La déplétion sodique d´origine biliaire : une cause rare d´hyponatrémie et d´insuffisance rénale

¹Service de Gastro-Entérologie, Centre Hospitalier Mohamed VI, Marrakech, Maroc, ²Département de Physiologie, Faculté de Médecine, Université Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc

^&Auteur correspondant
Yassine Lemfadli, Service de Gastro-entérologie, Centre Hospitalier Mohamed VI, Marrakech, Maroc

Introduction    

La majorité des obstructions biliaires d´origine tumorale sont non résécables au moment du diagnostic, nécessitant ainsi un drainage biliaire à visée palliative, au mieux un drainage interne. À défaut, un drainage externe peut être nécessaire [1]. Lors d´un drainage biliaire externe, la quantité du liquide biliaire drainé quotidiennement varie entre 200 à 1600 mL. Pourtant, des volumes plus élevés ont été décrits dans certains cas dans la littérature [2]. Nous rapportons le cas d´un patient ayant bénéficié d´un drainage biliaire externe pour une tumeur de Klatskin, avec un débit de drainage biliaire élevé, entrainant une hyponatrémie une insuffisance rénale fonctionnelle.

Patient et observation     

Informations du patient

Un homme de 51 ans a été admis dans notre formation pour qui un ictère cutanéo-muqueux franc d´allure cholestatique (urines foncées, selles décolorées et prurit généralisé) évoluant depuis 3 mois. Il avait également des épigastralgies d´intensité minime à modérée, sans facteur aggravant ni soulageant. Il a rapporté un amaigrissement de 16 kg en 3 mois. Il n´avait pas d´autres symptômes associés. Il n´avait pas d´antécédents et ne prenait aucun traitement.

Résultats cliniques

À l´examen clinique, il était asthénique, ictérique avec une diurèse de 600 ml/24 heures. Sa température était à 37,5°C et sa tension artérielle à 90/50 mmHg. L´abdomen était sensible au niveau de l´épigastre, sans défense ni contracture. Le reste de l´examen était normal.

Démarche diagnostique

Le bilan biologique réalisé initialement a montré une cholestase biologique : une hyperbilirubinémie à 276 mg/L à prédominance conjuguée (230 mg/L), des phosphatases alcalines (PAL) élevées à 1172U/L (9,8 fois la normale) ainsi qu´une élévation des Gamma-glutamyl transférases (GGT) à 2528U/L (35 fois la normale), associée à une cytolyse minime : ASAT à 107U/L (2,1 fois la normale) et ALAT à 115U/L (2,8 fois la normale). Le reste du bilan biologique a montré une hémoglobine à 13,4g/dl, des leucocytes à 6240/µl, une CRP à 16 mg/L, un taux de prothrombine à 78,2%, la natrémie était à 136 mmol/L et la kaliémie à 4,2 mmol/L. La créatinine était à 8 mg/Let l´urée à 0,5 g/L.

Une échographie faite avait montré une dilatation des voies biliaires intrahépatiques très probablement par compression au niveau du hile hépatique. Un complément par bili-imagerie par résonnance magnétique (IRM) a objectivé une importante dilatation de l'ensemble de l'arborisation biliaire intrahépatique contrastant avec un aspect normal de la voie biliaire principale. Ceci était occasionné par un processus tumoral de signal tissulaire de la plaque hilaire étendu au toit de la convergence biliaire, sans obstruction des canaux biliaires principaux droits et gauches. La description était en faveur d'une tumeur de Klatskin stade 2 de Bismuth (Figure 1).

Interventions thérapeutiques

Le patient a bénéficié d´un drainage biliaire externe radiologique. Le geste avait consisté à la réalisation d´un cathétérisme d´une voie biliaire périphérique dont l´opacification a montré une sténose serrée de la convergence hilaire. Le franchissement de la sténose de la voie biliaire principale à l´aide des cathéters était impossible ce qui a amené l´opérateur à mettre en place un drain externe 8 French (Figure 2).

Suivi

Les suites ont été marquées par une diminution de l´intensité de l´ictère et du prurit. Les selles ont retrouvé leur couleur normale et les urines par contre étaient toujours foncées. Le drain était fonctionnel ramenant 2 à 2,5 litres de bile par jour. Le patient n´avait pas d´autres pertes liquidiennes notamment pas de vomissements ni de diarrhées. Un bilan biologique réalisé trois jours après la mise en place du drain biliaire a montré une régression de la cholestase biologique, avec apparition d´une hyponatrémie à 124 mmol/L qui est hypo-osmolaire (254 mOsmol/Kg) ainsi qu´une insuffisance rénale (urée à 1,6g/L et créatinine à 22,1mg/L). Le patient a été mis initialement sous supplémentation parentérale par le chlorure de sodium (4 grammes/jour en intraveineux). L´hyponatrémie était persistante malgré la correction.

