Premier cas d´autogreffe de cellules souches hématopoïétique chez un adolescent marocain de 14 ans, porteur de rétinoblastome : à propos d´un cas

¹Département d´Oncologie et Hématologie Pédiatrique Hôpital Universitaire International Cheikh Khalifa Casablanca, Faculté de Médecine, Université Mohammed VI des Sciences de la Santé, Casablanca, Maroc, ²Département d´Anatomie Pathologique, Hôpital Universitaire International Cheikh Khalifa Casablanca, Faculté de Médecine, Université Mohammed VI des Sciences de la Santé, Casablanca, Maroc, ³Département d´Anatomie Pathologique, Hôpital Militaire d´Instruction Mohammed V, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc, ⁴Département de Pédiatrie, Hôpital Militaire d´Instruction Mohammed V, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc

^&Auteur correspondant
Jihane Toughza, Département d´Oncologie et Hématologie Pédiatrique Hôpital Universitaire International Cheikh Khalifa Casablanca, Faculté de Médecine, Université Mohammed VI des Sciences de la Santé, Casablanca, Maroc

Introduction    

Le rétinoblastome (RB) est une tumeur maligne d´origine neuro-épithéliale survenant chez les nourrissons et le jeune enfant. Malgré sa rareté, c´est la tumeur oculaire maligne la plus fréquente chez l´enfant. Son incidence mondiale moyenne est de 1/15000 à 1/20000 naissances [1], et elle représente 30% des tumeurs oculaires et 2% des tumeurs malignes de l´enfant. La tumeur est unilatérale dans 2/3 des cas et bilatérale dans 1/3 des cas. Toutes les formes bilatérales et unilatérales multifocales sont héréditaires et constituent un syndrome de prédisposition génétique aux cancers [2]. Le RB est, dans 90 pour cent des cas, une tumeur de l´enfant de moins de 5 ans. Cependant, dans la littérature, des cas sont rapportés a tous les âges voire chez des adultes. Ainsi, sur une série de 400 patients porteurs de RB, Shields et al., retrouve jusqu´à 8,5 pour cent, âgés de plus de 5 ans [3,4]. Le rétinoblastome nécessite une prise en charge multidisciplinaire, vue sa complexité, et pour garantir aux patients de meilleurs résultats, ainsi qu´un suivi spécialisé à long terme [5,6]. Traité à un stade précoce, le RB est curable avec des moyens simples, peu traumatisants et économiques. Entrepris tardivement, le traitement est lourd, mutilant, sans garantie pour la vue et la vie de l´enfant [7]. Le pronostic est actuellement excellent dans les pays industrialisés, mais la survie à long terme des patients atteints de forme héréditaire reste menacée par le risque de survenue de tumeurs secondaires. Le pronostic vital dans les pays en voie de développement est encore engagé et représente un problème majeur du fait de la fréquence de diagnostic à un stade avancé avec une extension orbitaire voire une forme métastatique [8]. Dans ce travail, nous rapportons l'observation d'un cas de RB chez un enfant de 14 ans, dont l´intérêt porte sur la discussion diagnostique qu'elle a soulevé et sur la prise en charge thérapeutique. Nous rappelons les difficultés posées par le diagnostic de rétinoblastome à cet âge et l´apport des explorations complémentaires actuellement disponibles ainsi que leurs limites.

