Chirurgie et COVID-19 : à propos d´un cas de volvulus du colon pelvien au Centre Hospitalier Régional (CHR) de Maradi

¹Département de Chirurgie, Faculté des Sciences de la Santé (FSS), Université Dan Dicko Dankoulodo de Maradi (UDDM), Centre Hospitalier Régional de Maradi, Maradi, Niger, ²Anesthésie-Réanimation, Service de Chirurgie, Centre Hospitalier Régional de Maradi, Maradi, Niger, ³Maladies Infectieuses, Faculté des Sciences de la Santé (FSS), Université Dan Dicko Dankoulodo de Maradi (UDDM), Centre Hospitalier Régional de Maradi, Maradi, Niger, ⁴Maladies Infectieuses, Unité COVID-19, Faculté des Sciences de la Santé (FSS), Université Dan Dicko Dankoulodo de Maradi (UDDM), Centre Hospitalier Régional de Maradi, Maradi, Niger, ⁵Chirurgie Générale, Faculté des Sciences de la Santé (FSS), Université de Zinder, Zinder, Niger, ⁶Département de Chirurgie, Faculté des Sciences de la Santé (FSS), Université Abdou Moumouni, Niamey, Niger

^&Auteur correspondant
Maman Bachir Abdoulaye, Département de Chirurgie, Faculté des Sciences de la Santé (FSS), Université Dan Dicko Dankoulodo de Maradi (UDDM), Centre Hospitalier Régional de Maradi, Maradi, Niger

Introduction    

L´infection au SARS Cov-2 se manifeste par des symptômes essentiellement respiratoires avec un impact considérable sur la bonne marche des services de santé [1]. Les services de chirurgie n´en feront pas exception et des recommandations pratiques pour la prise en charge des patients durant la pandémie due au COVID-19 ont été formulées allant de la réduction voire suspension des activités non urgentes à la pratique des procédures de triage [1,2]. L´Afrique sub-saharienne et le Niger en particulier ont enregistré des cas positifs au virus avec une incidence relativement faible de l´ordre de 3% par rapport au reste du monde (rapport de l´OMS, Octobre 2020). Nous rapportons le cas d´un patient testé positif au SARS Cov-2 à la PCR, adressé par l´unité régionale de prise en charge de la COVID 19 du Centre Hospitalier Régional de Maradi, au Niger, pour suspicion d´occlusion intestinale.

Patient et observation     

Patient de 87 ans, hypertendu connu, suivi, antécédent d´accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique il y´a 5 ans ayant récupéré sans séquelle, constipé chronique, est référé aux urgences chirurgicales du CHR de Maradi pour fièvre et douleurs abdominales diffuses accompagnées d´un arrêt des matières et des gaz depuis 72 heures. Il a été référé d´un hôpital de district avoisinant où il aurait bénéficié d´un traitement à base de réhydratation, d´antalgiques et d´antibiotiques sans succès. Par ailleurs, notre patient présentait des quintes de toux sèche évoluant depuis 7 jours. L´évolution était caractérisée par une altération rapide de l´état général avec apparition d´une torpeur, des salves d´agitation et des sueurs profuses. L´examen physique mettait en évidence une distension abdominale asymétrique avec une résistance élastique et un tympanisme. Le toucher rectal était douloureux et objectivait une vacuité de l´ampoule rectale. L´examen pleuro-pulmonaire notait un début d´encombrement bronchique avec des râles ronflants bilatéraux. Le diagnostic évoqué était celui d´un syndrome occlusif combinant un tableau de bronchopneumopathie bilatérale. Les examens complémentaires biologiques objectivaient une hyperleucocytose à 12000 globules blancs par μl et une anémie modérée à 10g/dl. On notait une altération de la fonction rénale avec une clairance de la créatinine à 37ml/min, une hyperkaliémie à 6,5mmol/l. La radiographie de l´abdomen sans préparation (Figure 1) objectivait un aspect de clarté en grain de café évocatrice d´un volvulus du colon pelvien.

Le patient a bénéficié d´une réanimation à base de solutés et électrolytes, mise en place d´une sonde nasogastrique et urinaire, oxygène au masque. La préparation du patient et de l´équipe chirurgicale a consisté en la création d´un circuit du patient au bloc opératoire en offrant un passage au patient par l´issue de secours permettant l´accès à la salle opératoire de réserve, exclue du circuit du programme opératoire et des urgences habituelles. L´équipe réduite constituée d´un chirurgien, d´un anesthésiste-réanimateur, d´un aide chirurgien et d´un instrumentiste, a bénéficié d´une assistance pour le port d´équipement de protection individuelle (EPI) approprié avec des combinaisons complètes stériles de la part de l´équipe d´hygiénistes formée à cet effet. Le patient est installé en décubitus dorsal. Le protocole anesthésiologique a consisté en une anesthésie générale, induction en séquence rapide avec intubation oro-trachéale. Les produits d´induction étaient le propofol, le suxamethonium et le fentanyl. L´entretien de l´anesthésie a été fait avec de l´halothane et de la kétamine. Nous avons procédé par un abord médian sus et sous ombilical. À l´exploration du contenu de la cavité abdominale, nous avons découvert une énorme distension du colon pelvien sur un dolichocôlon sigmoïde d´environ 1 mètre de long tordu à un tour de spire dans le sens horaire avec anse de bonne vitalité (Figure 2) ; mésosigmoidite rétractile, pas d´autres anomalies constatées.

