dans le cadre de cours de formations lors du Diplôme d´Études Spécialisées (DES) ou de diplôme interuniversitaire (DIU) national et unifié impliquant des enseignants et des formateurs chirurgiens et hépatogastro-entérologues [4]. Selon les données publiées en 2019 par Laurent Siproudhis le coordinateur du DIU de proctologie, sur 5 ans, plus de 1 000 apprenants ont suivi cette formation sur la plateforme de télé-enseignement qui a permis la participation de médecins francophones étrangers (Belgique, Maghreb, Moyen-Orient). Si elle est menée à son terme, la formation du DIU permet un exercice de pratique proctologique dans 84% des cas et de la chirurgie proctologique dans 47% des cas [4]. Dans cette perspective d´enseignements, les projets de réforme du DES de l´année 2016 ont permis l´instauration d´une formation spécialisée « optionnelle » qui offrirait un cadre de formation dédiée d´expertise à un petit nombre d´internes motivés sur une année. Malgré ces efforts il est toujours difficile à un interne de se former convenablement parce que l´exigence de la formation chirurgicale impose une exclusivité d´exercice dans quelques centres spécialisés pendant une période de 6 mois à 1 an [4].

Si la proctologie en France a eu des progrès concernant la formation c´est probablement grâce aux efforts des proctologues engagés dans la promotion de leurs pratiques médico-chirurgicales. Cette proctologie médico-chirurgicale « à la française » est une exception singulière qui émane d´une histoire bien spécifique dans laquelle une famille, un père et un fils, Raoul et Alfred Bensaude, ont joué un rôle fondateur majeur [5]. Alfred Bensaude est le co-fondateur en 1959 de la Société Nationale Française de Proctologie (SNFCP) qui a permis la continuité du DIU de proctologie. Malgré que l´endoscopie et la proctologie sont deux domaines issus d´une spécialité commune, l´hépatogastroentérologie, ils ont tendance à l´hyperspécialisation, cependant de nombreuses situations cliniques les impliquent tous deux, notamment dans le cadre des coloscopies réalisées pour des symptômes d´origine proctologique (rectorragies par exemple). Sans oublier l´anesthésie générale lors de la coloscopie qui permet la réalisation d´un examen proctologique mais également la réalisation d´un certain nombre d´actes simples comme les traitements instrumentaux des hémorroïdes, l´électrocoagulation de condylomes, l´exérèse de marisque ou de papille hypertrophique et éventuellement le traitement de fissures (injection de toxine botulique, fissurectomie simple) [6]. L´atelier de Tarrerias lors du video-digest 2016 avait conclu que si une coloscopie est indiquée, ces gestes doivent être effectués lors de la même anesthésie générale pour le confort du patient et une meilleure qualité des soins [6]. Dans notre série, tous les examens proctologiques étaient bien tolérés malgré qu´aucune sédation n´ait été réalisée.

Par ailleurs si un patient est hyperalgique et inexaminable, sans aucune anomalie à l´inspection de la marge anale, l´examen doit être programmé au bloc opératoire sous anesthésie générale ou locorégionale en urgence afin de ne pas méconnaître un abcès intramural du rectum qui est une urgence chirurgicale [7]. Il n´est pas judicieux de vouloir faire à tout prix un toucher rectal ou pire encore une anuscopie malgré la douleur. Au décours de cet examen, presque 75% des causes de saignement d´origine ano-rectale qui sont les hémorroïdes et la fissures sont diagnostiqués [8]. Cependant l´exploration endoscopique doit être réalisée dans certaines situations si l´age est supérieur à 45 ans, ou en présence de signes d´alarme quel que soit l´âge ou encore si l´examen proctologique est normal [9]. Le Tableau 1 résume les indications de la coloscopie en cas de saignement ano-rectal [2]. Nos malades avaient bénéficié d´une coloscopie dans 20% des cas dont 92% des patients présentaient des rectorragies. La bonne caractérisation des lésions proctologiques permet d´avoir le diagnostic correct et surtout d´orienter le traitement. Selon l´étiologie, la prise en charge peut consister en un simple traitement médical en cas de fissure anale idiopathique ou nécessiter d´autre investigations si la fissure est latérale et/ou indolore, en cas d´absence de contracture sphinctérienne ou encore la présence d´une adénopathie inguinale qui doivent faire évoquer, entre autres, une maladie de Crohn (MC), un carcinome épidermoïde ou une infection sexuellement transmise (IST) [10].