Patient et observation     

Nous rapportons le cas de l´enfant O. âgé de 14 ans, et porteur d'un rétinoblastome unilatéral unifocal gauche avec envahissement du ganglion prétragien homolatéral. O. consulte en septembre 2009 pour une baisse de l´acuité visuelle de l´œil gauche, 3 mois après un traumatisme zygomatomaxillaire homolatéral. L´examen ophtalmologique note une acuité visuelle de l´œil gauche se limitant à une perception lumineuse. L´examen de l´œil droit est sans particularité. L'évolution est marquée par l'apparition d'un glaucome néo-vasculaire. Devant l'absence d'orientation diagnostique et la présence d'un œil gauche non fonctionnel, malgré une prise en charge médicale, une énucléation est décidée 7 ans plus tard. Deux ans après l´énucléation, le patient présente une tumeur intraoculaire gauche qui va récidiver malgré plusieurs curages. L´examen de l´œil droit est normal. La tomodensitométrie crânio-orbitaire met en évidence un processus tumoral centré sur le globe oculaire gauche mesurant 40x34x37mm. Il arrive au contact intime des parois supérieures et inférieures et latérales sans lyse osseuse nettement individualisable. Il existe un épaississement du muscle droit externe et une atrophie du nerf optique gauche. Le diagnostic de rétinoblastome est anatomopathologique avec étude histologique et immunohistochimique de la tumeur intraoculaire gauche. Cet examen montre une tumeur de 4cmx3cmx2,2 cm d´aspect hétérogène de couleur blanchâtre de consistance ferme et friable par endroits. La section du nerf optique n´est pas repérée. L´étude histologique des coupes réalisées a porté sur une prolifération tumorale dense faite de cellules rondes bleuâtres aux noyaux très hyperchromatiques et au cytoplasme peu abondant montrant par endroits une architecture trabéculaire et en nids. Les figures mitotiques sont nombreuses. Focalement, on note une différenciation rétinienne se caractérisant par des fleurettes et des rosettes de Flexner.

L'examen immunohistochimique a permis de mettre en évidence un marquage intense et diffus de la synaptophysine (Figure 1, Figure 2, Figure 3, Figure 4). À son arrivée dans le service d´oncologie hématologie pédiatrique et adolescents jeunes adultes de l´hôpital International Universitaire Cheikh Khalifa, il a été décidé d´une reprise chirurgicale pour marges non saines. Le bilan d´extension réalisé montre à l´IRM crânio orbitaire un processus tissulaire intra orbitaire gauche localement avancé sans extension encéphalique décelable. Une adénopathie prétragienne gauche est retenue (Figure 5). La cytoponction de cette adénopathie est revenue positive, avec présence de cellules rondes compatibles avec un rétinoblastome. L´IRM médullaire est sans particularité. La scintigraphie osseuse est en faveur d´une hétérogénéité de fixation sous et latéro-orbitaire gauche, restant peu significative et plutôt inflammatoire, vraisemblablement en rapport avec la tumeur primitive. Le bilan médullaire et la ponction lombaire sont négatifs. Le patient bénéficie ensuite d´un traitement adjuvant associant une irradiation précoce de la cavité orbitaire, d´une chimiothérapie alternant 6 cures, l´étoposide, le carboplatine, la vincristine et l´endoxan. Devant une rémission de la maladie, le patient sera hospitalisé en secteur stérile pour recevoir une intensification par autogreffe de cellules souches hématopoïétique après un conditionnement par thiotepa carboplatine et étoposide. Le patient est actuellement à 19 mois du diagnostic, il est en rémission complète clinicoradiologique, et en bon état général.

Discussion     

Le rétinoblastome peut être présent dès la naissance, et est généralement diagnostiqué avant l´âge de 5 ans [9]. Au début du siècle passé, la survie d´un enfant atteint de rétinoblastome était exceptionnelle. Aujourd´hui près de 95% des cas de rétinoblastome peuvent être sauvés. Cette amélioration du pronostic revient à la mise en œuvre de stratégies nouvelles : l´énucléation systématique, la radiothérapie, les traitements focalisés, la chimiothérapie conventionnelle et l´autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Chaque patient requiert un plan de traitement sur mesure, tenant compte de nombreux critères : latéralité, taille, localisation, nombre de tumeurs, menace d´essaimage et de métastases, risque de 2^e tumeur maligne non oculaire, potentiel visuel, état général, capacité d´assumer le traitement et le suivi qui s´étend sur des années. Le but du traitement est d´abord et avant tout de sauver la vie de l´enfant, de sauver l´œil ensuite et la meilleure fonction possible. Les moyens de traitement classiques comprennent l´énucléation, la radiothérapie externe, la radiothérapie de contact, les divers moyens de coagulation, la chimiothérapie. La stadification est une façon de décrire ou de classer un cancer selon l´étendue de la maladie dans le corps. La classification du degré de gravité de la maladie est essentielle pour déterminer la thérapie la plus appropriée et de prédire le résultat de la prise en charge thérapeutique.

