Intérêt de la technique de Masquelet dans la reconstruction des défects osseux post-traumatiques de l´avant-bras chez l´adolescent

¹Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie B, CHU Mohamed VI, Oujda, Maroc

^&Auteur correspondant
Adnane Lachkar, Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie B, CHU Mohamed VI, Oujda, Maroc

Introduction    

Les traumatismes ouverts associés aux défects osseux de l´avant-bras constituent un grand défi thérapeutique quant à la reconstruction du squelette et la restitution de la fonction du membre. Ils sont souvent associés à l´infection et au délabrement des parties molles environnantes, conduisant à la création d´un environnement encore plus défavorable à la restauration adéquate de la fonction. L´ostéosynthèse primaire associée à la greffe osseuse autologue est habituellement dévouée à l´échec dans les cas où le défect osseux est important (supérieur à 5 cm) [1]. La technique de membrane induite a été décrite initialement en 2000 par Alain-Charles Masquelet pour pallier des défects diaphysaires pouvant s´entendre jusqu'à 25 cm [2]. Toutefois, peu d´écrits dans la littérature rapportent son utilisation pour le membre supérieur et encore moins au niveau de l´avant-bras. Ce travail a pour objectif de décrire les modalités techniques et les résultats thérapeutiques de la prise en charge d´une fracture ouverte avec délabrement étendu de l´avant-bras, par la méthode de Masquelet chez un jeune adolescent.

Patient et observation     

Il s´agit d´un jeune patient âgé de 17 ans, sans antécédents pathologiques notables, victime d´un traumatisme violent de l´avant-bras droit (accident de la voie publique) occasionnant chez lui une fracture ouverte (stade III de Cauhcoix-Duparc) (Figure 1). Lors de l´examen clinique, la sensibilité distale était conservée mais l´examen vasculaire avait révélé une abolition du pouls radial. Radiologiquement, le patient présentait une fracture des deux os de l´avant-bras avec une perte de substance osseuse étendue au niveau du radius.

La première étape de la prise en charge thérapeutique était de débrider les tissus contaminés non viables. Par la suite le patient avait bénéficié de la reconstruction de son artère radiale par un greffon prélevé de la veine saphène avec mise en place d´un fixateur externe radial et d´un embrochage olécranien à minima pour le cubitus. Malgré les pansements répétitifs et l´antibiothérapie adaptée, l´évolution du site opératoire était douteuse (Figure 2) avec issu de pus et de sérosités nécessitant plusieurs parages au bloc opératoire. Quelques semaines plus tard et devant la régression des signes infectieux et la constitution d´un lit bourgeonnant, une greffe cutanée autologue a été mise en place (Figure 3). Aussi, un espaceur en ciment à la gentamycine a été placé pour combler ce défect. La fixation a été assurée par une plaque compressive Dynamic Compression Plate (DCP) pontant le foyer (Figure 4). Le deuxième temps de Masquelet a été effectué après 6 semaines. La voie d´abord était latérale externe avec préservation de la membrane synoviale constituée. Les marges osseuses ont été légèrement débridées et ravivées pour obtenir un os cortical saignant et puis le canal médullaire a été reperméabilisé à l'aide d'un taraud de 3,5 mm. Une greffe osseuse spongieuse autologue prélevée de la crête iliaque a été ensuite emballée dans la cavité synoviale obtenue (Figure 5). L´ostéosynthèse a été assurée par une plaque compressive DCP fixée par des vis 3,5 mm.

L´évolution a été favorable avec la constitution d´un cal osseux conduisant à la consolidation du foyer de fracture (Figure 6). En concertation avec le département de médecine physique, le patient avait bénéficié d´un protocole prolongé de rééducation thérapeutique pour restituer la fonction du membre. Le résultat final a été satisfaisant avec une bonne récupération des amplitudes articulaires au dernier recul (score DASH à 92 - 52 mois de recul) (Figure 7).

Le consentement libre et éclairé du patient a été obtenu pour la publication de son cas clinique.

Discussion     

Notre observation rapporte le cas d´un défect osseux de l´avant-bras compliqué d´une infection du foyer, pris en charge d´une manière fiable par la méthode de la membrane induite. Ce résultat illustre l´efficacité de la technique de Masquelet dans la reconstruction des pertes de substance osseuse au niveau de l'avant-bras ; ceci est également valable pour les cas infectés et sans limitation de la taille du défect.

