Tumeurs neuroendocrines à cellules claires du pancréas : à propos de deux cas et revue de la littérature

¹Service de Gastro-Entérologie, Centre Hospitalier Mohamed VI, Marrakech, Maroc, ²Département de Physiologie, Faculté de Médecine, Université Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc, ³Anatompathologie, Secteur Libéral, Marrakech, Maroc

^&Auteur correspondant
Yassine Lemfadli, Service de Gastro-Entérologie, Centre Hospitalier Mohamed VI, Marrakech, Maroc

Introduction    

Les tumeurs neuroendocrines pancréatiques (TNEP) ne représentent que 1 à 2% de toutes les tumeurs pancréatiques [1]. La variante à cellule claire est rare et peut être confondue morphologiquement avec de nombreuses autres tumeurs pancréatiques. L´histologie par biopsie à l'aiguille fine (FNB) obtenue par échoendoscopie est utilisée pour le diagnostic initial des masses pancréatiques avec une sensibilité et une spécificité approchant respectivement 98% et 100% [2-5]. La combinaison de la cytopathologie et de l'immunohistochimie permet le diagnostic de TNEP dans la plupart des cas [6,7]. À notre connaissance, seuls huits rapports de cas de TNEP à cellules claires diagnostiqués par FNB sont publiés [8-12]. Nous rapportons 2 cas de cette entité nosologique rare, diagnostiqués sur biopsie à l'aiguille fine (FNB) par échoendoscopie.

Patient et observation     

Observation 1

Informations du patient : un homme de 67 ans s'est présenté avec des douleurs abdominales de siège épigastrique, associés à des diarrhées liquidiennes depuis 3 mois avec amaigrissement. Il n´a pas rapporté de fièvre ou d´ictère. Ses antécédents médicaux comprenaient un alcoolisme et un tabagisme chroniques.

Résultats cliniques : l´examen physique était normal, à l'exception de la présence d'une sensibilité abdominale au niveau de la région épigastrique.

Démarche diagnostique : les investigations biologiques étaient les suivantes: hémoglobine à 12 g/dl, globules blancs à 4760/mm³, plaquettes à 200000/mm³. La glycémie, la calcémie et la fonction hépatique étaient normaux. Le dosage du CA 19-9 était à 1,3 U/ml et l´ACE à 9,7 ng/ml. La chromogranine sérique était à 1175 ng/ mL. La TDM abdominale a montré une lésion pancréatique corporeo- isthmique de 31x20mm spontanément hypodense, discrètement rehaussé après injection de produit de contraste. Il s´y associe une atrophie de la queue du pancréas avec infiltration de la graisse de voisinage. Cette lésion infiltre la lame retro portale et englobe l´artère mésentérique supérieure, le tronc cœliaque ainsi que les segments initiaux de l´artère splénique et hépatique commune. Par ailleurs il y a avaient un nodule du segment II du foie mesurant 13,2 mm d´allure secondaire associé à deux lésions surrénaliennes gauches mesurant respectivement 22x14 mm et 12x10 mm d´allure secondaires avec des kystes rénaux corticaux bilatéraux simples. Il y avait une carcinose péritonéale avec des adénomégalies locorégionaux (Figure 1).

L´échoendoscopie avait montré lésion hypoéchogène au niveau du corps et de l´isthme pancréatique mesurant 3 cm environ au niveau de son grand axe et qui englobent les vaisseaux mésentériques et l´artère splénique (Figure 2). Une biopsie à l´aiguille fine (FNB) (Acquire Boston® 22ga) a été réalisée. L'examen histologique a décrit une prolifération d´architecture trabéculaire et en petits nids, richement vascularisée avec un stroma modérément abondant œdémateux ou fibrohyalin. Les cellules sont polygonales, de taille moyenne à cytoplasme clair ou microvacuolaire spumeux. Les mitoses sont peu nombreuses (3 mitoses par dix champs grossissement x400) sans atypies (Figure 3). L'immunohistochimie (IHC) était négative pour la Chromagranine A, négative pour la synaptophysine, positive pour la pancytokératine (AE1-AE3) et fortement positif pour le CD56 avec un marqueur de prolifération Ki-67 de 2% (Figure 4). Le diagnostic final était une TNE pancréatique à cellules claires de grade 1 bien différenciée classée T2N2M1.

