Epidémiologie, prise en charge et pronostic de la menace d´accouchement prématuré au service de gynéco-obstétrique II du CHU Hassan II de Fès (Maroc) : une étude rétrospective de 217 cas

¹Université Sidi Mohamed Ben Abdellah, Service de Gynécologie-Obstétrique II, Centre Hospitalier Universitaire Hassan II de Fès, Fès, Maroc

^&Auteur correspondant
Alpha Boubacar Conte, Université Sidi Mohamed Ben Abdellah, Service de Gynécologie-Obstétrique II, Centre Hospitalier Universitaire Hassan II de Fès, Fès, Maroc

Introduction    

L´accouchement prématuré (AP) se définit comme tout accouchement se déroulant entre 22 et 37 semaines d´aménorrhée (SA). Il est avec le retard de croissance intra-utérin (RCIU), la principale cause, de morbidité et de mortalité périnatales [1]. Le collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), dans ses recommandations pour la pratique clinique (RCP) de 2016 a définit la MAP comme étant une situation clinique survenant entre 22 et 36 SA + 6 jours, dans laquelle sont observées des modifications cervicales et des contractions utérines, évoluant spontanément ou non vers un accouchement prématuré en l´absence de tout traitement [2]. Elle constitue l´événement pathologique le plus fréquent de la grossesse [3]. Dans notre service, malgré l´absence de statistiques précises, elle constitue une cause très fréquente d´hospitalisation en obstétrique. Dans les pays développés, c´est 15 à 20 % des grossesses et un cout économique avoisinant les 5% du budget hospitalier [3].

Le principal enjeu de la menace d´accouchement prématuré réside dans son dépistage car l´appréciation du risque réel d´accouchement prématuré reste médiocre et conduit à tocolyser « en excès » près de deux tiers des patientes [4]. La MAP pose parfois un problème diagnostic en raison du fait de savoir s´il s´agit cliniquement d'un véritable travail prématuré nécessitant une hospitalisation dans une unité appropriée équipée d'une unité de soins intensifs néonatals [5]. Cette difficulté diagnostique pousse à recourir à une échographie pour la mesure de la longueur cervicale avec des seuils variant d´une étude à une autre. Cette mesure étant aussi opérateur dépendant, ne nous mettrait pas à l´abris d´un diagnostic en excès de la MAP. C´est dans le souci d´améliorer la prise en charge des patientes dans notre contexte et de contribuer à la réduction de la morbidité et de la mortalité liées à la MAP que nous avons mené cette étude. L´objectif est de décrire les aspects épidémiologiques et d´identifier les facteurs prédictifs d´un accouchement prématuré.

Méthodes     

Il s´agissait d´une étude rétrospective de type descriptif effectuée au service de gynécologie obstétrique II du CHU Hassan 2 de Fès sur une période de 02 ans allant de Janvier 2016 à décembre 2017. Nous avons étudié 217 dossiers de patientes hospitalisées pour prise en charge de MAP au cours de cette période. Ont été incluses dans notre étude, toutes les patientes dont l´âge gestationnel était compris entre 28SA et 36SA révolues qui ont présenté une MAP sans rupture prématurée des membranes (RPM) avant l´admission dans notre structure. N´ont pas été incluses dans l´étude, toutes les patientes ayant accouché avant le début de la prise en charge ainsi que toutes les prématurités induites.

Nous avons défini par MAP toute situation associant des modifications cervicales et des contractions utérines entre 28 SA et 36 SA. Le seuil de 28 semaines d´aménorrhée représentant l´âge gestationnel à partir duquel un prématuré est pris en charge par notre équipe de néonatologie. Pour les modifications cervicales, le seuil échographique de la longueur cervicale était défini à 25mm (une longueur cervicale inférieure à 25mm traduisant une modification cervicale à prendre en compte). Nous avons défini 3 catégories de patientes selon la longueur cervicale mesurée à l´échographie < 15mm, entre 15mm - 20mm puis de 20mm - 25mm. Les données ont été recueillies sur une fiche d´exploitation comportant des variables épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et de suivi. Les patientes n´ayant pas accouché et/ou n´ayant pas continué le suivi de leur grossesse dans notre structure ont été contactées pour des informations concernant l´issu de la grossesse tandis que d´autres sont restées injoignables.

