Cholangite biliaire primitive chez l´homme: à propos de 2 cas

¹Service d´Hépato-gastroentérologie, CHU Mohammed VI, Marrakech, Maroc, ²Département de Physiologie, Faculté de Médecine, Université Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc

^&Auteur correspondant
Homagnissin Benoît Kouwakanou, Service d´Hépato-gastroentérologie, CHU Mohammed VI, Marrakech, Maroc

Introduction    

La cholangite biliaire primitive (CBP) est une maladie cholestatique du foie d´étiologie auto-immune qui touche préférentiellement la femme au-delà de la quarantaine [1]. Elle est rare chez l´homme avec un sex-ratio (H/F) de 0,086 [2]. Des formes précoces ont été diagnostiquées après l´âge de 15 ans [1]. Le diagnostic est souvent posé à l´occasion de bilan étiologique d´un ictère, parfois d´allure cholestatique associé le plus souvent aux prurits et aider par le bilan biologique et des marqueurs immunologiques, parfois l´aspect histologique à la ponction biopsie hépatique (PBH) [1,3]. Elle est souvent associée à d´autres pathologies auto-immunes telles que l´hépatite auto immune réalisant l´overlap syndrome, un syndrome sec, la dysthyroïdie, la maladie cœliaque [4]. Son traitement repose sur la prise d´acide ursodesoxycolique (AUDC) à la posologie de 13 à 15 mg/kg/jour et à vie [1,3,4]. Nous rapportons ici deux (2) cas de cholangite biliaire primitive observés au sein de notre formation chez deux (2) hommes.

Patient et observation     

Observation n°1

Information du patient: il s´agit d´un patient de 50 ans, sans antécédents pathologiques particuliers en dehors des soins dentaires informels, hospitalisé dans notre formation pour ictère cutanéomuqueux cholestatique.

Résultats cliniques: l´examen clinique était sans particularité en dehors des lésions de grattage d´âges différents.

Démarche diagnostique: les explorations paracliniques ont permis de mettre en évidence une hyper bilirubinémie totale à 75,4 mg/L à prédominance conjuguée (BC à 73,6 mg/L), une cholestase: phosphatases alcalines (PAL)= 3,76N, GGT= 6,78N, les transaminases étaient normales et un TP bas à 65%. Une échographie abdominale avait objectivé un foie dysmorphique avec des signes morphologiques d´hypertension portale (HTP) (splénomégalie, circulation collatérale spléno-rénale) sans anomalie des voies biliaires. Le diagnostic d´une cirrhose au stade d´HTP a été retenu devant les signes endoscopiques d´HTP (présence de varices œsophagiennes et gastropathie d´HTP à la fibroscopie oesogastro duodénale) et une fibrose F4 au fibroscan. Le bilan étiologique a mis en évidence présence des anticorps antinucléaire (AAN), anti mitochondrie M2 et anti-gp210 avec une négativité des sérologies virales B et C et à la bili-image par résonnance magnétique (IRM) une absence d´obstacle sur les voies biliaires intra et extra hépatiques et une absence d´anomalie des voies biliaires. Ainsi, notre patient présentait une CBP au stade de cirrhose avec un syndrome d´HTP. Notre patient ne présentait pas de maladie auto-immune associée, notamment pas de dysthyroïdie, pas de maladie cœliaque, pas d´hépatite auto-immune ni de syndrome sec.

Intervention thérapeutique et évolution: le patient a été mis sous AUDC à la posologie de 15 mg/kg/jr et de Bêta bloquant (Avlocardyl) avec une bonne évolution.

Observation n°2

Information du patient: il s´agit d´un patient de 26 ans, sans antécédent particulier en dehors d´une transfusion sanguine dans l´enfance, hospitalisé dans notre formation pour un ictère d´allure cholestatique avec prurit dans un contexte d´asthénie.

Résultats cliniques: l´examen physique objectivait une splénomégalie à deux travers de doigts.

