Impact de l´infection à VIH sur la tuberculose ganglionnaire à Libreville, Gabon

¹Service de Médecine Interne, CHU de Libreville, Université des Sciences de la Santé, Libreville, Gabon, ²Université des Sciences de la Santé, Libreville, Gabon, ³Service d´Infectiologie, CHU de Libreville, Libreville, Gabon, ⁴Service de Médecine Polyvalente, Hôpital d´Instruction des Armées Omar Bongo Ondimba (HIAOBO), Libreville, Gabon, ⁵Laboratoire d´Anatomie Pathologie et de Cytopathologie, CHU Mère - Enfant, Libreville, Gabon

^&Auteur correspondant
Ulrich Davy Kombila, Service de Médecine Interne, CHU de Libreville, Université des Sciences de la Santé, Libreville, Gabon

Introduction    

La tuberculose réalise une situation préoccupante de santé publique. En effet, au cours de l´année 2018, 10 millions de cas de tuberculose ont été notifiés au niveau mondial avec 1,2 millions de décès [1]. Le rôle de l´infection à VIH est majeur à côté de la pauvreté. Au Gabon, la tuberculose reste une préoccupation majeure de santé. Avec une incidence de 428 cas/100000 habitants, il est classé troisième parmi les cinq pays de la région d´Afrique qui présente le fort taux d´incidence de la tuberculose [2]. La prévalence de l´infection à VIH dans la population générale au Gabon est évaluée à 4,1% [3]. Si l´atteinte pulmonaire reste fréquente, la prévalence des formes extrapulmonaires ne cesse d´augmenter. La localisation ganglionnaire, constitue la manifestation la plus fréquente de la tuberculose extrapulmonaire [4]. Il s´agit d´une localisation de la tuberculose facilement accessible au clinicien, mais qui pose des problèmes diagnostiques dans les pays en voie de développement en raison du polymorphisme clinique, de la difficulté de mettre en évidence le bacille de Koch à l´examen direct ou à la culture [5] et de l´inaccessibilité du maximum de patients à l´examen histologique [6]. L´impact de l´infection à VIH sur l´évolution de la tuberculose ganglionnaire reste actuellement peu documenté au Gabon. Ainsi, le but de ce travail était de déterminer la séroprévalence de l´infection à VIH chez les patients atteints de tuberculose ganglionnaire et d´examiner l´apport de la cytoponction à l´aiguille fine (CPAAF) dans le diagnostic de la tuberculose ganglionnaire à Libreville, Gabon.

Méthodes     

Il s´est agi d´une étude rétrospective descriptive à visée analytique portant sur l´ensemble des malades atteints de tuberculose ganglionnaire âgés d´au moins 15 ans enregistrés et suivis au centre de diagnostic et de traitement (CDT) du centre hospitalier et universitaire (CHU) de Libreville sur une période d´activité allant de janvier 2017 à décembre 2019. Les registres et les fiches de traitement antituberculeux ont été utilisés pour le recueil des données. Les critères d´inclusion étaient constitués par tous les patients qui présentaient une tuberculose ganglionnaire périphérique, accessible à une cytoponction à l´aiguille fine et/ou à une biopsie ganglionnaire quel que soit le statut immunitaire. Les critères de non inclusion étaient toute tuberculose ganglionnaire médiastinale, non accessible à une cytoponction et/ou à l´aiguille fine. Le diagnostic de tuberculose ganglionnaire a été confirmé par la détection du génome de Mycobacterium du complexe tuberculosis au niveau ganglionnaire ou d´un granulome tuberculoïde associé ou non à la nécrose caséeuse sur les fragments biopsiques ganglionnaires avec signes cliniques évocateurs de tuberculeuse et une bonne évolution clinique sous traitement antituberculeux. L´examen histopathologique a été réalisé sur les prélèvements de CPAAF et/ou sur les fragments de biopsies ganglionnaires. Le GeneXpert (Xpert MTB/RIF) a été réalisé en fonction de la quantité du matériel obtenu après aspiration. La tuberculose multirésistante avait été définie comme la résistance à la rifampicine détectée par l´utilisation d´une méthode phénotypique ou génotypique avec ou sans résistance à d´autres antituberculeux. Elle est éligible au traitement de seconde ligne [7]. Le régime de première ligne avait une durée de six mois et comportait une phase intensive de deux mois avec la rifampicine (R), l´isoniazide (H), la pyrazinamide (Z), l´éthambutol (E), suivis d´une phase de continuation de quatre mois avec l´association rifampicine et isoniazide (2RHZE/4RH). Le régime de seconde ligne avait une durée de 20 mois et comportait une phase intensive de huit mois composés de lévofloxacine (Lfx), d´éthionamide (Eth), de cyclosérine (Cys), de pyrazinamide (Z) et de kanamycine (K) et une phase de continuation de douze mois qui comporte les mêmes molécules que la phase intensive sauf la kanamycine (8Lfx-Eth-Cys-Z-K/12 Lfx-Eth-Cys-Z) [7]. La saisie des données a été réalisée à l´aide du logiciel Excel 2003. L´analyse des données a été rendue possible grâce au logiciel SPSS Statisitics (package 20). Les tableaux de fréquence ont permis l´analyse des données univariées. Le test de Khi2 était utilisé pour l´analyse bivariée des variables quantitatives et corrigé selon le test de Fisher Exact en fonction des effectifs de sous-groupe. Le test-t de Student a été utilisé pour l´analyse bivariée d´une variable qualitative et d´une variable quantitative. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Résultats     

