Œdème de cornée après chirurgie de cataracte: étude comparative entre patients diabétiques et non diabétiques

¹Service d´Ophtalmologie, Hôpital Militaire Avicenne, Marrakech, Maroc

^&Auteur correspondant
Ahmed Ghazza, Service d´Ophtalmologie, Hôpital Militaire Avicenne, Marrakech, Maroc

Introduction    

L'opération de la cataracte est un des actes chirurgicaux les plus couramment pratiqués. Elle a bénéficié de nombreux progrès techniques qui ont facilité l'acte opératoire en le sécurisant. Cependant, et malgré l´émergence de nouvelles techniques chirurgicales notamment la phacoémulsification, distinctes complications peuvent être noté dans le suivi immédiat ou tardif des patients opérés. L´œdème cornéen aigu après phacoémulsification entraîne souvent une insatisfaction des patients. L´œdème coréen chronique justifie souvent une kératoplastie transfixiante [1] et demeure une des premières indications pour cette intervention. L´élément principal déterminant la transparence cornéenne est l'endothélium cornéen, une seule couche de cellules qui servent de pompe continue conservant toute la cornée à l'état déshydraté [2]. De nombreuses études ont tenté de corréler le nombre absolu de cellules endothéliales avec le développement d'un œdème cornéen après la phacoémulsification. Néanmoins, il existe également des rapports montrant que les cornées pourraient être claires si elles étaient soutenues par un petit nombre de cellules endothéliales, tandis que, d´autre part, un œdème important pourrait se développer après l'opération malgré la présence d'un nombre suffisant de cellules. Par conséquent, la quantité est certainement un problème, mais le facteur le plus important semble être la qualité des cellules endothéliales, bien que leur nombre soient peu important [3]. Le diabète est l'une des pathologies les plus fréquentes chez les personnes atteintes de cataracte [4,5]. L´hyperglycémie affecte les cellules endothéliales par différents mécanismes [6,7] et en particulier il existe une corrélation entre le diabète et de la fonction endothéliale [8,9]. L´intérêt de notre étude est de comparer l´incidence de l´œdème cornéen à court terme après phacoémulsification chez les patients diabétiques et non diabétiques et le taux de la restauration de la clarté cornéenne dans ces deux groupes.

Méthodes     

Le travail porte sur une étude prospective de 203 cas, concernant les patients ayant bénéficié d´une phacoémulsification avec implantation dans le sac capsulaire, répartis en 2 groupes (diabétiques type 2 équilibrée au minimum durant les 3 derniers mois et non diabétiques), au sein de l´Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech allant du 1^er juin au 1^er octobre 2017.

Les critères d´inclusion: les critères d´inclusion dans notre étude sont: chirurgie de cataracte pratiquée par le même opérateur (sénior); des patients porteurs de cataracte sénile; des patients diabétiques avec un contrôle glycémique régulier au moins sur les trois derniers mois avant chirurgie; des patients avec bonne observance et ayant bénéficié d'un suivi régulier.

Les critères d´exclusion: les critères d´exclusion dans notre étude sont: cataracte non sénile (traumatique, uvéitique.); dystrophie cornéenne préalable; antécédents oculaires ou généraux autres que diabète pouvant influencer les résultats de l'étude (hypotension orthostatique (HTO), maladie auto-immune.); complications postopératoires (implant dans la CA, masse dans la CA); patients perdus de vue.

Résultats     

Durant cette période, un total de 306 patients ont bénéficié d´une phaco-émulsification avec implantation dans le sac, seuls 203 ont répondu à nos critères d´inclusion, et dont 62 yeux dans le groupe diabétiques. Le groupe des non diabétiques comprend 141 cas (55% de sexe féminin, et un âge moyen de 69 ans), et le groupe diabétique comprend 62 cas (51% de sexe féminin, et un âge moyen de 61 ans. Tous les patients ont bénéficié d´un examen ophtalmologique complet de (mesures de l´acuité visuelle, mesure de la pression intraoculaire (PIO), examen à la lampe à fente et fond d´œil) ainsi qu´une microscopie spéculaire et une OCT du segment antérieur (Figure 1). La phacoémulsification est réalisée dans tous les cas sous anesthésie locale, la durée moyenne de l´intervention est estimée à 16,5min, et le temps moyen de la phacoémulsification est de 0,9min (Tableau 1). En postopératoire, tous les patients ont été mis sous corticothérapie et antibiotique locale et ont bénéficié d´un contrôle clinique+ OCT du segment antérieur à J1 et à J7 de l´intervention. Concernant l´objet de notre étude, une différence significative de l´incidence des œdèmes cornéens sévères a été notée entre les deux groupes d´étude, avec une incidence moyenne de 6,3% dans le groupe des non diabétiques, contre 10,6% dans le groupe des diabétiques. L´OCT du Segment Antérieur (SA), réalisée chez tous nos patients, a montré l´importance de l´œdème de cornée chez les patients diabétiques par rapport au patient non diabétique (Figure 2). L´OCT a également objectivé une élévation de la pachymétrie moyenne dans le groupe des diabétiques (810um), étant plus importante que dans le groupe des non diabétique (705um), à J1 post opératoire à l´OCT.