Démarche diagnostique: le bilan étiologique de l´ictère objectivait une bilirubinémie normale à 2,9 mg/L avec GGT : 59 (1,1N), PAL: 156 (1,2N), alanine amino transférase (ALAT): 93 (2,3N), aspartate amino transférase (ASAT): 66 (1,3N); TP: 71%, une anémie hypochrome microcytaire à 9,1 g/dL avec ferritine à 5. L´échographie abdominale avait objectivé un foie discrètement augmenté de taille, inhomogène et de contours réguliers, un tronc porte augmenté de taille à 14 mm avec une splénomégalie homogène et les voies biliaires intra et extra hépatiques sans anomalie. La fibroscopie oeso-gastro duodénale avait mis en évidence des varices œsophagiennes grade I et II sans signes rouges et une gastropathie d´HTP et une élasticité estimée à 8,9 KPa au fibroscan. Le diagnostic d´un syndrome d´HTP a été retenu. Dans le cadre du bilan étiologique, les sérologies virales B et C négatives, le bilan auto-immun (AAN, anticorps anti tissus, anti gp210 et anti sp100) étaient négatifs. Une ponction biopsie hépatique (PBH) avec étude histologique avait objectivé une ductopénie avec lésions dégénératives hépatocytaires modérées. Ainsi, notre patient présentait une CBP séronégative compliquée d´un syndrome d´HTP. La recherche des maladies auto-immunes associées a mis en évidence des anticorps anti transglutaminases IgA positif (maladie cœliaque associée à la CBP).

Intervention thérapeutique et évolution: l´évolution était favorable sous AUDC à la dose de 13 mg/kg/jr et sous Bêta-bloquant (Avlocardyl) avec un régime sans gluten.

Discussion     

La cholangite biliaire primitive (CBP) est une maladie hépatique chronique à médiation immune. Elle se caractérise par la destruction progressive des voies biliaires intrahépatiques de petit calibre, elle-même responsable du développement progressif d´une fibrose hépatique, pouvant évoluer jusqu´à la cirrhose [4]. C´est une maladie qui est rare chez l´homme avec un sex-ratio (H/F) de 0,086 [2]. Le diagnostic de la CBP est suspecté devant un ictère (plus souvent d´allure cholestatique) associé à un prurit en absence d´anomalie des voies biliaires intra et extra hépatiques. La confirmation est apportée par le bilan immunologique (la positivité de AAN, anticorps anti M2, accessoirement anticorps anti gp210 et anti sp100). En cas de négativité du bilan auto immun, la PBH s´avère indispensable [1,3,4,5]. Cette dernière apporte les éléments du diagnostic mais a aussi l´avantage de rechercher d´autres maladies auto-immunes hépatiques associées, d´évaluer le degré de fibrose et d´établir la sévérité de la maladie [1,4,5].

La CBP est une maladie chronique dont les premières manifestations cliniques n´apparaissent plusieurs mois, voire plusieurs années après son installation [4]. Cet état des choses pourrait être la raison pour laquelle beaucoup de patients sont diagnostiqués à un stade avancé. Bien que le profil clinicobiologique et immunologique était similaire dans les deux sexes, l´évolution de la maladie quant à elle est totalement différente selon le sexe [2]. La présence d´autres maladies auto-immune est fréquente chez la femme que chez l´homme et ceci en rapport avec le terrain [6]. La présence d´autre maladie auto-immune associée est un facteur de diminution de la qualité de vie de santé du patient [3].

La CBP est une maladie sévère évoluant vers la cirrhose biliaire et ses propres complications. Les facteurs de mauvais pronostic sont les suivants: l´âge jeune au diagnostic, le sexe masculin, le fait d´avoir des symptômes (prurit et asthénie), la bilirubinémie élevée, l´albuminémie basse [1,5,7]. De plus la présence d´auto anticorps spécifique de la CBP (anticorps anti gp210 et anti sp100) est un facteur prédictif de la sévérité de la CBP et prédit de l´évolution défavorable de la maladie quelques soit le taux de la bilirubine [1,8]. La survenue de complication est plus fréquente en cas du syndrome d´HTP de même que la non-réponse au traitement (persistance des anomalies du bilan hépatique malgré le traitement) [9].

