Fistule vésico sigmoïdienne révélatrice d´une maladie de Crohn

¹Service d´Urologie-Andrologie, CHU Ibn Rochd Casablanca, Casablanca, Maroc

^&Auteur correspondant
Youness Chakir, Service d´Urologie-Andrologie, CHU Ibn Rochd Casablanca, Casablanca, Maroc

Introduction    

La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire de l´intestin, d´étiologie inconnue. Elle se caractérise par des complications intra-et extra-intestinales. La formation de fistules est une des complications intestinales décrites. La fistule est définie comme une communication anormale entre deux surfaces épithéliales. Nous rapportons l´observation d´un patient opéré d´une fistule sigmoido-vésicale faisant révélée une maladie de Crohn.

Patient et observation     

Il s´agit d´un patient âgé de 52 ans, opéré pour abcès hépatique en 2017 et tabagique chronique à 30 paquets-années sevré il y´a 5 ans, qui présente des rectorragies intermittentes avec un syndrome rectal et une alternance diarrhée-constipation depuis 3 ans. L´évolution a été marquée, 2 ans après, par l´installation d´une fécalurie, une pneumaturie, des troubles du bas appareil urinaire type irritatif, et une hématurie caillotante intermittente sans lombalgies. Le tout évoluant dans un contexte d´apyrexie et de conservation de l´état général. L´examen clinique retrouve un patient en bon état général, l´indice de masse corporelle à 21 Kg/m² avec un examen abdominal normal et l´examen uro-génital objective des fosses lombaires libres, pas de globe vésical, des organes génitaux externes d´aspect normal et au toucher rectal : une prostate ferme de 40g régulière, base de vessie et souple et un doigtier revenant souillé de selle et de sang rougeâtre vif.

Les examens biologiques ont objectivé une anémie à 9.4g/dl. L´échographie abdominale objective une vessie semi-pleine siège d´un épaississement hyperéchogène des parois antérieures et latérales mesurant 3,31cm d´épaisseur maximale. Une tomodensitométrie abdomino-pelvienne a montré un épaississement pariétal du colon sigmoïde, associée à une densification de la graisse épiploïque, semblant infiltré la paroi antéro-supérieure de la vessie sans liseré graisseux de séparation. Ce scanner est complété par un entéro-scanner objectivant un trajet fistuleux entre un diverticule sigmoïdien et la paroi supérieure de la vessie (Figure 1). Une colonoscopie a été réalisée, montrant une fistule à 28cm de la marge anale et des épaississements sur le colon gauche avec réalisation de plusieurs biopsies (Anapath : colite oedémato-congestive modérément inflammatoire avec absence de prolifération tumorale). Une cystoscopie a été faite avec à l´exploration endoscopique : une petite perforation du dôme vésical (Anapath : remaniements inflammatoires de la muqueuse urothéliale non spécifiques avec absence de malignité). Le patient a bénéficié d´une résection colique gauche segmentaire emportant une collerette du dôme vésicale avec anastomose colo-colique termino-terminale. A l´examen anatomopathologique, une colite inflammatoire chronique ulcérée avec infiltration lymphoïde diffuse faisant évoquer une MICI, avec des remaniements ulcératifs et congestifs de la muqueuse vésicale. Les suites post opératoires étaient simples et le patient est actuellement suivi pour sa maladie.

Discussion     

Les fistules entéro-vésicales sont des complications rares des pathologies diverses du petit bassin : colo-vésicales dans 70% des cas, iléovésicales et recto-vésicales. Elles apparaissent dans une région pelvienne remanié par des processus inflammatoires (diverticulite, sigmoïdite, tuberculose, maladie de Crohn, radiothérapie) ou néoplasiques localisés (cancer recto-sigmoïdien) expliquant la difficulté de repérage aux examens conventionnels [1]. D´autres étiologies sont décrites telles l´origine iatrogène et les lymphomes de localisation uro-génital beaucoup plus rarement. Ces fistules touchent souvent le dôme vésical avec prédominance masculine du fait de l´absence d´interposition utérine. Les patients atteints d'une fistule vésico-entérale présentent généralement des troubles urinaires du bas appareil urinaire, qui comprennent la pneumaturie (le symptôme le plus courant présent dans 50 à 70% des cas), la fécalurie (signalée dans jusqu'à 51% des cas), la pollakiurie, l'urgenturie, les hypogastralgies, les infections urinaires récurrentes et l'hématurie. La marque distinctive des fistules vésico-entérales est le syndrome de Gouverneur caractérisé par des douleurs supra-pubiennes, la pollakiurie, la dysurie et les ténesmes. Chez les patients atteints de la maladie de Crohn fistulisante, les troubles du transit, les douleurs abdominales, la masse abdominale et les abcès sont couramment retrouvés [1].

