Pancréas annulaire : une cause de vomissements chroniques à ne pas méconnaitre chez un sujet âgé

¹Service de Radiologie, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Sidi Mohammed Ben Abdellah, Fès, Maroc

^&Auteur correspondant
Hajar Bettach, Service de Radiologie, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Sidi Mohammed Ben Abdellah, Fès, Maroc

Introduction    

Le pancréas annulaire est une anomalie congénitale due à un défaut de fusion des deux bourgeons pancréatiques ventral et dorsal dans la vie embryonnaire avec formation d´un anneau de parenchyme pancréatique entourant le 2^e duodénum, entrainant ainsi une sténose duodénale. L´imagerie joue un rôle fondamental dans la révélation de cette pathologie. Le diagnostic se faisait avec l´opacification qui a objectivé une sténose excentrée extrinsèque. L´imagerie en coupe à savoir la tomodensitométrie (TDM) et l´imagerie par résonance magnétique (IRM) font le diagnostic positif en montrant les ilots du parenchyme pancréatique encerclent le 2^e duodénum. Nous allons rapporter le cas d´un patient de 62 ans, consultant pour des vomissements chroniques avec amaigrissement évoluant les 3 mois ayant précédés sa consultation. La fibroscopie œsogastroduodénale n´a pas pu être contributive et le diagnostic du pancréas annulaire a été posé par une TDM abdominale. La rareté de cette anomalie et sa corrélation radiologique nous a encouragés à partager ce manuscrit.

Patient et observation     

Il s´agit d´un patient de 63 ans, tabagique chronique sevré il y a 4 ans et alcoolique occasionnel, ayant un antécédent d´infarctus du myocarde (IDM) sur sténose du tronc commun coronaire gauche il y a un an, présentant des vomissements intermittents postprandiaux précoces d´installation progressive évoluant depuis 3 ans, l´évolution de la symptomatologie a été marqué les 3 mois précèdent sa consultation par l´installation d´épigastralgies aiguës avec deux épisodes d´hématémèses de faible abondance et amaigrissement non chiffré. L´examen physique a trouvé un patient conscient, stable sur le plan hémodynamique et respiratoire, conjonctives décolorées, IMC à 20,7 kg/m² (taille : 1m70 et poids : 60 kg). L´abdomen était souple avec légère sensibilité épigastrique associé à un clapotage à jeun et tympanisme péri-ombilical. Le bilan biologique a objectivé une anémie hypochrome microcytaire (Hb = 8.4 g/dl, VGM = 71 fl, CCMH = 29 g/dl). Le patient a bénéficié d´une fibroscopie œsogastroduodénale qui a révélé une œsophagite stade III, une gastrite antéro-fundique érythémateuse, une bulbite ulcéreuse et une sténose post-bulbaire infranchissable. Des biopsies étagées oeso gastriques ont été réalisées à ce niveau revenues en faveur d´une bulbite subaiguë non spécifique, avec un aspect histologie d´une muqueuse de Barett. Par la suite le patient a bénéficié d´une tomodensitométrie (TDM) abdominale (Figure 1) qui a objectivé un estomac de stase en amont d´une zone de striction au niveau de 2^e portion duodénale étendue sur 28 mm réduisant la lumière qui est encerclé partiellement par des ilots de parenchyme pancréatique normal. Un épaississement pariétal digestif à ce niveau n´a été noté. Le diagnostic du pancréas annulaire dans sa forme incomplète a été retenu. En raison du terrain cardiaque, le patient a été jugé non opérable et mis au bénéfice d´un traitement symptomatique.