Le traitement de la CBP a deux objectifs principaux: la suppression du processus pathogénique sous-jacent, c´est-à-dire la destruction des petits canaux biliaires intrahépatiques et le traitement des symptômes et des complications secondaires à la cholestase chronique [4]. Le traitement de choix dans la CBP reste l´AUDC car il permet d´améliorer la cholestase, de ralentir la progression histologique de la maladie et de prolonger la survie [1,10] et associé au traitement symptomatique de prurit et de la prise en charge des affections associées et/ou des complications. La réponse au traitement est définie par une normalisation de la bilirubine et une phosphatase alcaline < 1,67x la norme, selon les critères de Toronto. Elle est un facteur prédictif du pronostic. La définition exacte de la réponse biologique est un sujet de controverse et plusieurs critères sont décrits dans la littérature [1]. La dose optimale quotidienne est de 13 à 15 mg/kg, répartie en une ou deux doses. L´AUDC est introduit de manière progressive, afin d´en augmenter la tolérance notamment digestive (diarrhées). Il n´a par contre pas d´effet significatif sur le prurit ou la fatigue. Ces symptômes devront être pris en charge ou parfois une prise en charge multidisciplinaire pour améliorer la qualité de vie des patients [1].

Pour des cas non répondants ou résistant à l´AUDC et après avoir éliminé les causes curables (dose insuffisante, syndrome de chevauchement, dysthyroïdie, maladie cœliaque notamment), la thérapie de deuxième ligne est représentée par l´acide obéticholique (AOC); c´est un dérivé de l´acide chénodesoxycholique, un agoniste puissant du récepteur farnesoïde X(FXR), principal récepteur nucléaire des acides biliaires [11]. Il diminue la synthèse des acides biliaires, stimule la cholerèse et participe à la régulation d´autres voies métaboliques impliquées dans l´inflammation et la fibrose. Il y a eu plus de 4,5 fois de réponse sous AOC que sous placebo et son principal effet secondaire est le prurit qui est dose-dépendante. Il est contre indiqué en cas de cirrhose décompensée Child-Pugh B et C. Le European Association for the Study of the Liver EASL préconise l´utilisation de l´acide obéticholique (AOC) couplé à l´AUDC, chez les patients avec réponse insuffisante à l´AUDC, ou en monothérapie chez les patients intolérants à l´AUDC. Il est recommandé de débuter le traitement avec 5 mg/jour et d´augmenter la posologie jusqu´à un maximum de 10 mg/jour, selon la tolérance et la réponse biologique [1].

Les fibrates notamment le bézafibrate, via l´activation des récepteurs activés par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR), utilisés pour le traitement de l´hypertriglycéridémie, ils ont une action anticholestatique impliquant un effet anti-inflammatoire, une diminution de la synthèse des acides biliaires et une augmentation de la sécrétion des phospholipides. Les travaux de Corpechot et al. montrent une réponse biologique complète chez 31% des patients traités par bézafibrate et AUDC contre 0% des patients traités par AUDC seul [12]. Son utilisation couplée à l´AUDC est recommandée [1] mais n´a pas encore eu l´autorisation de mise sur le marchéé dans la CBP [5]. Les effets secondaires possibles des fibrates sont une hépatotoxicité, une insuffisance rénale et la survenue de douleurs musculaires [5,12].

La transplantation hépatique est le seul traitement curatif de la CBP. Elle est indiquée en cas de cirrhose décompensée, d´ictère avec bilirubinémie supérieure à 50 µmol/l, ou exceptionnellement en cas de prurit réfractaire [1,4,5].

Conclusion     

La CBP est rarement décrite chez les hommes et a le même profil clinico-biologique et immunologique à part son évolution qui est péjorative chez l´homme. La présence d´auto-anticorps spécifiques, l´existence des symptômes, le sexe masculin, la survenue de cirrhose sont autant de facteurs de mauvais pronostic de la maladie. Son traitement repose actuellement sur l´AUDC en première intention mais l´évolution n´est pas dénudée de complication.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à ce travail et ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Références