Le traitement chirurgical de la maladie de Haglund : a propos de 15 cas

¹Service de Traumatologie, Orthopédie l, Hôpital Militaire d´Instruction Mohamed V Rabat, Rabat, Maroc, ²Université Mohammed V de Rabat, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Maroc

^&Auteur correspondant
Mohamed Reda Ouzaa, Service de Traumatologie, Orthopédie l, Hôpital Militaire d´Instruction Mohamed VRabat, Rabat, Maroc

Introduction    

La maladie de Haglund désigne les douleurs de l'arrière pied d'origine mécanique en rapport avec un conflit entre les différents éléments de la région rétro calcanéenne. Il s'agit en fait d'un conflit pied-chaussure lié à une anomalie morphologique de la tubérosité postéro-supérieure du calcanéum avec bursite rétro-calcanéenne et pré-achilléenne inflammatoire et tendinopathie achilléenne [1]. La résection de la tubérosité postéro-supérieure du calcanéum réalisée après échec du traitement médical permet d´enlever la saillie osseuse source de conflit [2] et donne de bons résultats.

Méthodes     

Il s´agit d´une étude rétrospective portant sur 15 patients porteurs de maladie de Haglund opérés au sein du service de Traumatologie-Orthopédie I à l´Hôpital Militaire d´Instruction Mohamed V de Rabat entre janvier 2005 et août 2016 ayant bénéficié d'une résection de la tubérosité postéro-supérieure du calcanéum. Le but de notre travail est d´analyser les résultats fonctionnels à long terme de notre technique, corrélés à une simple revue de la littérature.

Résultats     

L'âge moyen de nos patients est de 33 ans, uniquement des hommes en raison de notre recrutement militaire. Tous nos patients présentaient une symptomatologie unilatérale. Le pied droit est impliqué dans neuf cas (66,66%). La tendinopathie d´insertion est le signe révélateur avec la présence d´une tuméfaction rétro-calcanéenne douloureuse (Figure 1) découverte chez tous nos malades et la présence de lésions cutanées en regard de la tuméfaction chez six patients. La boiterie est présente à la marche chez sept patients. La mobilité articulaire est douloureuse chez sept patients, notamment la flexion dorsale et la flexion plantaire du pied. Tous les patients ont bénéficié d´une radiographie standard de la cheville de face et de profil qui a objectivé la présence d´une excroissance osseuse au niveau de l´angle postéro-supérieur du calcanéum chez tous les patients et d´une enthésopathie achilléenne chez trois patients (Figure 2).

Un seul malade a bénéficié d´une échographie qui a objectivé la présence d´un épaississement du tissu graisseux sous cutané mal limité, situé en regard de la tuméfaction palpée cliniquement, sans lyse corticale sous-jacente. L´imagerie par résonance magnétique (IRM) réalisée chez cinq patients a révélé en plus des excroissances osseuses la présence d´une enthésite du tendon d´Achille et une bursite pré-achilléenne chez trois patients. Un traitement chirurgical a été préconisé chez tous les patients après échec du traitement médical initial. La voie d´abord utilisée est la voie latérale para-achilléenne en «J» inversée chez tous nos patients (Figure 3).

Tous les patients ont bénéficié d´une résection de la saillie postéro-supérieure du calcanéum (Figure 4) à la scie oscillante (Figure 5) chez huit malades (Figure 5) et au ciseau frappé (Figure 6) chez sept malades. D´autres gestes associés ont été réalisés à savoir une bursectomie pré-achilléenne chez sept patients; un peignage tendineux chez cinq patients (Figure 7) et une plastie de renforcement du tendon d´Achille par le plantaire grêle chez un seul patient qui a présenté une fragilisation de son insertion après résection de la tubérosité. Tous les patients ont bénéficié d´une immobilisation plâtrée pendant une durée de trois semaines suivi d´un appui partiel pendant trois semaines et un appui total à la 6^e semaine suivie d´une rééducation fonctionnelle pour une période totale de quatre semaines. Les résultats thérapeutiques chez nos patients ont été évalués selon la classification de Maynou qui se base sur trois critères cliniques à savoir la douleur; l´activité et le chaussage et sont jugés excellents chez sept patients; bons chez cinq patients et passables chez trois patients.

Discussion     

La maladie de Haglund ou calcanéum bossu a plusieurs dénominations dans la littérature : pump bump, high heel et winter heel [3]. Décrite par le suédois Patrick Haglund en 1928 [4]. Affection handicapante surtout chez les sportifs [1], classiquement, il s'agit de sujets jeunes (15 à 30 ans) actifs, parfois même des adolescents [1], avec une prédominance féminine (75%) [5]. Elle est liée aux modifications morphologiques de la région rétro-calcanéenne, incriminant surtout un conflit entre la face profonde du tendon d´Achille et la tubérosité postéro-supérieure du calcanéum anormalement saillante et hypertrophiée. Le tableau clinique est dominé par la douleur qui apparaît dès que le patient est chaussé et peut devenir chronique et permanente, gênant les activités sportives et même la marche [6]. Le diagnostic est fondé sur la plainte subjective et l'examen clinique qui retrouve une douleur à la palpation de la proéminence calcanéenne. Cette tuméfaction a une forme arrondie se prolongeant vers le tendon calcanéen et vers les faces latérale et médiale du calcanéum ; elle est le siège d´irritation cutanée parfois ouverte, ulcérée et infectée [5]. Les flexions dorsales passive et plantaire résistées sont également douloureuses.