Interventions thérapeutiques et suivi : le patient a été envoyé au service de d´oncologie pour complément de prise en charge.

Observation 2

Informations de la patiente : une femme de 68 ans a été admise à l'hôpital pour des douleurs épigastriques à irradiation dorsale, sans ictère, ni fièvre. Elle n´avait pas d´antécédents médicaux particuliers.

Résultats cliniques : l´examen clinique a objectivé une sensibilité de d´épigastre sans défense ni masse palpable.

Démarche diagnostique : les résultats de laboratoire ont révélé un taux d´hémoglobine à 9,5 g/dl avec VGM à 76 μ 3 et TCMH à 25 pg. La férritinémie était de 250 ng/ml et le bilan hépatique avait objectivé un taux normal des ASAT, ALAT, γGT et PAL. Le taux de bilirubine totale était à 20 mg/l avec une bilirubine directe à 12 mg/l. Le taux de CA19.9 était à 540 UI /ml et l´ACE à 14 mg/ml. La TDM abdominale a montré une masse hétérogène hypodense irrégulière de la tête, du corps et de la queue du pancréas. Cette masse englobe le tronc cœliaque et les vaisseaux spléniques avec une thrombose partielle de la veine splénique (Figure 5).

L´échoendoscopie a montré une masse hypoéchogène hétérogène de la tête, du corps et de la queue du pancréas avec englobement des vaisseaux mésentériques et du tronc cœliaque (Figure 6). Une biopsie à l'aiguille fine par échoendoscopie (EUS-FNB) a été réalisée. Les résultats anatomopathologiques des échantillons ont révélé une tumeur neuroendocrine bien différenciée. L´immunohistochimie (IHC) a révélé l´expression de synaptophysine et chromogranine A avec un KI-67 de 8% et un indice prolifératif moins de 2% (Figure 7). Le diagnostic d´une tumeur neuroendocrine pancréatique sporadique à cellules claires sans syndrome hormonal a été retenu.

Interventions thérapeutiques et suivi : la tumeur a été jugée non résécable et la patiente a été envoyée au service d´oncologie pour complément de prise en charge.

Discussion     

Les TNE du pancréas sont des tumeurs développées au niveau pancréatique avec une différenciation neuroendocrine prédominante. Elles peuvent être fonctionnelles, associées à des symptômes cliniques caractéristiques liés à une hypersécrétion hormonale, ou non fonctionnelles. La variante à cellules claires des TNE du pancréas est rare. Elles peuvent être primitives ou métastatiques [13]. Bien que le pancréas soit un site rare de métastases, le carcinome rénal est le cancer métastatique le plus fréquent du pancréas [14]. Les variantes de TNE décrites dans le pancréas comprennent les types à cellules claires, oncocytaires, pléomorphes et rhabdoïdes [15]. Dans celui des cellules claires, la clarté cytoplasmique est attribuée à l'accumulation de glycogène, de mucine ou de lipides. Il peut également être produit par le gonflement des organites cytoplasmiques [16,17].

Le diagnostic positif des TNE peut être rendu en toute confiance en présence de caractéristiques morphologiques caractéristiques et l'expression immunohistochimique des marqueurs neuroendocrines tels que la chromogranine A et la synaptophysine. En cas de bonne différenciation, les cellules sont de taille moyenne et monomorphes sans atypie cytonucléaire majeure. Les noyaux contiennent une chromatine fine et le stroma est richement vascularisé le plus souvent [18]. Le grade histo-pronostique est déterminé par l´indice mitotique (nombre de mitoses sur 10 champs a fort grossissement et l´index de proliferation Ki67.