Résultats     

La moyenne d´âge des patientes était de 26,6 ans avec des extrêmes de 18 à 39 ans. La tranche d´âge de 30 à 35 ans était majoritaire. Cinquante-trois virgule neuf pourcent (53,9%) (117) des patientes étaient des transferts in utéro venant des hôpitaux environnants. Le délai entre le diagnostic et l´arrivée dans nos locaux variait entre 1 heure et 2 heures. Cent quatre-vingt-dix-huit patientes (91,24%) avaient une grossesse singleton, 18 (8,29%) gémellaire et une grossesse triplet. A l´anamnèse infectieuse, des brulures mictionnelles ont été retrouvées chez 27,64% patientes et des leucorrhées prurigineuses chez 9,67%. Aucune patiente n´a rapporté une notion de fièvre. Vingt et un (21) patientes, soit 9,67%, avaient présenté une rupture prématurée des membranes (RPM) au cours de leur hospitalisation. Toutes les patientes de l´étude ont fait systématiquement l´objet d´un examen clinique complété par une échographie obstétricale et du col utérin (Tableau 1). Un bilan biologique a été également réalisé chez toutes les patientes, composé d´une NFS, CRP, ECBU et d´un prélèvement vaginal (Tableau 2).

La tranche d´âge gestationnel la plus représentée dans notre série était celle des 31 - 34 SA avec 56,70%, suivie des 28 - 30SA puis les 34 - 36 SA avec des proportions respectives de 32,71% et 10,59%. Sur le plan thérapeutique, toutes les patientes ont bénéficié d´une tocolyse à base d´Adalate (nifedipine) 10mg toutes les 15 minutes pendant une heure suivie d´une dose d´entretien à base d´Adalate LP 20mg toutes les 08 heures et maintenue pendant cinq jours. Une corticothérapie à base de bétaméthasone est également administrée en intramusculaire à raison de deux injections de 12mg espacées de 24 heures. Chez les patientes ayant présenté une RPM au cours de l´hospitalisation, une antibiothérapie probabiliste à base d´amoxicilline acide clavulanique avait été instaurée à raison de 1g toutes les 8 heures et ceci pendant 10 jours. En fonction du résultat de l´ECBU et/ou du PV un traitement spécifique était administré ou une adaptation de l´antibiothérapie est faite.

Il a été noté qu´un accouchement dans les 48h suivant l´hospitalisation, survenait très souvent quand la longueur cervicale initiale (mesurée à l´admission) était inférieure ou égale à 15mm (Tableau 3). Nous avons suivi 87 (40,09%) femmes jusqu´au terme de 37SA au moins, 61 (28,11%) femmes ont été perdues de vue après leur sortie et 69 (31,80%) femmes ont accouché prématurément. Quant aux nouveaux-nés, 35 ont été hospitalisés en néonatalogie. La durée moyenne d´hospitalisation des patientes est de 2 jours.

Discussion     

Nous avons mené cette étude dans le but d´améliorer la prise en charge des patientes qui présentent une menace d´accouchement prématuré en analysant les dossiers pour ressortir les conditions d´admission, les aspects épidémiologiques, les caractéristiques cliniques des patientes et aussi en incluant les données échographiques basées sur la mesure de la longueur cervicale. Par la suite, nous avons évalué la poursuite de la grossesse par rapport à la mesure initiale de cette longueur cervicale afin d´évaluer les patientes à plus grand risque d´accouchement prématuré. Le caractère rétrospectif de notre étude ne nous met pas à l´abris de biais de sélection qui n´entacheront pas la validité de nos résultats. Ainsi au cours de la période ayant concerné cette étude, 217 patientes ont été admises pour une prise en charge d´une menace d´accouchement prématuré. Ce chiffre bien que n´ayant pas été rapporté sur l´ensemble des grossesses à risque qui ont été prises en charge au cours de la même période reste très considérable et non négligeable. Il dénote dans notre contexte que la MAP est un évènement fréquent mettant à risque une grossesse. En l´absence de toute intervention médicale, la MAP peut aboutir à un accouchement prématuré dont l´issue peut être soit fatale pour le nouveau-né en raison des conséquences liées à la prématurité, soit couteuse en termes de prise en charge dans un pays où les difficultés économiques ne sont pas en marges des autres pays en voie de développement. Ce chiffre bien qu´important est issu d´une étude qui s´est étendue sur 2 ans. Dans une étude française publiée en 2013, les auteurs ont colligé 224 hospitalisations pour MAP sur une période d´une année [6].