Nous avons réalisé une détorsion manuelle et une mésosigmoidoplastie puis colopexie et fermeture des différents plans de la paroi abdominale. La durée de l´intervention était de 35 minutes. Une désinfection complète des surfaces et du matériel à base de solutions chlorées a été faite en fin d´intervention. Le patient, une fois réveillé, est conduit à l´unité de prise en charge des cas positifs au SRAS Cov-2 où une unité spéciale post opératoire a été dédiée à cet effet pour les soins et la surveillance pluridisciplinaire de ce patient. Les suites opératoires immédiates étaient caractérisées par un retard de reprise du transit intestinal rétabli à J3 post-opératoire. Nous avons noté des complications neurologiques à type d´obnubilations et d´agitation avec exagération des troubles ioniques sur fond de défaillance rénale, respiratoire, survenues à J5 post-opératoire et non corrigées par les mesures de réanimation poursuivies en post-opératoire. Le patient est décédé à J6 post opératoire dans un tableau de défaillance polyviscérale (rénale respiratoire et neurologique).

Discussion     

Le volvulus du colon pelvien constitue la troisième cause d´occlusion colique en occident après les tumeurs et la diverticulose et la première cause d´occlusion par strangulation du colon [3]. Il correspond à la torsion du sigmoïde autour de son méso. La fréquence de cette pathologie est variable dans le monde avec des zones d´endémie notamment en Afrique, formant le « volvulus belt » [3]. Les principaux facteurs de risque rapportés sont le dolichosigmoïde avec une base d´implantation étroite de son méso, l´utilisation de médicaments psychotropes, le régime alimentaire peu varié à haut déchets cellulosiques et pauvre en protéines, responsable d´une constipation chronique ; retrouvé fréquemment au sein de la population noire d´origine africaine [3,4]. Il s´agit donc d´une urgence diagnostique et thérapeutique du fait du risque de gangrène du sigmoïde avec choc septique grave voire péritonite stercorale.

Le diagnostic est fait devant des signes cliniques d´occlusion basse colique avec une distension abdominale douloureuse, asymétrique accompagnée d´arrêt des matières et des gaz avec une grande variabilité allant des formes aiguës hyperalgiques aux formes frustes résultant d´un retard à la consultation [3,5]. Ceci devrait être nuancé du fait de la possibilité de survenue de troubles digestifs diverses au cours de la COVID-19 [6]. La radiographie de l´abdomen sans préparation toujours d´actualité surtout en milieu précaire [7], ou mieux le lavement aux hydrosolubles ou le scanner avec injection de produit de contraste ou couplé au lavement permettent de retrouver des signes spécifiques du volvulus du colon pelvien et mieux d´apprécier la gravité [3,5]. Le traitement se fait en milieu chirurgical après la mise en route des mesures de réanimation. Plusieurs options thérapeutiques s´offre aux praticiens en fonction de l´état de viabilité de l´anse sigmoïde déterminant des formes compliquées relevant de la chirurgie en urgence et des formes non compliquées répondant au traitement endoscopique [3-5].

L´utilisation d´un colonoscope rigide ou flexible devrait permettre d´apprécier l´état de la muqueuse à la recherche des signes ischémiques qui contre-indiquent toute détorsion et décompression endoscopique [3-5]. Ce geste endoscopique une fois réussi permet ainsi de différer l´urgence absolue en intervention programmée et peut suffire seul avec néanmoins risque de récidive ; une résection colique avec anastomose programmée pourrait diminuer ce risque de récidive. La résection colique d´emblée est indiquée en urgence en présence de signes ischémiques ou de gangrène du sigmoïde volvulé et l´intervention de Hartmann serait la plus appropriée avec une morbidité et une mortalité moindre par rapport à la colectomie idéale [3,5].

En milieu de soins précaire, devant l´absence d´infrastructures diagnostique (scanner) et thérapeutique (colonoscope), nous avons procédé à l´improvisation du circuit du patient puis au port des EPI comme suggéré par les sociétés savantes [8] puis à une laparotomie médiane permettant l´exploration rapide de la cavité abdominale et l´évaluation directe de l´état de la vascularisation du sigmoïde volvulé. L´anse sigmoïde étant de bonne viabilité, dans le souci de réduire le temps opératoire, de réduire au strict minimum les manipulations du patient infecté mais aussi pour soustraire le patient de la morbi-mortalité d´une résection-anastomose surajoutée au contexte de troubles digestifs et généraux pouvant être induits par la COVID-19 tout en ayant à l´esprit la nécessité de réaliser un choix thérapeutique scientifiquement prouvée efficace adapté au contexte ; nous avons procédé à une détorsion manuelle, une mésosigmoidoplastie et colopexie pariétale intrapéritonéale permettant ainsi à la fois de rétablir la vascularisation colique, d´assurer une reprise du transit intestinal, d´allonger le mésosigmoide et de fixer le colon sigmoïde à la paroi afin de passer le cap de l´urgence dans ce contexte infectieux incertain et du fait des comorbidités liées au terrain [5,9,10]. Le décès du patient semble être imputable aux défaillances rénale, respiratoire et neurologique liée à la COVID-19, le transit ayant été rétabli à J2 avec décompression de l´abdomen.

Conclusion     

Le volvulus du colon pelvien est une pathologie fréquente sous nos tropiques. Si le diagnostic clinique semble facile, la prise en charge doit-être standardisée et accessible à tous les niveaux. Le contexte de la COVID-19, impose une certaine résilience des hôpitaux afin d´assurer une prise en charge adéquate, pluridisciplinaire dans le strict respect des normes et recommandations réactualisées.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à ce travail. Ils ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1 : radiographie de l´abdomen sans préparation du patient objectivant un volumineux arceau gazeux du flanc et de l´hypochondre gauche (flèche) avec aspect en grain de café

Figure 2 : vue per opératoire de l´anse sigmoïdienne dilatée et volvulée à un tour de spire

Références