Une semaine après, le patient rapporte une chute spontanée de son drain biliaire. Une élévation spectaculaire de la natrémie et une correction de la fonction rénale ont été marquées quelques jours après cet incident (la natrémie a passé à 139 mmol/L. Les chiffres d´urée et de la créatinine sont devenues normales (0,44g/L et 9,7 mg/L respectivement). Cette hyponatrémie donc a été secondaire à une déperdition sodique importante à travers le drainage biliaire externe et l´insuffisance rénale était d´origine fonctionnelle. Le patient a bénéficié par la suite d´une cholangio-pancréatographie-rétrograde endoscopique (CPRE) avec brossage biliaire, dont l´étude histologique était en faveur d´un cholangiocarcinome. Le bilan d´extension réalisé n´a pas révélé de localisations secondaires. Le dossier du patient a été présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire pour une résection chirurgicale.

Consentement éclairé : le patient a déclaré son consentement librement et de façon éclairée, afin de permettre la réalisation et la publication de ce manuscrit.

Discussion     

La production biliaire quotidienne chez l´être humain est normalement située entre 500 et 1000 ml [3]. Dans certaines situations, cette production peut s´élever allant jusqu´à 8 litres par jour, notamment lors des fistules biliaires ou après un drainage biliaire, exposant à un risque de troubles hydroélectrolytiques (hyponatrémie, insuffisance rénale fonctionnelle, diminution des taux sériques de bicarbonates, hypotension orthostatique) [4-6]. Dans une série de sept patients [7], des pertes biliaires allant de 1,3 à 7,7 L/jour se sont produites immédiatement après un drainage biliaire externe et se sont prolongées de 2 à 14 jours. Dans un autre rapport de deux patients, des pertes biliaires de 17 litres sur 4 jours pour le 1^er patient et de 20,8 litres sur 7 jours pour le 2^e ont été responsables d´une hypotension orthostatique, d´une hyponatrémie et d´une insuffisance rénale fonctionnelle [8].

La concentration moyenne en sodium au niveau de la bile est aux alentours de 145 mmol/l (varie généralement entre 122 et 164 mmol/L) [9]. Dans notre cas, le drain biliaire a ramené un volume quotidien d´environ 2 litres chaque jour, ce qui représente environ 290 mmol par jour, ce qui est équivalent à une perte d´environ 6 à 7 g de sodium par jour, expliquant la persistance de l´hyponatrémie malgré la supplémentation insuffisante de sodium (4 g/j).

Certaines situations favorisent l´apparition d´une hyponatrémie secondaire à un drainage biliaire, notamment une pathologie rénale préexistante, une utilisation des diurétiques, une cirrhose hépatique, une insuffisance corticosurrénale et un régime pauvre en sodium [9]. Bien que le mécanisme par lequel se produit dans certains cas ne soit pas clair, le développement d´une insuffisance rénale aigüe compliquant un drainage biliaire externe est décrit dans la littérature [10,11]. Il semble que la déplétion hydrosodée à travers le drainage biliaire entraine un épuisement des réserves ioniques et par conséquence une insuffisance circulatoire. Ce qui va engendrer dans le cadre d´une acidose métabolique une diminution de la perfusion rénale, une hypoxie parenchymateuse et une altération de la fonction tubulaire en absence de prise en charge thérapeutique immédiate et adaptée.

La prise en charge thérapeutique de ces complications nécessite un remplissage par des solutés isotoniques contenant du sodium, du chlorure, du lactate, du bicarbonate et du potassium chez les patients souffrant d'hyponatrémie, et doit être adapté au volume de liquide biliaire et des taux sériques d'électrolytes [10]. D´autre part, un bon remplissage avec octréotides et un soutien rénal avec hémodialyse, ont été jugés efficaces dans la gestion de l´insuffisance rénale compliquant le drainage biliaire externe [2]. Le drainage biliaire externe dans certaines conditions doit être évité en optant pour un drainage biliaire interne, qui présente plus d´avantages : plus d´accès à l'arbre biliaire et absence de cathéter externe [12]. Le drainage interne est préféré après certaines procédures, telles que l'hépatectomie, dans laquelle le drainage externe supprime la régénération du foie dans certaines conditions [13].

Conclusion     

Le drainage biliaire externe peut engendrer, plus particulièrement au cours de débits biliaires élevées, des complications hydroélectrolytiques majeures secondaires à une déperdition de grandes quantités d´eau et de solutés à travers le drain biliaire. Cette situation peut entrainer une insuffisance circulatoire responsable d´une insuffisance rénale fonctionnelle. L´intérêt de cette observation est de guetter ces complications chez les patients ayant bénéficié d´un drainage biliaire externe, par une surveillance clinique et biologique des signes d´hyponatrémie, d´hypovolémie et d´insuffisance rénale.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont participé à ce travail. Tous ont lu et approuvé la version finale du manuscript.

Figures     

Figure 1: dilatation des voies biliaires intrahépatiques en amont du processus tumoral de la plaque hilaire

Figure 2: drain biliaire externe

Références