Au cours de la période d´étude, 513 adultes tuberculeux ont été prise en charge au centre de diagnostic et de traitement du CHU de Libreville. Nous avons analysé les données des dossiers de 58 patients ayant présentés une tuberculose ganglionnaire périphérique associée ou non à une tuberculose pulmonaire ou pleurale sur une période de 24 mois. Elle concernait 25 hommes (43,1%) et 33 femmes (56,9%) soit un sex ratio de 0,75. L´incidence de la tuberculose ganglionnaire était de 11,2% de l´ensemble des cas de tuberculose durant la période d´étude. Vingt patients (34,5%) étaient infectés par le VIH et 38 (65,5%) ne l´étaient pas (Tableau 1), réparti comme suit ; 8 hommes (32,0%) et 17 femmes (36,4%) VIH positifs (p=0,475). Le Tableau 2 montre les caractéristiques épidémiologiques ainsi que le devenir de ces patients VIH négatifs versus VIH positifs au cours de la période d´étude. La moyenne d´âge au moment du diagnostic 36,5 (±9,1) ans chez les patients VIH positifs et 27,4 (±10,1) ans chez les patients VIH négatifs (p=0,002). Le diagnostic de la tuberculose ganglionnaire était concomitant de la découverte d´une infection par le VIH chez 66,7% de ces patients. Le délai médian entre l´apparition des premiers signes cliniques et le diagnostic de la tuberculose ganglionnaire était de 5 mois (extrêmes de 4 semaines et 2 ans) chez les patients VIH positifs et de 4 mois (extrêmes 5 semaines et 2 ans) (p=0,629) chez les patients VIH négatifs (Tableau 2). La catégorie socioprofessionnelle la plus atteinte par la tuberculose ganglionnaire était celle des élèves et des étudiants où 87% étaient VIH négatif et 13,0% VIH positif (p=0,019). D´autre part 25,0% des patients VIH positifs et 18,4% des patients VIH négatifs avaient une consommation régulière de tabac (p=0,886). Les adénopathies étaient cervicales (44,8% ; n=26), sus-claviculaires (29,3% ; n=17) et cervicales et axillaires (25,9% ; n=15). Le diagnostic de la tuberculose ganglionnaire était fait par la biopsie ganglionnaire dans 41,4% (n=24), par l´association CPAAF combinée respectivement de l´Xpert MTB/RIF dans 32,6 % (n=21) et à la biopsie dans 22,4% (n=13). L´Xpert MTB/RIF du liquide d´aspiration était réalisé chez 21/58 patients, soit 32,6%. L´examen était contributif chez 16/21 patients (76,2%). Quatre patients (16,7%) avaient une tuberculose pharmaco-résistante (Tableau 2). L´association concomitante à un autre foyer tuberculeux était notée chez 12 patients dont l´atteinte pulmonaire était la plus fréquente : 15,0% chez les patients VIH positifs contre 13,2% chez les patients VIH négatifs (p=0,908) (Tableau 2). Le taux moyen des CD4 était de 249,6 (±90,7)/µL. Tous les patients VIH séropositifs étaient infectés par le VIH-1. Le traitement anti-bacillaire était administré selon les recommandations du programme national de lutte contre antituberculeux (PNLT) (PNLT, 2019). Le régime était fonction de la sensibilité du Mycobacterium tuberculosis à la rifampicine. Le régime de première ligne était celui des nouveaux cas et des rechutes et était administré dans 93,1% (n=54) des cas. Le régime de seconde ligne était celui de la tuberculose pharmaco-résistante et était administré dans 6,9% (n=4) des cas. Le taux de succès thérapeutique était plus important chez les patients VIH négatifs (67,4% ; n=29) que chez les patients VIH positifs (32,6% ; n=14) sans différence statistiquement significative (p=0,263) (Tableau 1).