La classification de l´Organisation Mondiale de la Santé comporte 5 catégories selon la différenciation et le grade tumoral, qui reposent notamment sur la distinction entre les TNE bien différenciées et les carcinomes neuroendocrines (CNE) peu différenciés (Tableau 1). Les TNEP doivent également être classées selon le stade TNM dont il existe 2 classifications différentes ; la classification UICC/AJCC [19] et celle d´ENETS [20] qui est mieux corrélée au pronostic (Tableau 2).

Les techniques d´imagerie en coupes (scanner et IRM) sont les examens clés pour le diagnostic initial, le bilan d´extension, la recherche de complications et le suivi des TNEP. Les diagnostics différentiels des TNE à cellules claires du pancréas incluent les métastases de carcinome rénal, le carcinome exocrine à cellules claires du pancréas, adénome séreux microkystique (riche en glycogène) et l´adénocarcinome, un nodule corticosurrénalien hyperplasique ectopique et une tumeur pancréatique pseudopapillaire solide [21]. Cependant, l´analyse cytopathologique et immunohistochimique permet de confirmer la nature neuroendocrine des cellules tumorales et d´écarter les autres diagnostiques (Tableau 3).

La résection chirurgicale des TNEP non fonctionnelles symptomatiques localisées reste le traitement de choix. Selon les directives ENETS, ces patients peuvent subir une résection de la tumeur primitive avec résection des métastases hépatiques en absence d´envahissement tumoral important. Une énucléation chirurgicale est une option pour les petites tumeurs < 1 cm et de bas grade. La duodénopancréatectomie céphalique est recommandée pour les TNE de la tête du pancréas alors que la pancréatectomie distale devrait être l'opération de choix pour lésions situées dans le corps et la queue. Un curage ganglionnaire est recommandé pour toute lésion > 2 cm ou en présence de calcifications [22]. Les options thérapeutiques des TNE pancréatiques bien différenciées métastatiques incluent la chirurgie, les analogues de la somatostatine, la chimiothérapie, les thérapies ciblées (sunitinib, évérolimus), la chimio-embolisation intra-artérielle hépatique et la radiothérapie interne vectorisée [23].

Conclusion     

Les tumeurs neuroendocrines à cellules claires du pancréas est une variante très inhabituelle. Elle peut être facilement mal diagnostiquée. La combinaison de caractéristiques histologiques et immuno-histochimiques permet de fournir un diagnostic précis, de classer la tumeur, de guider le traitement et de prédire le pronostic.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont participé à ce travail. Tous ont lu et approuvé la version finale du manuscript.

Tableaux et figures     

Tableau 1 : grade et classification des tumeurs neuroendocrines pancréatiques

Tableau 2 : classification TNM des tumeurs neuroendocrines pancréatiques selon l´ENETS [20] et l´AJCC/UICC [19]

Tableau 3 : principaux diagnostiques différentiels des tumeurs neuroendocrines à cellules claires du pancréas

Figure 1 : (A, B) lésion tumorale du pancréas ; (C, D) lésions surrénaliennes gauche

Figure 2 : image per echoencoscopie montrant une lésion hypoéchogène au niveau du corps et de l´isthme pancréatique

Figure 3 : prolifération tumorale avec des cellules polygonales, à cytoplasme claire et microvacuolaire spumeux avec des mitoses peu nombreuses

Figure 4 : expression de Ki67 de 2% (flèche)

Figure 5 : TDM abdominale montrant une masse pancréatique avec envahissement des du tronc cœliaque et des vaisseaux spléniques

Figure 6 : échoendoscopie de la masse pancréatique avec envahissement du tronc cœliaque

Figure 7 : A) petits nids de cellules tumorales (HE 400); B) expression de la chromogranine (HE 400); C) expression de la synaptophysine (HE 400)

Références