Comparé à notre série, ce chiffre est deux fois plus élevé. L´une des raisons de cette différence se trouve être le seuil inférieur retenu pour une possible prise en charge en néonatologie. Ce seuil inférieur est de 22SA dans l´étude française tandis qu´il est de 28SA dans notre étude. Nous n´oublierons de noter que notre chiffre ne représente que la moitié des patientes consultant dans le CHU Hassan de 2 étant donné l´existence de deux services d´obstétrique indépendants l´un de l´autre. Dans une autre étude française avec des seuils d´âge gestationnel entre 24 et 34 SA, 437 patientes ont été hospitalisées sur une période de 2 ans [7]. Ce chiffre reste également supérieur au nôtre et permet d´affirmer, qu´en dehors des seuils d´âge gestationnel définis par chaque équipe, d´autres facteurs expliqueraient cette différence de nombre. La moyenne d´âge de nos patientes était de 26,6 ans avec des extrêmes de 18 à 39 ans et une importante représentation des patientes ayant un âge entre 30 et 35 ans. Ce résultat montre une population jeune qui semble relativement être la couche la plus active de la société. Il corrobore à ceux rapportés dans les deux études françaises [6,7] où les moyennes d´âge rapportées étaient respectivement de 27,2 et 27,58 ans. La majorité de nos patientes avaient bénéficié d´un transfert in utéro avec un délai de transfert pouvant aller jusqu´à 2 heures. Nous notons également que, seules 3 patientes ont bénéficié de la première dose de corticothérapie et de tocolyse avant le transfert.

Toutes les patientes (41) avec un délai de transfert de 2 heures, avaient une longueur cervicale <15mm, et ont accouché dans les 48 heures suivant leur admission et la moitié (21) a présenté une RPM dans les 24 heures suivant leur hospitalisation. Ce résultat montre l´impact du délai de transfert sur les suites d´une MAP. Il est donc opportun de faire une corrélation entre délai et risque d´accouchement prématuré afin de changer ces habitudes dans notre contexte et prendre des mesures adéquates de conditionnement au départ de la patiente pouvant permettre de prolonger la grossesse. Une bonne mise en condition avec prise de mesures nécessaires pourrait impacter positivement tant sur la grossesse que sur la mortalité et la morbidité néonatale liée à la prématurité. E. Menthonnex, et P. Menthonnex [8] rappelaient dans une étude de 2002 que le transfert in utero d´une parturiente dont la grossesse est à risque vers un centre disposant d´une unité de réanimation néonatale, est un moyen de permettre l´accès au nouveau-né d´emblée à des soins néonataux intensifs. Ce qui contribuerait à une réduction significative des risques encourus par un nouveau-né prématuré. Le transfert in utéro ne devrait donc pas être négligé dans tous les cas. Il est donc important que ce transfert soit le plus court et dans des conditions optimales.

L´amélioration du résultat périnatal, demande une meilleure prédiction pour sélectionner les parturientes à fort risque d´accouchement prématuré et pousser à accélérer un transfert. L´utilisation de procédures et protocoles de prise en charge est fondamentale, pour limiter les risques associés à ces transferts. Ce qui doit nous interpeller afin de pouvoir mettre en place des protocoles pour que les transferts se fassent dans des conditions permettant de favoriser la prolongation de la grossesse [8]. Dans notre série, les grossesses singletons étaient les plus nombreuses suivies des grossesses gémellaires. Telle est l´observation faite par Berthelot-Ricou et al. [7] dans leur étude. Toutes les patientes admises ont fait systématiquement l´objet d´un examen clinique compléter par une échographie pour la mesure de la longueur cervicale et aussi d´un bilan biologique infectieux fait d´une NFS, d´une CRP, d´un ECBU et d´un prélèvement vaginal. Sur le plan clinique, le diagnostic de MAP bien que cliniquement évident n´est toujours pas aisé. D. Cabrol et G. Magnin [9] rapportaient dans leur mise à jour sur le diagnostic de la MAP en 2001, que la dilatation de l´orifice du col, son effacement et sa consistance sont les critères habituellement pris en compte pour le diagnostic du travail prématuré. Aussi, un col dilaté à 2 cm ou plus avec un effacement supérieur ou égal à 50% chez une patiente présentant des contractions utérines douloureuses à une valeur prédictive positive qui n´excède pas 50%. Ils rapportent également, que ce sont les modifications du col chez une patiente présentant des contractions utérines qui sont prises en compte [9]. Ainsi, le recours à la cardiotocographie et à une échographie par voie endovaginale pour la mesure de la longueur cervicale sont des moyens diagnostiques plus efficaces que l´examen clinique qui reste subjectif [9,10]. Cette mesure échographique par voie vaginale de la longueur du col est aussi utile pour estimer le risque d´accouchement prématuré spontané dans la population générale. Plus courte est la longueur échographique du col entre 18 et 24 semaines, plus important serait le risque d´accouchement prématuré spontané [2].