Le traitement est conditionné également par le contexte médical, par exemple les patients atteints de MC peuvent se compliquer par l´apparition de lésions ano-périnéales (LAP) chez environ un patient sur deux au cours de sa vie. Ces lésions précédent l´atteinte intestinale dans un tiers des cas, avec un risque plus élevé en cas de maladie luminale distale [2]. Le traitement de ces LAP de la MC est médicochirurgical, repose principalement sur le drainage du trajet fistuleux et un traitement de fond par anti-TNF, idéalement en combothérapie avec l´azathioprine [11]. Cependant la chirurgie proctologique s´est complétement métamorphosée de l´hémorroidectomie tripédiculaire, la fissurectomie avec sphinctérotomie et le drainage des suppurations avec fistulotomie progressive réalisés depuis une vingtaine d´années vers de nouvelles techniques mini-invasives moins douloureuses [12]. Ces nouvelles thérapeutiques ciblent la correction de la physiopathologie des maladies proctologiques, telles les ligatures des artères hémorroïdaires par agrafage circulaire ou sous contrôle Doppler, l´anopexie circulaire sans hémorroidectomie, les techniques d´épargne sphinctérienne par fissurectomie simple, obturation des fistules anales, lambeaux d´avancement. Sans oublier les innovations technologiques comme l´utilisation de nouvelles énergies, radiofréquence ou laser [12]. Les maladies proctologiques ont également bénéficié ces dernières années de nombreux progrès sur le plan diagnostique : biologie moléculaire, imagerie par résonance magnétique et l´anuscopie de haute résolution [12]. Ceci dit la première étape est de maitriser la sémiologie proctologique, savoir faire un bon examen proctologique surtout dans le contexte d´hôpitaux périphériques afin d´éviter le déplacement des malades dans notre contexte africain, et ainsi permettre la gestion rapide des urgences proctologiques.

Conclusion     

Les pathologies proctologiques sont extrêmement fréquentes et sont un motif grandissant de consultation en gastroentérologie et médecine générale. L´examen proctologique nécessite une certaine expertise qui est actuellement plus facile à acquérir grâce aux formations organisées sur les plateformes de télé-enseignement surtout dans notre contexte africain. Dans notre pratique en CHP, un large éventail de plaintes a été noté ainsi que des résultats variables. L'étude analytique a objectivé une bonne corrélation entre les symptômes et ces résultats témoignant de l'importance d'un bon interrogatoire associé à un examen proctologique minutieux. Notre étude a permis de démontrer que la gestion de ces malades peut être initiée même dans un CHP en éliminant en premier les urgences proctologiques et surtout en orientant la prise en charge ultérieure. Cependant cela n´est possible que si les intervenants sont impliqués et motivés pour apprendre cette discipline médico-chirurgicale qui parait avoir un avenir radieux surtout avec toutes ses innovations technologiques.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Hanane Delsa est l´auteur principal de cet article. Said Khallikane et Khadija Bellahammou ont contribué dans la mise en forme et la correction de l'article. Ghita Lamrani Alaoui et Fatima Babakhouya ont contribué à la réalisation de l´étude. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableau et figures     

Tableau 1: indications de la coloscopie en cas de saignement ano-rectal

Figure 1: Indications de l´examen proctologique

Figure 2: résultats de l´examen proctologique

Figure 3: gros paquet hémorroïdaire prolabé à l´effort de poussée (stade 3 selon la classification de Goligher)

Figure 4: matériel de proctologie dans notre unité d´endoscopie digestive

Références