Pott´s puffy tumor, une pathologie rare compliquée de troubles neurologiques : à propos d´un cas

¹Service de Neurochirurgie, Hôpital Général de Référence, Niamey, Niger, ²Service de Neurochirurgie, Hôpital National de Niamey, Niger, ³Faculté des Sciences de la Santé, Université Abdou Moumouni, Niamey, Niger

^&Auteur correspondant
Mahamadou Aminou Sanda, Service de Neurochirurgie, Hôpital Général de Référence, Niamey, Niger

Introduction    

Le Pott´s puffy tumor est une entité méconnue du fait de sa rareté. Elle se présente comme un abcès sous-périosté/sous-galéal réalisant une tuméfaction frontale, avec une ostéomyélite de l´os frontal secondaire le plus souvent à une sinusite frontale. Les complications les plus redoutées sont d´ordre intracrânien [1-4]. Nous rapportons un cas compliqué de troubles neurologiques, motif principal de consultation.

Patient et observation     

Il s´agissait d´un adolescent de 17 ans, sans antécédent notable, admis aux urgences pour hémiplégie droite et aphasie motrice d´installation rapide. Le début remontait à un mois, par des céphalées modérées, une sensation de fièvre, puis l´apparition d´une tuméfaction frontale latéralisée à gauche, indolore, qui augmentait progressivement de volume. À l´examen le patient était conscient, calme, apyrétique, avec anarthrie et hémiplégie droite. On notait également une tuméfaction frontale volumineuse, légèrement ferme, indolore avec une peau luisante en regard, et un œdème palpébral gauche. Une TDM cérébrale sans injection de produit de contraste était réalisée en urgence. Les fenêtres parenchymateuses mettaient en évidence une importante masse sous-cutanée hypodense, en regard d´une hypodensité sous-durale gauche hémisphérique, surmontée en avant d´une hypodensité aérique (Figure 1). Un effet de masse sur le parenchyme était observé, avec une hypodensité frontale interne gauche en regard du sinus frontal (Figure 2). Sur les coupes osseuses et 3D, on visualisait une érosion osseuse frontale gauche (Figure 3). Dans ce contexte nous évoquions alors un empyème sous-dural associé à une encéphalite frontale gauche compliquant un abcès sous-cutané avec ostéomyélite frontale. Sur le plan biologique, la numération formule sanguine (NFS) et la Protéine C réactive (CRP) étaient normales, la Vitesse de sédimentation (VS) n´était pas réalisée. Les sérologies faites ultérieurement montraient une hépatite B. Le patient était opéré en urgence. Par un abord frontal gauche, on découvrait un abcès sous-galéal qui est évacué ; le pus était prélevé pour examen bactériologique. On procédait alors à l´ablation de la galea infectée, puis à l´évacuation de l´empyème sous-dural. On procédait ensuite à une craniectomie de l´ostéite. Le patient était mis sous tri antibiothérapie parentérale : ceftriaxone 4g/jour, métronidazole 1,5g/jour et gentamycine 3mg/kg/jour (pendant 5 jours pour la gentamycine). Une prévention systématique anticonvulsivante par phénobarbital 50mg/jour était instaurée. L´évolution post-opératoire immédiate était marquée par la récupération partielle de l´hémiplégie droite, alors que l´aphasie persistait. L´examen bactériologique du pus ne retrouvait pas de germe. Le patient était rentré à domicile après une semaine de traitement par voie parentérale et une bonne évolution. Un traitement per os par ciprofloxacine 750 mgx2/jour, métronidazole 500 mgx3/jour était conduit pendant 4 semaines. L´évolution était favorable avec récupération complète du déficit moteur et des troubles du langage.

Discussion     

Le terme de Pott´s puffy tumor est en réalité trompeur car il ne s´agit pas d´une tumeur mais d´une infection. Sir Percival Pott, un chirurgien britannique du 18^e siècle, fut le premier à le décrire en 1768, comme étant une complication d´un traumatisme crânien. Ultérieurement en 1775, une relation claire est établie entre cette lésion et une sinusite frontale [1-3, 5]. Le Pott´s puffy tumor (PPT) constitue une entité rare qui touche principalement les enfants et les adolescents. Elle est moins fréquente chez l´adulte avec 30% des cas et prédomine chez l´homme [5-7]. Les principales causes sont la sinusite frontale aigue ou chronique et le traumatisme crânien. On peut retrouver également l´usage de cocaïne dont l´inhalation peut entrainer une perforation du septum nasal puis une atteinte osseuse frontale. Le PPT peut aussi survenir au décours d´une insuffisance rénale chronique, une chirurgie du crâne, un diabète [1, 2, 8]. La sinusite non ou mal traitée peut alors se compliquer, soit en extracrânien par un abcès sous-périosté ou sous-galéal, qui peut diffuser en intraorbitaire ou en interseptal, soit en intracrânien. Les complications intracrâniennes représentent entre 60% et 85% des cas chez l´adulte [2, 4] et près de 100% chez l´enfant [5]. On peut alors décrire l´empyème sous-dural ou épidural, l´abcès cérébral frontal surtout, mais aussi la thrombose du sinus caverneux, la thrombose veineuse corticale et la méningite aigue [1, 2, 4, 5, 8]. Ces complications sont secondaires le plus souvent à l´ostéomyélite frontale. Sur le plan physiopathologique on peut décrire 2 mécanismes qui favorisent la constitution de cette ostéomyélite. D´une part la diffusion par voie hématogène est le mécanisme le plus fréquent. La sinusite frontale va entrainer la diffusion de germes à travers les plexus veineux de la dure-mère par l´intermédiaire des veines diploïques, provoquant une thrombophlébite septique à l´origine de la nécrose osseuse et de l´augmentation du risque de complications notamment intracrâniennes. D´autre part la contamination directe qui peut se produire lors de traumatisme crânien ouvert surinfecté ou lors d´une sinusite frontale avec atteinte de la paroi postérieure du sinus frontal [3-5].