Discussion     

Le pancréas annulaire est une variante rare intéressante à connaitre comme elle est une cause d´occlusion intestinale haute, sa prévalence est approximativement estimée entre 1 à 15 cas pour 100000 adultes sur une série d´autopsie en raison de non systématisation d´une dissection duodénale lors de l´autopsie et 1/250 cas sur une série de cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) [1] avec deux pics à l´enfance et l´âge adulte à la 4^e décade [2]. Selon la théorie de Lecco et Baldwin, la configuration du pancréas annulaire commence à la vie embryonnaire suite à un défaut de fusion des deux bourgeons dorsal et ventral et l´encerclement de ce dernier sur le duodénum, il s´agit souvent de la 2^e portion duodénale [3]. Les manifestations cliniques diffèrent chez l´adulte et la population pédiatrique, or chez l´enfant le tableau est marqué par une occlusion digestive haute associée à d´autres anomalies congénitales telles que la trisomie 21, les malformations cardiaques et intestinales y compris la maladie de Hirschsprung et l'anus imperforé, les fistules trachéo-œsophagiennes, l´atrésie œsophagienne, le mésentère commun et la tumeur mucineuse papillaire intraductale [4]. Cependant dans une étude menée par Zyromski et al. il se trouve que chez l´adulte la révélation d´un pancréas annulaire se fait suite à un épisode de pancréatite aigüe ou lors de l´exploration des vomissements chroniques, un ictère, un ulcère gastroduodénal, ou une pathologie tumorale gastrique, aussi bien cette anomalie peut rester asymptomatique chez plus de la moitié des cas [5,6].

Le diagnostic du pancréas annulaire peut être suspecté dès le 2^e trimètre de grossesse, la présence d´une image de « double bulle » peut signaler une obstruction duodénale qui demeure non spécifique, or, certains groupes ont parlé du fait de la présence de bandes hyperéchogènes au tour du duodénum semble être un signe orienteur vers la présence d´un pancréas annulaire [4]. Le transit œsogastroduodénal (TOGD) peut seulement signaler la présence d´une obstruction duodénale. La TDM et l´IRM ont prouvé leur capacité de détecter la présence d´un pancréas annulaire voir déterminer le caractère complet ou incomplet du cercle. Chez l´enfant les investigations radiologiques commencent par l´échographie abdominale afin de limiter l´irradiation, le recours à un scanner avec injection de produit de contraste semble améliorer la détection du cercle pancréatique au tour du duodénum. L´IRM est une alternative de la TDM pour valider une obstruction duodénale d´origine pancréatique. La cholangiopancréatographie par résonance magnétique semble intéressante dans la détection des anomalies associées des voies biliaires et du canal pancréatique. L´écho-endoscopie permet également de poser le diagnostic du pancréas annulaire en montrant le parenchyme pancréatique encerclant le duodénum [4]. Malgré la performance de l´imagerie, plus de quarante cas de pancréas annulaire ont été confirmé en peropératoire après une laparotomie [4, 7].

Le traitement du pancréas annulaire est classiquement chirurgical afin de libérer le duodénum. La technique de choix est duodénojéjunostomie. La gastrojejunostomie nécessite toujours une vagotomie afin de limiter le risque d´ulcération de la stomie. Malgré le risque élevé de complications suite à la résection pancréatique à savoir la pancréatite, les fistules pancréatiques, certains cas ont été traités par division de l'anneau avec duodénoplastie transversale qui ont réclamé des symptômes persistants en post-opératoire tel que les douleurs abdominales dans plus de la moitié des cas [2,7,8].

Conclusion     

Le pancréas annulaire est une variante rare à point de départ embryonnaire, présentant une cause de vomissements chroniques. Elle est silencieuse dans plus de la moitié des cas et symptomatique à l´enfance et l´âge adulte vers la 4^e décade par des signes orienteurs vers l´obstruction duodénale. Le diagnostic est posé essentiellement par la TDM et l´IRM. Le traitement est classiquement chirurgical.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont participé à ce travail et ont lu et approuvé la version finale.

Figure     

Figure 1 : TDM abdominale après injection de PDC, coupes axiale (A) et coronale (B) : estomac de stase en amont d´une sténose de la lumière duodénale au niveau de sa 2^e portion encerclée par des ilots de parenchyme pancréatique sain

Références