La radiographie standard permet l´étude des structures osseuses de la région ainsi que la recherche d´enthésopathie achilléenne [7]: L´incidence radiologique de profil en charge de la cheville permet d´évaluer le pied creux s´il existe et confirme la proéminence de l´angle postéro-supérieure du calcanéum, souvent sous-estimée en raison de la présence de fibrocartilage non visible à la radiographie [1]. L´échographie peut mettre en évidence des signes d´irritation et de compression des tissus mous à type de bursite pré ou rétro- achilléenne, avec une paroi épaisse et hyper-vascularisée au Doppler couleur [2]. Par ailleurs, elle permet d´étudier le tendon d´Achille allant d´une simple tendinopathie jusqu´à la rupture (fissuration, nodule intra-tendineux et dégénérescence kystique et rupture) [8] et de faire le suivi thérapeutique des lésions tendineuses achilléennes. L´IRM, non obligatoire, plus performante que l´échographie, vient en dernière intention pour mieux analyser l´état des parties molles [1,4,8].

Les séquences pondérées en T2 avec saturation de graisse, montrent un épaississement et un hypersignal du tendon d´Achille au niveau du site d´insertion, autour duquel un œdème est mis en évidence, ainsi que dans le coussinet adipeux de Kager. Elles montrent aussi un épanchement dans les bourses séreuses rétro-achilléenne et rétro-calcanéenne. Les séquences T1 avec saturation de graisse, permettent d´apprécier la tubérosité calcanéenne et un œdème médullaire au niveau du site d´insertion du tendon d´Achille [9]. Avant de retenir le diagnostic de maladie de Haglund, il faut avant tout éliminer d´autres pathologies éventuelles, responsables des douleurs de la partie postérieure de la cheville et du talon, à l´aide des données de l´examen clinique et para-clinique. Il s´agit de tendinopathies inflammatoires (spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde); de tendinopathies métaboliques (l´hyperuricémie, les dyslipidémies); la fracture de fatigue du calcanéum; la bursite rétro-calcanéenne isolée; le névrome du nerf saphène externe et la sciatique. Le traitement de la maladie de Haglund fait appel à des moyens médicaux et physiques permettant de lutter contre le syndrome douloureux, limiter l´inflammation et protéger le tendon calcanéen utilisant un chaussage sans contrefort postérieur rigide ainsi que le repos. La prise en charge chirurgicale comprend deux types de techniques: L´ostéotomie de Zadek décrite en 1939 et la simple résection de la tubérosité. La technique choisie est associée ou non à une correction de bourses sérieuses achilléennes ou un autre geste complémentaire.

L´ostéotomie de Zadek est initialement proposée par Zadek en 1939 et reprise par Taylor [10], cette technique a pour but d'avancer l'angle postéro-supérieur du calcanéum [3] et donc de diminuer le conflit avec la face antérieure du tendon. Selon Kouvalchouk et Hassan [11], cette intervention parait disproportionnée et n´a certainement que des indications d´exception. La résection tubérositaire a été proposée initialement par Haglund [4], mais elle n´a été réalisée qu´en 1933 par Spitzy [12]. Classiquement, cette technique simple et efficace est la plus utilisée avec des résultats favorables dans 70 à 100% des cas [7] qui dépendent de sa précision et du soin apporté à l´intervention. L´ablation de la bourse séreuse rétro-calcanéenne est réalisée en un premier temps en essayant dans la mesure du possible de ne pas toucher l´insertion du tendon d´Achille et de ne pas le fragiliser secondairement. L´ostéotomie oblique de l´angle postéro-supérieur du calcanéum [6] est effectuée de façon plus ou moins étendue selon les auteurs au ciseau frappé (ostéotome) ou à la scie oscillante. Classiquement, elle doit être large, descendant en bas et en arrière jusqu´à l´insertion du tendon [3].

La résection doit être suffisante pour obtenir une décompression parfaite de la région retro-calcanéenne. La radiographie peropératoire permet d´évaluer la taille de cette résection. Une résection insuffisante peut être source d´échec et de récidive. Par ailleurs, en présence de lésions tendineuses, celles-ci doivent être excisées et réparées [1,3]. L´immobilisation de la cheville en post-opératoire dans une attelle plâtrée en équin et mise en décharge est recommandée pour une durée variant de deux à six semaines [1,2]. La mise en charge de la cheville se fait progressivement sur une durée de quatre semaines, la mise en pression du tendon d´Achille n´est autorisée qu´à partir de la 12^e semaine [2,3]. Dans notre étude, tous nos patients ont bénéficié d´une résection tubérositaire (ostéotomie partielle) et ont présenté une bonne évolution avec des résultats bons et excellents.

Conclusion     

La maladie de Haglund est une cause souvent méconnue de tendinopathie d´insertion handicapante d´origine mécanique. Il faut y penser, la chercher et faire son diagnostic. Sa prise en charge doit être bien planifiée. Outre son excellente tolérabilité, la résection tubérositaire reste une technique simple, reproductible et donne de bons résultats.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Ils ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Tableaux et figures     

Figure 1: aspect clinique de la tuméfaction rétro-calcanéenne

Figure 2: radiographie standard pré-opératoire du pied droit de profil objectivant une saillie postéro-supérieure du calcanéum et une enthésopathie achilléenne

Figure 3: voie d'abord latérale para-achilléenne en «J» inversé

Figure 4: aspect per-opératoire de la proéminence de la grosse tuberosité calcanéenne postérieure

Figure 5: réalisation de la résection de la proéminence osseuse par une scie oscillante

Figure 6: réalisation de la résection au ciseau frappé

Figure 7: aspect peropératoire du peignage du tendon d´Achille

Références