Plusieurs techniques ont été décrites pour remédier aux pertes de substance osseuse de l´avant-bras. La greffe spongieuse primaire a été préconisée pour les défects osseux minimes et sans signes infectieux. L´autogreffe fibulaire vascularisée a été utilisée pour des défauts segmentaires étendus, bien que l'application généralisée de cette technique soit limitée en raison de sa difficulté et la nécessité de ressources microvasculaires spécialisées. L'ostéogenèse par distraction osseuse progressive a également été appliquée au niveau de l'avant-bras avec un grand taux d´échec en rapport avec la pseudarthrose du foyer et la raideur articulaire qu´elle engendre [3, 4]. Masquelet et al. [2] ont été les premiers à décrire cette technique, essentiellement sur des pertes de substance osseuse du membre inférieur. La longueur moyenne de la perte osseuse était de 4,2 cm avec des extrêmes allant de 2 à 12 cm. Les auteurs ont alors rapporté un taux de consolidation avoisinant les 93%.

Plusieurs études ont exploré la physiologie de la membrane induite créée lors de la technique de Masquelet. En effet, cette membrane empêche la résorption de la greffe osseuse et favorise sa vascularisation et sa cortication par la sécrétion de facteurs de croissance comme le facteur endothélial vasculaire qui agit directement sur les éléments ostéo-inducteurs (la protéine BMP-2 (Bone morphogenetic protein)) [5]. Une étude récente de Gouron et al. [6] a révélé la présence à la fois de récepteurs de calcitonine et d'activateur de récepteur de cellules mononucléaires dans la membrane induite, confirmant la présence d'ostéoclastes et d´ostéoblastes dans cette membrane et suggérant ainsi sa capacité à favoriser l'ostéo-intégration des greffes osseuses. Bien que la durée optimale entre le premier et le deuxième temps de la procédure n'ait pas été parfaitement établie, les études histologiques ont montré que la membrane induite produit un taux maximal de BMP-2 à partir de la quatrième semaine de la mise en place du ciment [5].

Les options de greffe osseuse pour cette deuxième étape s´étalent entre la greffe spongieuse ou cortico-spongieuse de la crête iliaque, l'autogreffe diaphysaire, l'utilisation de la moelle osseuse aspirée ou encore l´utilisation d'agents ostéo-inducteurs tels que BMP-7 [4]. Toutefois, dans leur série prospective de 11 cas de pseudarthrose tibial ou fémorale s´étalant entre 5 et 18 cm, Masquelet et Begue [7] ont constaté que l'ajout du facteur BMP-7 à une autogreffe spongieuse n'a pas amélioré les taux ou le délai de consolidation. Une résorption locale partielle du greffon a été signalée chez tous les patients, ce qui a conduit les auteurs à abandonner l'utilisation de ce facteur de croissance.

Masquelet et al. [2] avait défini le succès thérapeutique et la consolidation osseuse pour le membre inférieur par la reprise d'un appui total sans aide à la marche et sans douleurs, ce qui a été obtenu en moyenne 8 mois après la chirurgie. Plusieurs auteurs ont rapporté un temps de consolidation plus court pour le membre supérieur [8, 9]. Ce temps pourrait être affecté par la technique de fixation osseuse utilisée. Aussi, les définitions de la consolidation osseuse sont très hétérogènes dans la littérature ; certains auteurs utilisent la reprise du port de charges sans douleur comme critère clinique [2], d´autres exigent la présence de ponts osseux radiologiques avant de pouvoir se prononcer sur le résultat thérapeutique [3, 5, 9]. Pour notre cas, nous avons opté pour le critère radiologique avant d´autoriser le port de charges plus ou moins importantes avec la reprise complète de l´activité fonctionnelle quotidienne du membre.

Conclusion     

La technique de la membrane induite est un excellent moyen de reconstruction des défects osseux segmentaires post-traumatiques de l'avant-bras avec une faible incidence de complications. Cette méthode est relativement simple en évitant le besoin d'expertise microvasculaire et des ressources associées, bien que des procédés par temps opératoires distincts soient nécessaires. Elle trouve tout son intérêt chez l´adulte comme chez l´adolescent qui dispose d´un excellent potentiel ostéogénique.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à ce travail et ont lu et approuvé la rédaction du manuscrit.

Figures     

Figure 1 : aspect initial du traumatisme ouvert

Figure 2 : issu de sérosités avec infection de la perte de substance

Figure 3 : greffe de couverture cutanée

Figure 4 : aspect radiographique du spacer en ciment ; ostéosynthèse par plaque DCP

Figure 5 : deuxième temps de Masquelet, greffe osseuse spongieuse

Figure 6 : aspect radiographique des deux os de l´avant-bras, à un an de recul

Figure 7 : aspect clinique de l´avant-bras, à un an de recul

Références