Anesthésie pour cellulite cervico-faciale: à propos d´un cas

¹Pôle Anesthésie-Réanimation, Hôpital Militaire d´Instruction Mohamed V, Rabat, Maroc

^&Auteur correspondant
Walid Atmani, Pôle Anesthésie-Réanimation, Hôpital Militaire d´Instruction Mohamed V, Rabat, Maroc

Introduction    

Les cellulites cervico-faciales sont des infections sévères, parfois nécrosantes, dont le diagnostic est difficile à un stade précoce, développées dans le tissu cellulo-adipeux de la face. Elles représentent une complication locorégionale d´un foyer infectieux et compliquent une infection dentaire ou or pharyngée à germes aéro et anaérobies. Elles se propagent par contiguïté vers le cou et le médiastin. Il s´agit d´une véritable urgence qui concerne souvent des adultes jeunes et peut se compliquer de médiastinite, d´une obstruction des voies aériennes, d´une thrombose jugulaire ou d´une pneumonie. La tomodensitométrie cervicale permet de faire le bilan de l´extension de la cellulite. Le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée et sur un drainage chirurgical parfois extensif. L´anesthésie doit prendre en compte le risque de ventilation et d´intubation difficile [1].

Patient et observation     

Une patiente de 17 ans, ayant comme antécédent une prise d´anti inflammatoire suite à une rage de dents admise aux urgences une semaine plus tard avec altération de l´état général associée à une inflammation faciale évoluant depuis trois jours. L´examen clinique trouvait une patiente en mauvais état général, apyrétique, consciente. Sur le plan hémodynamique, on notait une tension artérielle (TA) à 100/55mmHget une fréquence cardiaque (FC) à 120 bat/min. L´examen respiratoire trouvait une patiente polypnéique avec respiration superficielle. La saturation pulsée (SPO₂) à l´air ambiant était à 96%. L´examen bucco-dentaire difficile à réaliser vu l´impossibilité d´ouverture de la bouche avec issu de pus. Les examens complémentaires notaient une hyperleucocytose à 17000/mm³ avec acidose métabolique: PH: 7,20, des lactates à 5 mmol/l, une CRP à 250 mg/L et une procalcitonine à 4 μg/L. L´examen radiologique par tomodensitométrie trouve des images aréiques avec nécrose tissulaire cervico faciale. Le diagnostic d´une cellulite cervico faciale était suspecté (Figure 1) et la patiente était admise au bloc opératoire en urgence. Après son admission, la patiente était installée en décubitus dorsal et un monitorage incluant la FC, la TA et la SPO₂ était instauré. L´accès vasculaire était assuré par une voie veineuse périphérique 16 G et un remplissage vasculaire par sérum salé isotonique (1000ml) était fait.

Les suites du conditionnement incluaient la prise d´une voie veineuse centrale fémorale, prise d´une ligne artérielle et la prise d´une deuxième voie veineuse périphérique 16 G. La décision d´intubation trachéale sous fibroscope a été prise. Une nébulisation de xylocaïne 5% était faite et une sédation par ketamine 50 mg était administrée. L´oxygénation, par lunette à oxygène 5 l/min, était maintenue durant toute la procédure de l´intubation. L´intubation nasotrachéale était réussie, sans incidents par une sonde n°5,5mm. L´anesthésie était complétée par l´administration de fentanyl 150 μ, de propofol 100mg et de rocuronium 50mg et lidocaine 60mg. L´antibiothérapie était assurée par Ceftriaxone (2g), Gentamycine (160mg) et métronidazole (500mg). L´entretien de l´anesthésie était fait par un mélange de sévoflurane (2%) et d´oxygène et d´air (50%: 50%). L´exploration chirurgicale révélait une nécrose tissulaire cervicale avec pus d´origine dentaire. Le geste chirurgical a consisté en excision des tissus nécrosés avec un lavage abondant et nettoyage chirurgicale et mise en place de deux lames de Delby. Au cours de l´intervention, qui avait duré 3 heures, un support hémodynamique par noradrénaline était introduit suite à une instabilité hémodynamique. Les besoins per opératoires en noradrénaline était de 2 μg/kg/min. A la fin de la chirurgie la patiente était transférée sous ventilation et drogues vosoactives en réanimation. Les suites post opératoires étaient marquées par amélioration cliniques et un sevrage des drogues vasoactives avec extubation le lendemain. La patiente était transférée ensuite au service de chirurgie thoracique pour complément de prise en charge.

