Sécurité de l´anesthésie générale hors bloc opératoire pour la réalisation des gestes diagnostiques et thérapeutiques chez l´enfant

¹Service de Réanimation Pédiatrique, Établissement Hospitalier Spécialisé (EHS) de Canastel, Faculté de Médecine, Université Oran 1 Ahmed Ben Bella, Oran, Algérie, ²Service d´Épidémiologie et de Médecine Préventive, Établissement Hospitalier Universitaire du 1^er Novembre, Faculté de Médecine, Université Oran 1 Ahmed Ben Bella, Oran, Algérie

^&Auteur correspondant
Zakaria Zoheir Addou, Service de Réanimation Pédiatrique, Établissement Hospitalier Spécialisé (EHS) de Canastel, Faculté de Médecine, Université Oran 1 Ahmed Ben Bella, Oran, Algérie

Introduction    

Pratiquer une Anesthésie générale en dehors du Bloc opératoire pour la réalisation des gestes diagnostiques et thérapeutiques chez les enfants est nécessaire pour diminuer la douleur et la violence générées par ses actes. Elle permet aux enfants de subir ces procédures avec confort et sécurité [1]. Il est inadmissible de laisser souffrir un enfant, de le contenir ou de lui administrer une sédation inadéquate. La mémorisation d´évènements douloureux entraine une sensibilisation à la douleur, une anxiété, un évitement des soins et un syndrome de stress post-traumatique [2, 3]. Certains facteurs peuvent compromettre la sécurité de l´Anesthésie Hors Bloc (AHB) à savoir, un environnement moins familier que celui du bloc opératoire, un équipement anesthésique inadéquat, un espace de travail étroit et un monitorage incomplet [4]. En plus, les particularités anatomiques et physiologiques de l´enfant l´exposent facilement aux Effets Indésirables (EI) [5]. Deux grandes études ont permis de montrer les risques de l´anesthésie hors bloc chez l´enfant. Les complications les plus fréquentes étaient la survenue de la désaturation en oxygène dans 1cas sur 64 et le recours à une intervention sur les voies aériennes dans un cas sur 200 [6]. Dans la deuxième étude, la désaturation était un cas sur 65 et l´intervention sur les voies aériennes un cas sur 75 [7]. La fréquence des effets indésirables de la sédation pour faciliter la réalisation des gestes aux urgences pédiatriques publiée récemment avait montré une fréquence d´hypoxie à 1,5% et le recours à la ventilation au masque à 0,5% des cas [8]. Ces résultats montrent que l´anesthésie hors bloc est associée à plusieurs effets indésirables de nature surtout respiratoire qu´il convient de connaitre et de traiter rapidement. Cela pour éviter l´évolution vers des situations dramatiques, de lésions neurologiques irréversibles et de décès. Afin de réduire l´incidence de ces effets indésirables, il est nécessaire d´appliquer les recommandations internationales des sociétés savantes notamment celles de l´American Society of Anesthesiology (ASA) [9] et de l´American Academy of Pediatrics (AAP) [10]. Pour répondre à la demande liée à la réalisation des gestes diagnostiques et thérapeutiques dans notre hôpital pédiatrique et de réduire les risques de l´anesthésie hors bloc, nous avons mis en place une unité dédiée à la sédation. L´objectif de notre étude est de décrire la nature, la fréquence et la sévérité des effets indésirables lors de l´anesthésie hors bloc et de déterminer les facteurs prédictifs de leur survenue.

Méthodes     

Type d´étude

Il s´agit d´une étude de cohorte prospective observationnelle réalisée à l´établissement hospitalier spécialisé (EHS) pédiatrique Boukhroufa Abdelkader, Canastel d´Oran sur une période de 3 ans, allant du mois de janvier 2012 à décembre 2015 après avoir obtenu le consentement des parents et l´accord du comité d´éthique et scientifique de notre faculté de médecine. Les enfants dont l´âge étaient inférieur à 15 ans, hospitalisés ou adressés dans le cadre d´une prise en charge ambulatoire pour la réalisation des gestes diagnostiques ou thérapeutiques sous AHB au niveau de l´hôpital pédiatrique d´Oran ont été inclus. Les critères de non-inclusion étaient : les contre-indications à l´utilisation des produits anesthésiques, l´anesthésie locorégionale et l´anesthésie par inhalation.

Organisation de l´anesthésie hors bloc

La majorité des gestes pratiqués sous AHB étaient réalisés dans une unité dédiée sédation. Cette unité est constituée de personnel qualifié, équipée en monitorage cardio-respiratoire et en matériel de réanimation.