Lorsqu´un patient adolescent ou adulte présente des masses blanchâtres intraoculaires, le diagnostic de RB, ne sera pas évoqué dans un premier temps, du fait de sa rareté [3,4]. Le diagnostic différentiel comprend le carcinome métastatique, le mélanome amélanotique, l´astrocytome, le lymphome, l'endophtalmie et les maladies inflammatoires rétiniennes. Le médulloépithéliome intraoculaire est une autre lésion qui devrait être différenciée du RB. C'est une maladie congénitale rare, une tumeur dérivée de l'épithélium ciliaire non pigmenté, et survient généralement entre l´âge de 5 et 20 ans. Le diagnostic final dépend de l'examen histopathologique. Sur la revue de la littérature de Pubmed, nous avons trouvé environ 30 cas de RB adulte, âgé de 20 à 74 ans [10-12]. Presque tous les cas étaient sporadiques et unilatéraux. La présentation clinique comprenait une baisse ou une perte de l´acuité visuelle, des éclairs, des flotteurs et une photophobie. La leucocorie est une manifestation typique du RB, mais peu commun chez les adultes.

Les manifestations caractéristique de ces RB adultes sont une masse rétinienne blanchâtre, élevée et vascularisée avec un ensemencement dans le vitré. Dans quelques cas, les masses ont envahi l'œil en entier. Un rétinoblastome diffus a également été trouvé [13]. La calcification à l´imagerie est caractéristique du RB chez l´enfant, non retrouvé systématiquement chez l´adulte. A l´âge adulte, la majorité des cas sont diagnostiqués à un stade assez avancé favorisant l´énucléation. Quelques patients bénéficient d´un traitement adjuvant avec une reprise chirurgicale, une radiothérapie externe, une chimiothérapie conventionnelle et intensive par autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Les résultats sont plus réservés en raison du stade avancé de la maladie au moment du diagnostic. L'histopathologie de l'échantillon énucléé confirme le diagnostic et identifie le niveau de différenciation. La majorité des rétinoblastomes signalés chez les adultes étaient différenciés montrant des rosettes Flexner-Wintersteiner. L'immunohistochimie apporte des éléments supplémentaires et permet de confirmer le diagnostic du RB. Le RB est rare chez l'adulte, mais en présence de masses blanchâtres au fond d'œil, les cliniciens doivent y penser [10-14].

Conclusion     

Le rétinoblastome est une tumeur dont le pronostic vital reste sombre dans les pays en voie de développement faute, le plus souvent, de diagnostic précoce qui nécessite une connaissance des symptômes, souvent d´apparence banale et anodine (principalement leucocorie et strabisme) et d´une prise en charge adaptée. Dans les pays en voie de développement, son pronostic est excellent avec ces dernières années de gros progrès réalisés dans le domaine des traitements conservateurs augmentant les chances de préservation oculaire et visuelle. Le rétinoblastome nécessite une prise en charge multidisciplinaire ainsi qu´un suivi spécialisé à long terme. L´information précoce des patients et de leur famille concernant les risques de transmission de la maladie et du risque de développement de tumeur secondaires est nécessaire. L'ophtalmologiste pourra évoquer le diagnostic de rétinoblastome devant toute tumeur rétinienne atypique chez l´adolescent et l´adulte.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont participé à l´élaboration de l´article. Tous ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Remerciements     

Nos remerciements au Dr Jihane Habi, du Département de Radiologie de l´Hôpital International Universitaire Cheikh Khalifa, pour son aide dans l´apport des images radiologiques.

Figures     

Figure 1 : prolifération tumorale dense partiellement nécrosée (HE, Gx 20)

Figure 2 : cellules tumorales sont rondes bleuâtres (HE, Gx 40)

Figure 3 : noyaux hyperchromatiques avec présence de nombreuses figures mitotiques (HE, Gx 40)

Figure 4 : positivité de l'anticorps anti-synaptophysine au niveau des cellules tumorales

Figure 5 : IRM crânien

Références