Discussion     

L´œdème cornéen est une situation clinique fréquente, et une des complications les plus redoutées de la phacoémulsification, qui pose des problèmes diagnostiques et thérapeutiques. La physiopathologie de l´œdème cornéen fait intervenir principalement l´endothélium cornéen (rupture de la barrière endothéliale, atteinte de la fonction de pompe endothéliale), mais aussi le stroma et l´épithélium. L'incidence d'un œdème cornéen persistant, impliquant un dysfonctionnement de l'endothélium cornéen, est estimé à 0,15% selon une étude récente à grande échelle [10], ceci même lorsque elle est réalisée par des chirurgiens excellents et expérimentés. Le diagnostic étiologique est basé sur des arguments anamnestiques, bio microscopiques et sur la microscopie spéculaire. L´examen attentif à la lampe à fente de l´endothélium et de la membrane de Descemet au fort grossissement en fente large (en condition de réflexion spéculaire sur l´endothélio-Descemet) et en rétro-illumination permet souvent un diagnostic précis des pathologies endothéliodescemétiques. Celles-ci se caractérisent par des lésions histologiques et ultra structurales bien définies. Le traitement de l´œdème cornéen évolué repose sur la kératoplastie (transfixiante ou lamellaire postérieure) dont le pronostic varie en fonction de la cause de l´œdème.

Le diabète type 2 entraine une altération de la fonction de ces cellules endothéliales avec comme conséquences élévation de l´incidence des œdèmes de cornée après chirurgie de cataracte. La fonction de ces cellules est affectée par le diabète sucré et par conséquent le comportement de la cornée chez les patients diabétiques est d´un intérêt particulier. L´incidence de l'œdème cornéen en comparant les patients diabétiques et non diabétiques reste significative. L´étude menée par Tsaousis et al. [11] objective qu´un taux de 38,1% des patients diabétiques présentaient un œdème cornéen réduit à 19% pendant le contrôle (J7 post-op), contre un taux de 32% dans le groupe des non diabétiques réduits à 7,5% lors du contrôle, ce qui est concordant avec les résultats de notre étude illustré dans le tableau ci-dessous (Tableau 2). Cette constatation corrobore les résultats analogues d´études antérieures sur la récupération plus lente des cellules endothéliales cornéennes chez les diabétiques, par rupture de la barrière endothéliale et/ou l´atteinte de la fonction de pompe endothéliale [12,13]. Les patients diabétiques sont à risque accru de complication peropératoire et/ou postopératoires et par conséquent une attention particulière devrait être accordée.

Conclusion     

L´apparition et la gravité de l´œdème cornéen après la phaco-émulsification dépend de l'intégrité des cellules endothéliales de la cornée. L´existence du diabète type 2 peut affecter ces cellules et semble être un facteur de risque significative de développement d´œdème cornéen persistent. Les résultats de notre étude ont confirmé que le comportement de l'endothélium cornéen après chirurgie de la cataracte est différent chez les patients atteints de diabète sucré. Ainsi, le suivi des patients diabétiques doit être personnalisé et des précautions particulières doivent être prises pendant la chirurgie afin de minimiser les dommages causés aux cellules endothéliales.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à ce travail. Ils ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux et figures     

Tableau 1: paramètres de la chirurgie

Tableau 2: incidence de l´œdème de cornée à J1 et J7 post-opératoire dans les 2 groupes d´étude

Figure 1: OCT du aegment antérieur (SA) chez un patient diabétique: épaisseur cornéenne centrale: 487um, périphérique: 538um

Figure 2: OCT du SA montrant l´importance de l´œdème de cornée chez les patients diabétiques par rapport au patient non diabétique

Références