Sur le plan bactériologique les germes les plus fréquemment incriminés sont le staphylocoque, le streptocoque et les anaérobies [3-5, 8, 9] ; dans la moitié des cas les examens bactériologiques révèlent une flore polymicrobienne [8]. Plus rarement on peut observer l´hémophilus, l´aspergillus [5] et le mycoplasme [2]. Dans notre observation aucun germe n´a été identifié. L´aspect clinique du PPT est en général non spécifique et varie avec la sévérité de l´infection. Les signes associent une tuméfaction frontale rénitente parfois sensible, des céphalées, une fièvre inconstante et un catarrhe nasal purulent [6, 10]. Pour certains auteurs une tuméfaction érythémateuse et pâteuse frontale associée à de la fièvre doit être considérée comme pathognomonique du PPT [3]. Les autres signes sont en rapport avec les complications extracrâniennes (œdème périorbitaire, fistules cutanées, diplopie, exophtalmie) ou intracrâniennes (nausées, vomissement, photophobie, atteinte des nerfs crâniens, convulsions, troubles de la conscience) [2-4, 6-8, 10]. Notre patient présentait, en plus des céphalées et la tuméfaction frontale, des signes d´atteinte neurologique : une hémiplégie droite et une aphasie motrice.

Le diagnostic positif est posé par l´imagerie réalisée en urgence, car l´évolution et le pronostic du PPT dépendent de la rapidité de la prise en charge. La TDM cérébrale avec injection de produit de contraste est l´examen de choix pour confirmer le diagnostic. Elle montre la sinusite frontale, l´ostéomyélite sous forme d´érosion osseuse, l´abcès sous-périosté et les extensions notamment intracrâniennes. L´imagerie par résonnance magnétique (IRM) cérébrale avec contraste peut représenter l´examen idéal si elle est disponible et possible en urgence car elle étudie mieux les tissus mous et les complications intracrâniennes [3, 4, 6-8, 10]. La scintigraphie osseuse peut aider au diagnostic surtout au stade précoce de l´ostéomyélite, mais ne peut relever d´un examen en urgence [11]. Dans notre contexte les moyens et le personnel insuffisants ne permettent pas d´avoir une TDM avec injection de produit de contraste en urgence surtout si le patient est admis dans la soirée. Mais nous pensons que la TDM sans injection de produit de contraste est largement suffisante pour décider et ne pas retarder la prise en charge, d´autant plus si le patient présente des troubles neurologiques et qu´il existe des signes d´hypertension intracrânienne. Le diagnostic différentiel peut se discuter avec des infections cutanées ou sous-cutanées frontales, des tumeurs bénignes ou malignes des parties molles, ou d´hématomes surinfectés au niveau frontal. Certains cas peuvent être responsables de retard diagnostique, aboutissant aux complications [4, 5, 7].

La prise en charge thérapeutique du Pott´s puffy tumor est une urgence et se base sur la combinaison d´une antibiothérapie et d´un traitement chirurgical qui permettrait de prévenir d´éventuelles complications surtout intracrâniennes et de diminuer la morbi-mortalité. L´antibiothérapie doit être instaurée le plus rapidement possible dès la suspicion diagnostique. Elle est administrée le plus souvent par voie intraveineuse. Elle doit être à large spectre visant la majorité des germes ; elle est ensuite adaptée au germe précisément identifié à l´examen bactériologique. La durée de cette antibiothérapie est de 4 à 8 semaines du fait de la présence toujours de l´ostéomyélite mais aussi des complications surtout intracrâniennes. La combinaison idéale serait à base de pénicilline ou vancomycine, de céphalosporines de 3^e génération et du métronidazole [2, 3, 5, 8]. La prise en charge chirurgicale est variable et peut nécessiter une approche multidisciplinaire entre neurochirurgiens, ophtalmologues et otorhinolaryngologistes. Elle peut se limiter au drainage percutané par aiguille ou transnasal sous-endoscopie ou par tréphination, parfois au parage de l´abcès sous-périosté/sous-galéal. Une craniotomie peut être nécessaire en cas de complication intracrânienne [4, 6, 7]. Notre patient a bénéficié d´une craniotomie en urgence du fait des complications intracrâniennes avec troubles neurologiques et signes d´hypertension intracrânienne sous couverture antibiotique large et non spécifique. La bonne évolution chez notre patient doit être le fait de la rapidité de la prise en charge chirurgicale qui a favorisé l´action de l´antibiothérapie non spécifique.

Conclusion     

Le Pott´s puffy tumor est une complication rare et peu connue, le plus souvent secondaire à une sinusite non ou mal traitée. Cette méconnaissance fait craindre une évolution vers des complications surtout intracrâniennes qui aggravent la morbi-mortalité. Toute tuméfaction frontale surtout chez un patient jeune doit bénéficier d´une attention particulière pour ne pas méconnaitre cette affection.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Mahamadou Aminou Sanda a rédigé l´article. Samuila Sanoussi a corrigé l´article. Tous les auteurs ont pris en charge le patient. Ils lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1 : TDM cérébrale sans injection de produit de contraste montrant l´abcès sous cutané et l´importance de l´empyème sous-dural hémisphérique gauche surmonté d´un niveau de densité aérique

Figure 2 : TDM cérébrale sans injection de produit de contraste montrant un abcès sous cutané, un empyème sous-dural et une encéphalite frontale (flèche blanche) gauches, avec effet de masse sur la ligne médiane

Figure 3 : TDM en coupes 3D : ostéomyélite frontale gauche

Références