Hernie inguino-scrotale étranglée sur persistance du canal péritonéovaginal : à propos d´un cas chez le nouveau-né

¹Service de Radiologie et Imagerie Médicale, Centre Hospitalier Régional (CHR) de Sokodé, Sokodé, Togo, ²Service de Radiologie, Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Kara, Kara, Togo, ³Service de Chirurgie, Centre Hospitalier Régional (CHR) de Sokodé, Sokodé, Togo, ⁴Service de Radiologie, Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Campus, Lomé, Togo

^&Auteur correspondant
Prince Parfait Ntankeu Tankoua, Service de Radiologie et Imagerie Médicale, Centre Hospitalier Régional (CHR) de Sokodé, Sokodé, Togo

Introduction    

Les pathologies du canal péritonéo-vaginal (CPV) constituent un ensemble de pathologies rencontrées chez l´enfant et découlant de la persistance anormale du canal péritonéo-vaginal [1]. Elles sont assez fréquentes. Au Togo en 2016, une étude rapporte que les pathologies du CPV représentent 20% des tuméfactions inguino-scrotales [2]. La hernie inguinale ou inguino-scrotale est l´entité la plus fréquente de ces pathologies. Son incidence globale varie entre 0,8 et 13% chez l´enfant, tout âge confondu et atteint près de 30% chez l´enfant prématuré [3]. L´étranglement et l´engouement herniaires sont les principales complications de cette pathologie et constitue une véritable urgence diagnostique et thérapeutique [4]. Le diagnostic est posé dans la plupart des cas à la clinique, devant une tuméfaction inguino-scrotale. En cas de doute diagnostique, l´imagerie médicale et en particulier l´échographie joue un rôle important dans l´établissement du diagnostic et l´évaluation des complications [5]. L´étranglement bien qu´étant la principale complication, reste rare chez le nouveau-né avant un mois de vie [4]. Nous rapportons un cas de hernie inguino-scrotale droite à contenu iléale sur persistance du canal péritonéo-vaginal, diagnostiqué au Service d´Imagerie Médicale du CHR Sokodé, au Nord Togo.

Patient et observation     

Information du patient: un nouveau-né de 21 jours de sexe masculin, né à 39 semaines de gestation avec un poids de naissance de 2750 g, a été amené aux urgences pédiatriques du CHR Sokodé pour tuméfaction inguino-scrotale droite évoluant depuis la naissance et pleurs incessants depuis deux jours.

Résultats cliniques: l´examen clinique notait une rougeur inflammatoire de la peau scrotale droite, ainsi qu´une masse sensible et ferme palpée dans la région inguino-scrotale homolatérale.

Démarche diagnostique: une échographie réalisée en urgence a permis de mettre en évidence une persistance du canal péritonéo-vaginal droit, mesurant 9 mm versus 2 mm à gauche, laissant passage aux anses grêles descendant jusque dans le scrotum (Figure 1). Les anses incarcérées étaient akinétiques, irréductibles, présentaient une paroi dédifférenciée et non vascularisée au Doppler énergie (Figure 2). Il était noté une distension modérée des anses d´amont. Le testicule homolatéral était orthotopique d´aspect normal (Figure 3). Le diagnostic de hernie inguinoscrotale droite étranglée avec signes de souffrance d´anses grêliques incarcérées, sur persistance du CPV a été posé.

Intervention thérapeutique et suivi: une résection anastomose en un temps a été réalisée et a confirmé le diagnostic échographique (Figure 3). Les suites opératoires étaient simples.

Discussion     

Les pathologies du canal péritonéo-vaginal constituent les pathologies les plus fréquentes en urologie et en chirurgie pédiatrique, car 80% des nouveau-nés auraient un CPV perméable [6]. Sewa et al. avaient rapporté un taux de 20% au Togo [2]. Ce sont des affections congénitales dues à la persistance du canal péritonéo-vaginal au-delà de la naissance. Elles sont représentées chez l´homme par quatre entités anatomo-cliniques: la hernie, l´hydrocèle communicante, l´hydrocèle non communicante et le kyste du cordon spermatique encore appelé hydrocèle funiculaire [7]. La hernie inguinale ou inguino-scrotale est l´entité la plus fréquente. Elle peut se compliquer d´engouement, mais surtout d´étranglement, constituant ainsi une extrême urgence thérapeutique. Cette complication reste rare chez le nouveau-né avant un mois.

