Un nodule mammaire isole chez l´homme: ce n´est pas toujours primitif: à propos d´un cas

¹Service d'Anatomie Pathologique, Institut National d'Oncologie de Rabat, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc

^&Auteur correspondant
Hajar El Agouri, Service d'Anatomie Pathologique, Institut National d'Oncologie de Rabat, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc

Introduction    

Selon l´observatoire mondial de cancer, le cancer du sein constitue le cancer le plus répandu chez la femme à travers le monde (11,7%). Cependant, il reste une entité rare chez l'homme. Les métastases mammaires de cancers d´origine extra-mammaire sont encore rarissimes, souvent de diagnostic tardif, et de pronostic sombre. L´origine urothéliale notamment vésicale est exceptionnellement rapportée. Seulement de rares cas ont été décrits dans la littérature, et ont été rapportés généralement chez des femmes. Les métastases mammaires peuvent être confondues avec un cancer primitif et être à l´origine d´un traitement mutilant inutile, d´où le rôle du pathologiste dans la confirmation histologique de l´origine urothéliale.

Patient et observation     

Information du patient: nous rapportons le cas d´un patient âgé de 64 ans, tabagique chronique à raison de 30 PA sevré il y´a 7 ans, hospitalisé pour prise en charge d´un nodule mammaire droit isolé. Le patient avait bénéficié 9 mois auparavant d´une cystoprostatcetomie radicale pour un carcinome urothélial infiltrant de haut grade (OMS 2016), infiltrant le muscle vésical, avec présence d´une composante micropapillaire, et d´emboles vasculaires (Figure 1). Les marges de résection chirurgicales étaient saines. Le bilan d´extension ne montrait pas de localisations secondaires.

Résultats cliniques: le patient était stable sur le plan hémodynamique. L´examen physique trouvait un nodule mammaire dur à la palpation, mobile par rapport au plan profond, sans lésion cutanée en regard, ni de rétraction ou d´écoulement mamelonnaire. Les aires ganglionnaires étaient libres. Le sein controlatéral apparait cliniquement normal.

Démarche diagnostique: le patient a bénéficié d´une échographie mammaire, ayant montré une formation tissulaire sous cutanée, échogène, de contours irréguliers, et discrètement vascularisée au Doppler-couleur, avec absence d´adénopathies satellites. Le sein controlatéral ne montrait pas d´anomalies radiologiques notables. Le bilan radiologique a été complété par une TDM thoraco-abdomino-pelvienne, objectivant une masse mammaire droite mal limitée, infiltrant le tissu sous-cutané, mesurant 62 mm de grand axe, sans autres localisations secondaires. Etant donné que le diagnostic final est basé sur la confrontation clinico-radiologique et anatomopathologique, la conduite à tenir consistait en une prise en charge chirurgicale conservatrice.

Intervention thérapeutique, résultats, et suivi: le patient a bénéficié d´une tumorectomie large du sein droit, avec respect des marges chirurgicales. L´examen macroscopique intéressait une pièce de tumorectomie, pesant 120g, mesurant 10x9x1,5cm et siège d´une ulcération de 7,5x7cm. À la coupe, cette ulcération correspondait à une masse blanchâtre, mal limitée, indurée, et arrivant jusqu´au plan cutané en regard. Elle était située à moins de 1mm du plan profond, et à distance des limites latérales (Figure 2). L´étude histologique montrait un parenchyme mammaire siège d´une prolifération tumorale carcinomateuse faite de travées, de cordons, et de quelques structures glandulaires. Les cellules sont manifestement atypiques et richement mitotiques. Cette tumeur ulcère massivement l´épiderme en surface. Il n´a pas été vu de composante intra-canalaire, ni d´emboles vasculaires. Les limites de résection chirurgicales latérales et profonde étaient saines. La tumeur a été classée pT4b (Figure 3 A). Un complément immunohistochimique était nécessaire afin de déterminer la nature primitive ou secondaire. Il montrait un marquage positif des cellules tumorales aux anticorps anti-cytokératine 7, anti-cytokératine 20, et anti-GATA3. Les récepteurs hormonaux (RE et RP), HER 2, et l´anti-mammaglobine étaient négatifs (Figure 3 B, C, D). Ainsi, le diagnostic retenu était celui d´une localisation mammaire d´un processus carcinomateux peu différencié compatible avec l´origine vésicale déjà connue chez le patient. L´évolution a été marquée par l´apparition d´autres localisations secondaires sur le bilan de surveillance fait après 6 mois.

Consentement éclairé: un consentement éclairé et écrit pour publication a été fourni par le patient.