Discussion     

La fréquence des cellulites est difficile à évaluer. En effet, elle dépend de la définition retenue de la gravité de cette pathologie. Ce caractère de gravité est présent dans près de 20% des cas, avec comme complications possibles mettant en jeu le pronostic vital la survenue d´une obstruction des voies aériennes, d´une médiastinite, d´une thrombose de la veine jugulaire ou d´une pneumonie [2]. Les facteurs prédictifs des formes graves de cellulites sont mal définis. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont souvent cités comme un facteur favorisant les formes sévères de cellulites aiguës diffuses cervicofaciales [3]. D´autres facteurs de risque comme l´existence d´un diabète ou d´une hémopathie ou d´une maladie de système ont été rapportés [2,3]. La prise en charge en réanimation du patient fait partie intégrante du traitement initial des cellulites cervico-faciales au même titre que le traitement chirurgical. L´anesthésie pose le problème de gestion des voies aériennes supérieures (VAS): difficulté au contexte d´urgences, difficulté aux modifications anatomiques provoqués par les VAS et le contexte septique avec le risque d´inhalation. En effet, les patients ayant une cellulite cervico-faciale ont un risque d´intubation difficile (ID), en raison notamment d´un trismus et sont exposés au risque de ventilation au masque facial difficile (VMD) en raison d´un œdème ou même d´un possible obstacle (abcès) au niveau des voies aériennes supérieures [4,5].

L´usage des algorithmes élaborés dans le cadre de la réactualisation de la conférence d´experts de la société française d'anesthésie réanimation en cas de difficulté du contrôle des voies aériennes est recommandé dans cette circonstance (Figure 2, Figure 3, Figure 4, Figure 5) [6]. La localisation de la cellulite détermine la difficulté d´intubation et de ventilation, et intervient donc dans le choix de la technique d´anesthésie. En effet, selon la localisation anatomique de la cellulite et la présence ou non de critères prédictifs d´ID comme le trismus ou une classe de Mallampati supérieur à 2, certains auteurs ont pu stratifier le risque d´ID (Tableau 1) [7]. Une trachéotomie peut être réalisée en première intention en cas de nécrose étendue nécessitant des pansements itératifs au bloc opératoire facilitant ainsi la prise en charge des VAS, est parfois réalisée secondairement pour diverses raisons (par exemple, persistance d´un œdème pharyngo-laryngé important malgré un contrôle du sepsis, orostome ne cicatrisant pas à proximité de la sonde d´intubation orotrachéale, trismus majeur rendant difficile une réintubation en urgence). Le cas le plus fréquent concerne les patients présentant des difficultés de sevrage ventilatoire. La trachéotomie permet alors de lever la sédation et de verticaliser le patient [8]. L´antibiothérapie parentérale est débutée immédiatement après les prélèvements bactériologiques (hémocultures, prélèvements locaux peropératoires). Elle est initialement probabiliste, active sur les germes suspectés (streptocoques, notamment du groupe A et F, du groupe milleri et anaérobies type Prevotella sp. et Peptostreptococcus [9,10]). La coordination des équipes chirurgicales et de réanimation est essentielle pour la réévaluation régulière des patients et optimiser la stratégie de drainage.

Conclusion     

L´anesthésie des patients présentant une cellulite cervico-faciale représente une situation où les difficultés de ventilation (donc d´oxygénation) et/ou d´intubation trachéale sont à envisager de principe, et où une stratégie anticipative devra être élaborée. La prise en charge est multidisciplinaire, la coordination des équipes chirurgicales et d´anesthésie réanimation est essentielle pour la réévaluation régulière des patients et optimiser la stratégie de drainage.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont participé à ce travail. Ils ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableau et figures     

Tableau 1: risque de ventilation au masque difficile (VMD) et intubation difficile (ID) selon la localisation de la cellulite

Figure 1: intubation naso-trachéale pour cellulite cervico-faciale

Figure 2: algorithme d´intubation difficile prévue

Figure 3: algorithme d´intubation difficile, ventilation au masque efficace

Figure 4: algorithme d´oxygénation, ventilation au masque inefficace

Figure 5: algorithme de l´ID imprévue

Références