Les causes de ces pathologies restent mal élucidées. Mais la connaissance des notions embryologiques peut aider à comprendre le mécanisme de survenue de ces pathologies. La cavité péritonéale du fœtus présente deux fossettes : les fossettes vaginales qui, du fait de l'hyperpression abdominale créée par le développement rapide des organes intra-abdominaux, se transforment en deux diverticules qui traversent les régions inguinales en repoussant les différents plans musculo-aponévrotiques. Ces diverticules se terminent dans les bourrelets génitaux. Le processus péritonéo-vaginal est déjà en place au troisième mois de vie intra-utérine, alors que les gonades sont encore en position rétropéritonéale. Entre le troisième mois de vie intra-utérine et le terme, le testicule migre depuis sa position lombaire rétropéritonéale primitive jusqu´au scrotum du fait de la croissance rapide du plan postérieur et de la colonne vertébrale. Le testicule est en fait « tracté » par le gubernaculum testis, structure ligamentaire s'étendant du testicule au fond du scrotum. Ce ligament s'atrophie après le septième mois de vie intra-utérine laissant ainsi perméable le canal inguinal qu'il a « calibré » pour permettre la descente du testicule. Le CPV s'accole aux autres éléments du cordon spermatique et s'oblitère progressivement pour former un cordon unique et fibreux: le ligament de Cloquet. Cette oblitération est normalement terminée à la naissance, mais peut s'achever dans les premiers mois de vie [8].

Ainsi, la pathologie congénitale de la région inguinale chez l´homme est la conséquence de la non-régression du processus vaginal. Les hernies inguinales chez l´enfant sont plus fréquentes du côté droit (60%) que du côté gauche (30%), elles peuvent être bilatérales (15%) [9]. Le diagnostic est clinique, par la mise en évidence de la tuméfaction congénitale intermittente et indolore de la région inguinale ou inguino-scrotale survenant lors des cris ou des efforts de poussée. Lorsque cette tuméfaction devient irréductible et douloureuse; le diagnostic d´étranglement est suspecté. Dans ce cas, il est nécessaire d´éliminer une torsion du cordon spermatique, car le contenu herniaire peut comprimer le cordon spermatique lors de son passage dans le canal inguinal et être à l´origine d´une symptomatologie similaire à celle d´une torsion du cordon spermatique.

Le plus souvent, il n´est pas nécessaire de faire appel à l´imagerie pour confirmer le diagnostic de la pathologie ou pour le choix thérapeutique. Mais en cas de complication, notamment d´étranglement herniaire, l´échographie s´avère nécessaire pour apprécier le contenu du sac herniaire et la vascularisation des structures incarcérées. Elle permettra de faire le diagnostic positif en montrant le collet du sac herniaire ainsi que son contenu (graisse mésentérique, intestin grêle, colon, ovaire, appendice), de préciser le caractère étranglé par des manœuvres dynamiques de pression avec la sonde échographique [6]. Les éléments échographiques en faveur d´une hernie étranglée sont la présence de signes d´ischémie (épanchement liquidien au niveau du sac herniaire, épaississement pariétal, absence de péristaltisme intestinal, hyperhémie au Doppler couleur présente au début et l´absence de flux sanguin au stade ultimes). La présence d´air dans le sac herniaire ou une pneumatose intestinale ou la perforation intestinale signe la nécrose [6]. Les autres techniques d´imagerie telle que la radiographie de l´abdomen sans préparation peuvent être utiles pour mettre en évidence un syndrome occlusif mécanique secondaire à l´étranglement. La herniographie, qui a une sensibilité de 81% à 100% et spécificité de 92% à 98% est une technique invasive et abandonnée de nos jours [10].

Le traitement chirurgical classique des hernies est la fermeture haute du canal péritonéo-vaginal ou de Nück selon Pott. Cette technique a été réalisée dans notre cas. Le taux de réussite de cette technique est bon et estimé à environ 94,3% [11]. Une autre technique consiste en une cure sous laparoscopie [12]. Cette technique a pour avantage de faire le diagnostic d´une hernie latente controlatérale épargnant ainsi à l´enfant une seconde intervention chirurgicale. Les différentes techniques aboutissent à de bons résultats sur le plan esthétique. Une résection anastomose en un temps ou en deux temps peut être nécessaire en cas de nécrose d´anses incarcérées. Elle peut se faire soit en un temps si la nécrose n´est pas étendue, soit en deux temps, si la nécrose est étendue et surtout si l´anse incarcérée est colique. Qu´elle soit en un temps ou en deux temps, la prise en charge donne des résultats satisfaisants, plus encore si une bonne réanimation post-opératoire est assurée. Cette prise en charge est donc pluridisciplinaire.

Conclusion     

Les pathologies du canal péritonéo-vaginale sont des pathologies fréquentes dues au défaut de fermeture du CPV. La hernie est l´entité la plus fréquente. L´étranglement herniaire est rare chez le nouveau-né avant un mois et les manifestations cliniques sont semblables à celles d´une torsion testiculaire. L´échographie permet de poser le diagnostic positif et le diagnostic de gravité en évaluant la vascularisation des structures herniées, le plus souvent les anses grêles. La prise en charge consiste en une hernioraphie avec résection anastomose en un temps quand la nécrose de l´anse incarcérée n´est pas étendue.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à ce travail et ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures     

Figure 1 : canal peritonéo-vaginal perméable à droite mesurant 9 mm

Figure 2 : anses herniées avasculaires au Doppler couleur

Figure 3 : vue peropératoire montrant le sac herniaire et l´anse ischémiée

Références