Discussion     

Nous avons colligé 58 patients sur une période de 24 mois. Tous présentaient une tuberculose ganglionnaire périphérique. La forte association entre la tuberculose et l´infection à VIH en Afrique subsaharienne est actuellement bien établie. Dans notre série, la séroprévalence de l´infection à VIH était de 34,5% chez les malades atteints de tuberculose ganglionnaire. Il ressort que la tuberculose ganglionnaire touche les adultes jeunes de 25 et 45 ans (56,9%) avec une légère prédominance féminine. Ce constat a également été retrouvé dans des précédentes études consacrée à la tuberculose ganglionnaire [8-10]. L´identification du bacille de Koch sur un produit d´aspiration ou sur pièce de biopsie-exérèse permet de confirmer le diagnostic. La cytoponction aspiration à l´aiguille fine (CPAAF) du pôle supérieur de l´adénopathie pour examen bactériologique direct est la technique à utiliser en première intention [11]. En raison du caractère paucibacillaire de la tuberculose ganglionnaire, son rendement est relativement variable entre 17 à 81% [12], ce qui nécessite souvent le recours à des prélèvements itératifs [13]. Pour pallier à cette contrainte certains auteurs ont pu démontrer que la Polymerase Chain Reaction (PCR) contribue à la détection des gènes de Mycobacterium tuberculosis au niveau du produit d´aspiration avec une sensibilité élevée (82,4%) comparativement à la CPAAF seule (52,9%) et une spécificité avoisinant les 100% [13]. Dans notre série, la réalisation concomitante de la CPAAF et de l´Xpert MTB/RIF chez 32,6% des patients avaient permis de détecter la présence de M. Tuberculosis, parmi lesquels quatre prélèvements (6,9%) avaient mis en évidence la présence de souches de M. Tuberculosis résistantes à la rifampicine, seul un patient était immunodéprimé au VIH. Le test Xpert MTB/RIF, recommandé depuis 2010 par l´Organisation Mondiale de la Santé (OMS) permet d´identifier le complexe M. tuberculosis, éliminant ainsi une mycobactériose atypique et de détecter rapidement une résistance à la rifampicine [11]. Il est primordial de détecter précocement une tuberculose à bacilles résistants quel que soit sa localisation. L´émergence de ces formes résistantes menace de compromettre les progrès réalisés dans la lutte contre la tuberculose [2]. La ponction aspiration à l´aiguille fine est l´examen diagnostique de choix. Le rendement diagnostique ce geste est plus élevé dans les pays à haute endémie de tuberculose et chez les patients infectés par le VIH [10]. Ce geste a été contributif dans 76,2% des cas.

Conclusion     

Du fait de l´émergence des souches de Mycobacterium tuberculosis à la rifampicine, la CPAF couplée à l´Xpert MTB/RIF reste préconisée en première intention dans les pays d´endémie tuberculose et à faibles ressources, surtout devant sa facilité, sa rapidité de réalisation et son innocuité. La biopsie doit être recommandée en seconde intension en cas de doute diagnostic.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Tous les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux     

Tableau 1 : caractéristiques épidémiologiques de la tuberculose ganglionnaire (n=58) des patients dépistés et suivis entre Janvier 2017 et Décembre 2019 au CHU de Libreville, Gabon

Tableau 2 : caractéristiques démographiques, cliniques et évolutif des patients atteints de tuberculose ganglionnaire (n=28) VIH positifs et VIH négatifs au CHU de Libreville, Gabon

Références