Discussion     

Les métastases mammaires de cancers d´origine extra-mammaire sont extrêmement rares. Elles représentent entre 0.3 et 2.7% des tumeurs malignes du sein [1]. Les tumeurs primitives les plus fréquemment rapportées sont les mélanomes, les cancers hématologiques (les leucémies et surtout les lymphomes), pulmonaires, digestifs, et gynécologiques [2]. Chez l'homme, la tumeur primitive la plus fréquente est la prostate, particulièrement après hormonothérapie [3]. L´origine urothéliale a été exceptionnellement décrite à travers la littérature, le plus souvent chez la femme [4]. Le premier cas de métastase mammaire d´un carcinome urothélial chez l´homme a été rapporté par Truesdale et al. en 1979 [5], et la première observation détaillée a été décrite par Berkman et al. en 1982 [6]. Et depuis, seulement quelques cas ont été signalés de manière sporadique [7-9]. Sur le plan éthiopathogènique, l´implantation secondaire au niveau du sein qui est un organe hormono-dépendant semble assez intrigant, en particulier chez l´homme. Le statut hormonal pourrait jouer un rôle important dans l´augmentation du flux sanguin et la stimulation de la prolifération des unités ducto-lobulaires du tissu mammaire, favorisant ainsi l´implantation métastatique [1]. Néanmoins, notre patient n´as pas reçu de traitement hormonal.

La démarche diagnostique est basée sur la recherche d'antécédents néoplasiques, notamment présents dans notre cas, et la confrontation des données cliniques, radiologiques et anatomopathologiques. Le tableau clinico-radiologique est volontiers trompeur et peut facilement simuler un cancer mammaire primitif, ce qui explique la difficulté clinique de distinction entre l´origine secondaire ou primitive. Le diagnostic définitif est uniquement histologique. Cependant, il y a peu de caractéristiques morphologiques permettant d´affirmer le diagnostic de métastase mammaire avec certitude, et posent un problème majeur de différenciation avec l´adénocarcinome primitif mammaire. Classiquement, la présence d´une prolifération tumorale bien délimitée par rapport au parenchyme mammaire environnant, souvent sous-cutanée, montrant une distribution périlobulaire et péricanalaire avec absence de composante intracanalaire ou de lobulaire in-situ est caractéristique d'une lésion secondaire.

En cas de difficultés diagnostiques, une étude immunohistochimique complémentaire est d´une importance capitale. Chez l´homme, les cancers mammaires primitifs présentent presque un statut hormonal et moléculaire identique à ceux de la femme en ménopause. Ils sont le plus souvent CK7 positifs et CK 20 négatifs, associés à des récepteurs hormonaux positifs, tandis que l´HER 2 est rarement positive. A l´inverse, le diagnostic de métastase mammaire est confirmé, d´une part, par l´absence d´expression des récepteurs hormonaux le plus souvent; et d´autre part, par l´expression d´antigènes spécifiques du cancer extra-mammaire primitif. Bien qu´il n´y ait aucun marqueur totalement spécifique, leur positivité permet d´orienter le diagnostic [2]. En effet, dans notre cas, la positivité des cellules pour la CK7, la CK20, et la GATA3, ainsi que la négativité des récepteurs hormonaux, et l´herceptest plaident en faveur de l´origine urothéliale secondaire d´autant plus que l´anticorps anti-mammaglobine est négatif. La prise en charge des métastases mammaires est essentiellement palliative, en raison de leur pronostic défavorable illustré par la présence fréquente de métastases localisées dans d´autres organes. Néanmoins, devant l´absence d´autres métastases décelées au bilan d´extension chez notre patient, une prise en charge chirurgicale conservatrice a été proposée avec respect de marges d´exérèse saines. Le curage axillaire n´a pas été réalisé devant l´absence clinico-radiologique d´adénopathies satellites.

Conclusion     

En tant que pathologistes, nous devons garder à l´esprit que la métastase mammaire peut simuler cliniquement et radiologiquement le cancer primitif. Les caractéristiques morphologiques ne permettent pas souvent d´affirmer le diagnostic avec certitude. L´immuno-histochimie est le gold standard, permettant d´orienter le diagnostic vers une origine urothéliale. Notre cas de métastase mammaire d'un carcinome urothélial a la particularité comme les tumeurs primitives du sein d'être GATA3 positive, ce qui pourrait constituer un piège diagnostique. L´essentiel est de savoir suspecter l´origine secondaire afin d´éviter aux patients une chirurgie mutilante inutile et de leur offrir une prise en charge adaptée à la tumeur primitive.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont participé à la rédaction et à la correction de l'article. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1: TDM thoraco-abdomino-pelvienne montrant un processus vésical infiltrant la graisse périvésicale, et comprimant le méat urétéral à gauche

Figure 2: une tranche de section de pièce de tumorectomie du sein droit montrant une masse blanchâtre, mal limitée arrivant jusqu´au plan cutané en regard

Figure 3: (A) processus carcinomateux peu différencié fait de cellules manifestement atypiques, aux noyaux anisocaryotiques, nucléolés et richement mitotiques (hématoxyline-éosine x200); (B,C,) les cellules tumorales montrent un marquage positif aux anticorps anti-CK7 (B), anti-CK20 (C); et anti-GATA3 (D) (immunohistochimie x200)

Références