Personnel d´anesthésie : le personnel d´anesthésie est composé de deux auxiliaires médicales en anesthésie-réanimation et d´un médecin anesthésiste-réanimateur spécialisé en pédiatrie.

Equipements de l´anesthésie hors bloc : l´unité est équipée selon les recommandations de l´ASA et de l´AAP [9, 10]. L´acronyme anglo-saxon «SOAPME» rappelle les moyens nécessaires à vérifier avant de débuter toute anesthésie. Il s´agit de : succion : aspiration ; oxygène ; airways : matériel nécessaire à l´intubation ; pharmacie : drogues nécessaires à l´anesthésique et à la réanimation cardio-respiratoire ; monitorage cardio-respiratoire : saturation artérielle en oxygène, tension artérielle, électrocardiogramme et machine d´anesthésie et équipements : défibrillateur.

Déroulement de l´anesthésie

En l´absence du mélange gazeux de N₂O/O₂ (protoxyde d´azote/oxygène : Entonox®) et du système d´évacuation des gaz anesthésiques dans l´unité de sédation, nous nous sommes limités à l´anesthésie générale par voie intraveineuse. Elle se déroule en trois étapes : pré, per et post anesthésique.

Étape pré-anesthésique : l´enfant est examiné en consultation pré-anesthésique pour vérifier le respect du jeûne, ses antécédents, les traitements en cours, les effets indésirables d´une anesthésie antérieure, les facteurs prédictifs d´intubation difficile et la notion d´infection récente des voies respiratoires.

Étape per-anesthésique : après la mise en place d´une voie veineuse périphérique et du monitorage cardio-respiratoire, l´induction de l´anesthésie générale était réalisée en présence des parents. L´administration des anesthésiques intraveineux était faite selon la nature douloureuse ou non du geste. a) Anesthésie pour les gestes douloureux: on a utilisé soit l´association propofol/ fentanyl ou la kétamine par voie intraveineuse. Pour l´association Propofol/fentanyl : le fentanyl était administré à la dose de 1μg/kg puis le propofol était administré en bolus à raison de 1-3 mg/kg suivi de réinjections de 0,5 mg/kg selon la durée du geste. Pour la kétamine, elle était administrée à raison de 1-2mg/kg. Des doses supplémentaires de 0,5-1 mg/kg peuvent être nécessaires à raison selon la durée du geste. b) Anesthésie pour les gestes non douloureux : le propofol était administré à raison de 1-3 mg/kg puis titré à raison de 0,5 mg/kg. Des réinjections de 0,5mg/kg peuvent être nécessaires selon la durée du geste. Durant l´anesthésie, l´enfant est maintenu en ventilation spontanée sous oxygénothérapie.

Étape post-anesthésiques : l´enfant reste en observation dans l´unité de sédation jusqu'à ce qu´il réponde aux critères de réveil selon le score d´Adlret [11]. Ensuite il rejoint soit le service dans lequel il est hospitalisé ou son domicile s´il est suivi en ambulatoire.

Description des effets indésirables

Les effets indésirables de l´anesthésie hors bloc étaient documentés selon le travail du groupe de la société internationale d´anesthésie intraveineuse [12]. Elles les décrivent en : 1) Effets indésirables avec risques majeurs à savoir une Spo2<75% ou spo2 <90% d´une durée >60 s ; une apnée prolongée ; état de choc et arrêt cardiaque. 2) Effets indésirables avec risques mineurs à savoir : Spo2 entre 75-90% d´une durée<60s ; obstruction des voies aériennes ; échec de sédation ; réactions allergiques ; changement de plus de 20% des signes vitaux et convulsions. 3) Effets indésirables avec risques minimes qui sont : nausées/vomissements ; rigidité musculaire ou myoclonies ; hypersalivation ; agitation du réveil et réveil prolongé.

Les interventions nécessaires pour traiter ces effets indésirables étaient classées en : a) Intervention avec risque majeur : massage cardiaque ; intubation trachéale ; administration d´un myorelaxant, d´un vasopresseur. b) Intervention avec risque modéré : ventilation assistée au masque ; mise en place d´une canule nasale/orale ou d´un masque laryngé ; administration d´un antagoniste (naloxan, flumazénil) et remplissage vasculaire. c) Intervention avec risque mineur : subluxation des voies aériennes ; stimulation tactile ; administration d´oxygène ou augmentation de son débit ; administration d´un antisialologue. d) Intervention avec risque minime : administration d´un complément de sédation, administration d´anti- émétique ou d´un antihistaminique.