Par contre Robson et al. [11] dans une étude menée pour évaluer l´utilité de l´échographie du col comparativement au TV seul en cas de MAP, ont conclu que la disponibilité d´une échographie vaginale dans chaque unité ne peut pas être justifiée pour le diagnostic d´un travail prématuré. Dans notre étude, plus cette longueur cervicale était réduite plus les accouchements prématurés ont été fréquents dans les 48 heures. Nous estimons que, la mesure de la longueur cervicale dans de bonnes conditions avec un opérateur expérimenté permet une prédiction d´accouchement prématuré en cas de MAP. La prise en charge de la MAP reste bien codifiée avec un taux de succès remarquable. Les recommandations issues de l´étude de G. Kayem et al. [1] sur la prise en charge d´une menace d´accouchement prématurée stipule que le dépistage de la bactériurie et de l´infection urinaire par un examen cytobactériologique des urines doit être systématique et un traitement antibiotique court doit être privilégié à un traitement minute et doit être effectué en cas de colonisation bactérienne ou d´infection urinaire pour une durée de 4 à 7 jours. Quant au prélèvement vaginal, il est fait pour dépister un streptocoque B et fait prescrire un traitement antibiotique pendant le travail en cas de positivité. Cette pratique est identique dans notre étude.

Il est de nos habitudes dans notre service de faire systématiquement un bilan infectieux pour tenter de justifier la cause infectieuse possible de la MAP, pour assurer une prise en charge optimale. Ces bilans ont permis de trouver des infections urinaires dans 76,04% des cas et aussi des infections vulvo-vaginales dans 46,09% des cas. L´utilisation des tocolytiques est justifiée pour réduire la dynamique utérine et empêcher l´effacement et la dilatation du col ceci. Les tocolytiques sont des principes actifs utilisés pour prolonger la gestation en cas de MAP ou encore pour ralentir les CU lors du travail en cas de souffrance fœtale [3]. Il ressort de l´étude de M. Doreta et G. Kayem [12] que les bêtamimétiques, l´atosiban et la nifédipine ont une efficacité équivalente pour prolonger la grossesse au-delà de 48 heures. Mais pour des raisons de disponibilité nous utilisons la nifédipine qui nous a donné de bons résultats comme nous le constatons dans notre étude. A la différence des protocoles établis par la plupart des auteurs [3,4,12] qui recommandent de limiter l´usage de la tocolyse à 48h, le protocole établi dans notre service prolonge cette utilisation pour une durée totale de 5 jours car nous jugeons nécessaire cette prolongation pour réduire l´impact des contractions sur une durée d´entretien de 72h ; ce qui nous permet de prolonger d´avantage la grossesse.

Conclusion     

La MAP est une cause fréquente d´hospitalisation dans notre structure. Les nouveaux nés issus de ces accouchements sont le plus souvent hospitalisés en néonatologie avec des couts financiers importants. Les procédures de transfert jouent un rôle important car plus la prise en charge est précoce, meilleur est le pronostic de la grossesse. Notre protocole de tocolyse sur une durée de 5 jours bien que contraire aux différentes recommandations s´avère efficace pour la prolongation du terme de la grossesse si les conditions de transfert et de prise en charge sont optimales. D´autres études sont néanmoins nécessaires dans notre contexte pour identifier les facteurs de risque qui seraient à la base de ce phénomène de santé et pour prédire le risque de MAP chez une patiente afin d´agir pour contribuer à réduire la mortalité et la morbidité liées à ce phénomène.

Conflits d'intérêts     

les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont participé à l´étude et à la rédaction du présent manuscrit.

Tableaux     

Tableau 1: mesures échographique de la longueur cervicale

Tableau 2: bilans paracliniques

Tableau 3: nombre d´accouchement en moins de 48h par rapport à la longueur cervicale mesurée à l´admission

Références