Le diagnostic des fistules entéro-vésicales est confirmé par la mise en évidence du trajet fistuleux. Aucun examen complémentaire n´est particulièrement déterminant, le diagnostic étant posé habituellement par un ensemble d´arguments clinique et paraclinique. La radiologie peut être non concluante dans plusieurs situations, ainsi, le lavement baryté ne montre la fistule vésico-sigmoïdienne que dans 25% des cas. Cet examen peut être complété par une colonoscopie qui pourrait être gênée par l´inflammation rendant toute biopsie aléatoire [2]. Ces deux bilans restent indispensables pour éliminer une cause maligne recto-colique. La tomodensitométrie abdominale est devenue l´examen essentiel du diagnostic couplé à une opacification digestive par un lavement aux hydrosolubles ou à l´air. Le signe le plus constant est une bulle d´air intravésicale (croissant gazeux). La communication est rarement mise en évidence (20 à 40% des cas). Le scanner permet d´éliminer une tumeur pelvienne, vésicale, rectale ou gynécologique. Il permet aussi une évaluation locale afin de prévoir une stratégie chirurgicale [3]. L´urographie intraveineuse a peu d´intérêt dans le diagnostic des fistules entéro-vésicales. Elle permet rarement de visualiser la fistule (trajet tortueux +). Elle est normale dans 80% des cas. L´imagerie par résonance magnétique présente une excellente résolution intrinsèque des tissus mous, associée à une capacité d´imagerie multiplanaire. De plus, l´IRM permet une représentation précise des fistules sans nécessiter d´opacification directe comme dans le scanner. Son utilisation dans les fistules colo-vésicales est bien établie et sa sensibilité et sa spécificité atteignent 100% [4].

Le test des graines de pavot est un test clinique très sensible permettant de faire la preuve d´une fistule entéro-vésicale. Il implique une prise orale de 50 mg de graines de pavot mélangées à de la boisson ou du yaourt. Comme les graines restent en grande partie non digérées dans le tractus gastro-intestinal, elles peuvent apparaître dans l´urine dans les 48 heures suivant l´ingestion. Ce test permet la détection d´une fistule dans 100% des cas, cependant il fournit peu de détails sur l´emplacement et le type de la fistule [5]. La cystoscopie garde une place importante dans le bilan des fistules vésico-sigmoïdiennes, malgré qu´elle soit sans particularité dans le quart des cas [3]. L´aspect le plus typique est une zone pseudo-tumorale autour de l´orifice fistuleux. Une bulle de gaz peut sortir par la fistule. L´aspect est peu spécifique et peut prendre la forme d´une tumeur infiltrante. La localisation siège plus volontiers au dôme et sur la face postérieure de la vessie. La fistule vésico-entérale n´est pas une urgence chirurgicale. Elle reste difficile à traiter chez les patients atteints de maladie de Crohn, et nécessite souvent une approche multidisciplinaire.

Plusieurs études ont montré une réponse avantageuse au traitement par les immunosuppresseurs et, par conséquent, il a été proposé que le traitement médical soit l'approche de première ligne [6,7]. Le traitement médical de la maladie de Crohn a rapidement évolué depuis l'introduction d'agents biologiques anti-TNF tels que l'infliximab [8]. Les antibiotiques sont souvent utilisés pour traiter les infections concomitantes, qui sont courantes et peuvent compliquer la guérison. L'antibiothérapie est connue pour améliorer la qualité de vie des patients atteints de la maladie de Crohn fistulisante. Les corticoides peuvent engendrer une altération de la cicatrisation ou le développement d'un abcès abdominal, et doivent donc être utilisé avec prudence [9]. Les thérapies médicales immunosuppressives sont apparues moins efficaces par rapport aux traitements anti-TNF. Les auteurs ont fait valoir que la simple présence d'une fistule n'est pas une indication de chirurgie, en soulignant que la thérapie médicale peut induire avec succès une rémission à long terme [10]. Chez les patients en mauvais état général ou présentant une fistule vésico-entérale bien tolérée, la prise en charge consiste en un sondage vésical prolongé en plus du traitement médical. Pour les autres cas, on procède à une colectomie segmentaire avec fermeture de la brèche vésicale, éventuellement interposition épiploique et drainage vésicale pendant 10 jours. Le rétablissement de la continuité sera réalisé en principe dans le même temps si les conditions locales (pas de collection abcédée péritonéale, préparation digestive) et générales (bon état général) le permettent [10].

Conclusion     

La fistule vésico-entérale reste une complication rare de la maladie de Crohn. Le diagnostic est posé sur un faisceau d´arguments cliniques et paracliniques. L´entéro-scanner et la cystoscopie gardent une place importante dans le diagnostic positif. Le traitement chirurgical doit être réalisé après échec du traitement médical, chez les patients en bon état général et chez qui la symptomatologie est invalidante.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: radiographie du lavement baryté montrant la fistule vésico-sigmoïdienne

Références