Les conséquences des effets indésirables étaient également classées en : a) conséquences avec risque majeur : déficit neurologique permanent ; inhalation pulmonaire ; décès ; hospitalisation non programmée ; transfert d´un service vers la réanimation ou une hospitalisation prolongée. b) Conséquences avec risque mineur qui ne sont pas associées à des lésions ou à des conséquences permanentes. c) conséquences avec risque minimes qui ne présente aucune menace ou préjudice aux patients).

Recueil des données

Les données démographiques, les co-morbidités, les drogues utilisées, les paramètres vitaux, les effets indésirables de l´anesthésie et les critères de sortie étaient recueillis sur des fiches standardisées.

Analyse de données

Les caractéristiques de la population d´étude étaient représentées par des pourcentages et des moyennes avec leurs intervalles de confiance IC 95%. Les facteurs de risque de survenue des effets indésirables étaient recherchés par la comparaison entre les cas et les témoins. L´analyse univariée était utilisée pour la recherche d´association entre une variable dépendante et des variables indépendantes. Les tests utilisés sont : le test χ² d´indépendance, le test exact de Fisher, le test Kruskall-Wallis pour deux groupes, avec la détermination des seuils de signification p à 0,05. Le test de Student et l´analyse de la variance (Anova) pour plusieurs échantillons indépendants sont utilisés pour la comparaison des variables quantitatives continues. Pour l´analyse multivariée, on a procédé à une analyse de régression logistique binaire. La saisie et l´analyse des données étaient effectuées sur le logiciel SPSS 20.

Résultats     

Caractéristiques démographiques de la population

Six cent soixante-trois (663) enfants dont l´âge moyen était de 5,48±0,34 ans ont bénéficié d´une AHB. La majorité des enfants étaient de classe ASAI et ASAII (97%) et le jeûne était respecté dans 87,8% des cas. Les pathologies pour lesquelles les gestes étaient pratiqués, étaient essentiellement des affections hématologiques (32,7%), respiratoires (23,1%) et rénales (13,3%). L´évaluation pré-anesthésique retrouvait une prédominance de terrain allergique (11,6%) et d´asthme (11%). Les produits anesthésiques les plus utilisés étaient le propofol seul (38%) ou en association avec le fentanyl (17,6%) suivie de la kétamine (29,6%) Tableau 1.

Gestes réalisés sous anesthésié hors bloc

Les gestes pratiqués sous AHB étaient essentiellement la ponction de la moelle osseuse (32,3%) suivie de la tomodensitométrie (23,2%) et de la bronchoscopie (21%) comme le montre la Figure 1.

Descriptions des effets indésirables

Nature, intervention et conséquences des effets indésirables : la nature des effets indésirables et les interventions pour les traiter ainsi que leurs conséquences sont données dans le Tableau 2. La nature des effets indésirables était dans la majorité des cas classée en risque mineur (8,6%) alors que les risques majeurs ne représentaient que (1,6%). Les interventions pour traiter ces EI étaient mineures dans (8%) et les interventions majeures ne représentaient que (0,3%). Deux (2) enfants avaient nécessité l´intubation trachéale suite à une désaturation sévère qui ne répondait ni à la ventilation au masque ni à l´oxygène à fort débit dont un enfant avait présenté un arrêt cardiaque. Ces deux (2) enfants ont nécessité une hospitalisation de courte durée en unité de réanimation et n´avaient gardé aucune séquelle neurologique.

Facteurs de risque de survenue d´effets indésirables

Facteurs de risque de survenue d´effets indésirables en analyse univariée : les facteurs de risque prédictifs de survenue des effets indésirables en analyse univariée liés aux patients, au type de gestes et aux produits anesthésiques étaient donnés dans le Tableau 3. Les enfants qui avaient présenté le plus d´EI avaient un âge >5ans (OR=1,84), un score ASA =3 (OR=2,8), un terrain allergique (OR=2,8) et des pathologies cardio-respiratoire. Les produits anesthésiques qui avaient entrainés le plus d´EI étaient l´association du fentanyl au propofol (OR=1,72). Le geste le plus responsable d´EI était la bronchoscopie souple (OR = 2,3) alors que celui qui en avait le moins était la tomodensitométrie (OR = 0,09).

Facteurs de risque de survenue d´effets indésirables en analyse multivariée : l´analyse multivariée par régression logistique nous a permis de retrouver que la présence des signes de luttes respiratoires (odds ratio ajsuté (ORa) 50 : intervalle de confiance (IC) 95% 5,40-463,46 ; p<0,001) et de cardiopathie (ORa) 3,7 : IC 95% 1,03-13,79 ; P<0,05) lors de l´évaluation pré anesthésique avaient un risque de survenue d´EI multiplié par 50 et par 3,7 respectivement. De même que l´association de propofol/fentanyl (ORa) 2,3 : IC 95% 1,30-4,27 ; p<0,001) et la bronchoscopie (ORa) 4,06 : IC 95% 2,22-7,44 ; p <0,001) souple multipliaient ce risque par 2 et par 4 respectivement comme le montre le Tableau 3.

Réalisation des gestes de la cohorte

La quasi-totalité des gestes étaient réalisés en dehors du bloc opératoire avec un taux de succès de 99,8%.

Discussion     

L´anesthésie générale hors bloc opératoire a permis la réalisation des gestes chez l´enfant avec une fréquence d´effets indésirables de 14,4% dont 1,6% étaient majeurs. Ces effets indésirables étaient surtout mineurs à de type désaturation (7,5%). Les interventions réalisées pour traiter ses effets étaient dominées par la subluxation mandibulaire (4,8%) et l´administration d´oxygène (7,5%). Aucune conséquence majeure n´a été déplorée. Dans l´étude du groupe Pediatric Sedation Research Consortium (PSRC), aux États-Unis, Kamat et al ont inclus 91189 enfants [13]. L´anesthésie était faite avec du propofol seul dans 94% ou en association avec d´autres produits tels que les opioïdes (23,3%). Les gestes étaient réalisés en radiologie (40%), en hémato-oncologie (25%) et en gastro-entérologie (20%). La fréquence des effets indésirables majeurs était de 2,2%, ce qui était presque similaire à celle de notre étude (1,6%).

Dans une autre étude prospective du même groupe, Mallory et al. avaient décrit la fréquence des effets indésirables chez les enfants sédatés par du propofol seul ou en association avec les opioïdes (6,4%) et le midazolam (1,7%) par des pédiatres urgentistes [14]. Cette AHB était réalisée en majeure partie en radiologie (76%). La fréquence des effets indésirables majeurs était de 2,3% ce qui est comparable à notre résultat (1,6%). Ces effets indésirables majeurs étaient une désaturation (1%), une obstruction des voies aériennes (1%) et une apnée (0,5%). Le recours à la ventilation en pression positive était nécessaire dans 1,4%. Dans notre étude, la désaturation sévère (1,6%), l´apnée prolongée (0,6%) et la ventilation en pression positive (1%) étaient similaires à celle de Mallory.

Vespasiano et al. en 2007 [15], dans une étude incluant 7304 enfants ont évalué la sécurité du propofol en dehors du bloc opératoire. Les effets indésirables rencontrés étaient la désaturation sévère (3%) et 2,5% des patients ont eu une intervention sur les voies aériennes. Dans notre étude, la désaturation sévère représentait 1,2% et l´intervention sur les voies aériennes 1,7%. Ces effets indésirables doivent être reconnus et traités rapidement pour libérer les voies aériennes. Ces manœuvres empêchent l´évolution vers les complications sévères tels que l´arrêt cardiaque, les séquelles neurologiques et le décès [16]. Les facteurs de risque qui prédisposaient à la survenue d´effets indésirables dans notre étude étaient les co-morbidités cardio-respiratoires, l´adjonction de fentanyl au propofol et la bronchoscopie souple.

Le risque de survenue des effets indésirables avant l´induction de l´anesthésie dans notre étude était la présence des signes cliniques d´atteintes respiratoires (OR= 22,5) et la présence de cardiopathie (OR=3,7). Beach et al., en 2016 [17], du groupe PSRC avaient trouvé que les pathologies respiratoires hautes étaient parmi les facteurs associés aux risques de complications majeures (OR=2). De même, Vespasino et al., [15] ont retrouvé que les enfants ayant des pathologies respiratoires, une cardiopathie congénitale, un reflux gastro-œsophagien et des troubles de la déglutition étaient plus sujets aux désaturations par apport à ceux qui n´en avaient pas (13% vs 4%) et nécessitaient plus d´interventions sur les voies aériennes (6% vs1%). Kamat et al., en 2015, [13] avaient retrouvé parmi les facteurs de risque prédictifs d´EI la présence de pathologie respiratoire basse (OR = 3) et haute (OR = 2). Kiringoda et al, dans un service de radiologie, avaient trouvé que les anomalies des voies aériennes étaient des facteurs prédictifs d´EI (P=0,02) [18].

Dans notre étude, l´adjonction du fentanyl aux propofol était associée à un risque multiplié par 3 de survenue d´effets indésirables. Ce qui était comparable à celle de l´étude de Cravero et al. (OR=2,2) [7]. De même que Kamat et al. [13], avaient retrouvé que si le propofol était associé à plusieurs drogues, notamment les opioïdes (fentanyl), le risque d´effets indésirables était multiplié par 2. Lavoie et al ont évalué la sécurité de sédation par des infirmières. L´adjonction de fentanyl (OR= 3,4) aux autres produits de sédation était associée à la survenue d´effets indésirables [19]. En 2002, Hoffman et al, ont montré que le risque d´effets indésirables augmentait avec l´utilisation de plusieurs drogues (2 drogues : OR= 2,2 ; 3 drogues : OR= 5,5) [10].

Le propofol s´accompagne souvent de complications respiratoires de type apnée et obstruction des voies aériennes [15, 20]. Ces effets seront majorés par l´effet dépresseur respiratoire du fentanyl. Cela explique la fréquence élevée des effets indésirables liée à l´association propofol/fentanyl. De ce fait, le propofol seul ou en association avec d´autres produits qui potentialisent ses effets indésirables, n´est pas approuvé par la Food Drug Administration (FDA) comme agent de sédation mais plutôt comme un produit anesthésique. De même que l´ASA a limité son utilisation aux praticiens ayant les capacités requises dans la gestion des voies aériennes et la réanimation cardio-respiratoire [20].

Parmi les gestes réalisés dans notre série, la bronchoscopie souple était celle qui avait le plus d´effets indésirables (OR = 4). Dans l´étude de Beach et al. où la bronchoscopie représentait 0,6% des procédures. Les facteurs associés à l´augmentation de complications majeures étaient la bronchoscopie (OR= 9,4) et la fibroscopie digestive (OR= 2,6) [17]. Lavoie et al., en 2012 avaient retrouvé aussi que la bronchoscopie était un facteur associé à la survenue d´effets indésirables (OR= 2,2) [19]. Dans l´étude de Larsen et al. la bronchoscopie souple représentait 60% de complications majeures lors de la sédation par du propofol [21].

Dans notre travail, la quasi-totalité des gestes était réalisée avec un taux de succès de (99,8%). Nos résultats étaient similaires à celle de Srinivasan et al qui avaient rapporté un taux de succès de 99% lors de la sédation par du propofol en radiologie [22]. De même que Cravero et al. ont rapporté un taux de succès de (99%) [7]. Tous ces résultats étaient presque similaires à notre étude. Notre étude monocentrique, était limitée exclusivement à l´anesthésie intraveineuse et aux enfants de classe ASAI et II. Le recueil des données des effets indésirables était noté jusqu'à ce que l´enfant quitte la salle de la sédation. De ce fait les effets indésirables au-delà de cette période n´étaient pas notés.

Conclusion     

L´anesthésiques en dehors du bloc opératoire pour la réalisation des gestes diagnostiques et thérapeutiques chez l´enfant était associée à (1,6%) d´effets indésirables majeurs. Les facteurs de risques de leur survenue étaient les comorbidités cardio-respiratoires, l´association des opioïdes aux produits anesthésiques et à la bronchoscopie. Pour assurer une anesthésie hors bloc en toute sécurité, il faut avoir une organisation structurelle de mêmes qualités que celle du bloc opératoire et un personnel qualifié.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Conception et réalisation de l'étude : Zakaria Zoheir Addou et Nabil Tabet Aoul. Collection des données : Zakaria Zoheir Addou, Ali Douah, Nabil Tabet Aoul. Analyse des données et interprétation : Abedessamed Dali-Ali et Nabil Aouffen. Rédaction de l´article : Zakaria Zoheir Addou. Révision du manuscrit : Zakaria Zoheir Addou et Ali Douah. Zakaria Zoheir Addou, Nabil Tabet Aoul, Ali Douah, Abedessamed Dali-Ali, Nabil Aouffen. Garant de l'étude : Zakaria Zoheir Addou. Tous les auteurs ont contribué à ce travail et ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Remerciements     

Nous remercions le Professeur Addou Ahmed, de l´université de Mostaganem, Algérie pour sa contribution au perfectionnement de ce travail.

Tableaux et figure     

Tableau 1 : caractéristiques démographiques de la population d´étude

Tableau 2 : nature, prise en charge et conséquences des effets indésirables

Tableau 3 : facteurs de risque d'effets indésirables de l´anesthésie hors bloc en analyse univariée et multivariée

Figure 1 : type de gestes réalisés sous anesthésie hors bloc opératoire

Références