Dyspnée laryngée révélant une hémopatie : à propos d´un cas

¹Service ORL-CCF, Centre Hospitalier Universitaire, Rabat, Maroc, ²Service d´Anatomie et Cytologie Pathologique, Centre Hospitalier Universitaire, Rabat, Maroc

^&Auteur correspondant
Imane Azzam, Service ORL-CCF, Centre Hospitalier Universitaire, Rabat, Maroc

Introduction    

En 1842, Rokitansky appelait amyloïde les dépôts fibrillaires dans un tissu extracellulaire [1]. Neuf ans plus tard Virchow emploiera le terme amyloïde en raison de la réaction de type amidon observée entre les dépôts fibrillaires, l´iode et l´acide sulfurique [2]. Les amyloses représentent un ensemble varié de maladies secondaires à des dépôts extracellulaires de protéines ayant la capacité d´avoir une conformation fibrillaire anormale. Elles se caractérisent par un polymorphisme clinique et étiologique, ainsi elles sont soit acquises ou héréditaires, elles peuvent être unies ou multifocales, asymptomatiques ou même mortelles [3-5]. On compte plus de 25 formes d´amyloïdes [6, 7]. Les formes localisées sont rares, la localisation laryngée est exceptionnelle [8]. Nous rapportons le cas d´une dysphonie chronique compliquée d´une détresse respiratoire révélant une amylose laryngée secondaire à une hémopathie maligne méconnue chez un patient de 48 ans. Nous détaillons les caractéristiques : clinique, étiopathogénique et les modalités de prise en charge de cette pathologie à travers une observation anatomo-clinique.

Patient et observation     

Information du patient : patient de 48 ans sans antécédents pathologiques ou toxiques notables, ayant consulté aux urgences ORL-CCF pour une dysphonie chronique évoluant depuis 6 mois compliquée d´une dyspnée inspiratoire 15 jours avant son admission. Le patient accusait également des douleurs osseuses diffuses costales et vertébrales le tout évoluant dans un contexte d´asthénie et d´altération de l´état général.

Résultats cliniques : l´examen à l´admission trouvait un patient conscient, bien orienté dans le temps et l´espace avec une pâleur cutanéo-muqueuse et des ecchymoses brachiales. Sur le plan ORL le patient présentait une dysphonie avec une dyspnée inspiratoire, un stridor et des signes de lutte.

Démarche diagnostique : la nasofibroscopie complétée par la laryngoscopie directe ont objectivé un œdème important glotto-sous glottique, un épaississement des bandes ventriculaires masquant les cordes vocales et une muqueuse superficielle d'aspect sain. Les biopsies faites sont revenues en faveur d´un dépôt amyloïde laryngé (Figure 1, Figure 2, Figure 3). La panendoscopie par ailleurs n'a pas objectivé de dépôt trachéo-bronchique. Devant les signes généraux, un complément de bilans a été fait dont : un bilan biologique avec : Une numération formule sanguine qui retrouvant une bicytopénie (une anémie normochrome normocytaire arégénérative à 5,3g/dl et une thrombopénie 36000 /μl), un ionogramme avec une hyperprotidémie à 131mg/l, une insuffisance rénale fonctionnelle, une hypercalcémie à 145 mg/l, et une vitesse de sédimentation élevée à la première heure à 140mm. Une maladie de Kahler a été suspectée et après concertation avec l´équipe de médecine interne, on a procédé à un dosage des immunoglobulines sériques, des chaines légères et une EPP qui a révélé une augmentation des IgA à chaines légères kappa, un rapport kappa/lambda élevé, et un pic monoclonal migrant dans la zone des beta2 microglobulines, avec une hyperbêtaglobulinémie et une hypogammaglobulinémie. Le diagnostic d´un myélome plasmocytaire a été confirmé par biopsie ostéomédullaire. Par ailleurs, la protéinurie de Bence Jones était positive. Un bilan radiologique a été également demandé comportant une TDM cervicale et thoraco-abdomino-pelvienne et une IRM (Figure 4, Figure 5, Figure 6), montrant un épaississement glottique important, plusieurs fractures costales et une infiltration des corps vertébraux. L´échographie cardiaque transthoracique était sans particularité.

Intervention thérapeutique et suivi : le patient a bénéficié après correction des désordres métaboliques, à savoir l´hypercalcémie par réhydratation et biphosphonates, l´anémie et la thrombopénie par transfusion de culots plaquettaires et globulaires, d´une réduction chirurgicale endoscopique aux instruments froids des dépôts amyloïdes, avec la mise en place d´une trachéotomie transitoire suivi d´un protocole de chimiothérapie type VTD-PACE (dexaméthasone, thalidomicide, cisplatine, doxorubicine, cyclophosphamide, étoposide et bortézomib). L´évolution a été marquée par la disparition de la dyspnée, la récupération d´une voix plus au moins claire et un sevrage progressif de la trachéotomie a été instauré. Le patient a été gardé sous surveillance endoscopique rapprochée, avec un suivi en parallèle par l´équipe de médecine interne.

Consentement éclairé : le patient a donné son consentement éclairé.

Discussion     

L´amylose est une entité pathologique caractérisée par le dépôt extracellulaire de protéines insolubles. Elle fût classée initialement en amylose primitive idiopathique (AL) et en amylose secondaire (AA) compliquant des conditions inflammatoires chroniques. Depuis, la classification a évolué et inclue actuellement les formes localisées et les formes systémiques [4,9,10]. C´est dans cette dernière qu´on distingue l´amyloïde associée au myélome multiple. Dans la sphère ORL, la localisation laryngée est rare et constitue moins de 1% de l´ensemble des tumeurs bénignes du larynx [11]. L´âge de survenue se fait généralement entre 40 et 60 ans avec une prédominance masculine de 2/1 [5]. Il s´agissait dans notre cas d´un homme âgé de 46 ans. Le dépôt peut se faire au niveau des 3 étages du larynx [10], la localisation la plus fréquente se fait au niveau des bandes ventriculaires et des plis vestibulaires [8]. Des localisations au niveau trachéo-bonchique ont également été rapportées [12]. Pour notre patient, le dépôt s´est fait au niveau des bandes ventriculaires. La symptomatologique n´est en aucun cas spécifique il peut s´agir d´une dysphonie, d´une dyspnée, d´une toux, d´un stridor, d´une odynodysphagie ou encore d´hémoptysies [3]. La maladie est chronique à évolution insidieuse. Notre patient a été admis dans un tableau de dysphonie et de dyspnée évoluant depuis 6 mois. Les lésions souvent observées sont des lésions sous-muqueuses, nodulaires ou plates avec une teinte jaunâtre, rosée ou bleue, la muqueuse est intacte [12]. Ceci rejoint les données endoscopiques dans notre cas.

L´étude anatomopathologique des prélèvements biopsiques réalisées pendant l´examen endoscopique signe le diagnostic. Les dépôts amyloïdes apparaissent biréfringents en lumière polarisée après la coloration rouge congo. Sur le plan immunohistochimique, les anticorps antichaînes légères kappa ou lambda et antiprotéine A peuvent être utilisés, certains auteurs complètent leur étude par des anticorps anti-?2-microglobuline et antipréalbumine [10]. Pour notre patient, la biopsie laryngée a révélé une muqueuse malpighienne et respiratoire discrètement inflammatoire avec un chorion fibreux et dense par endroit et un aspect de dépôt éosinophile. La coloration au rouge congo a montré une biréfringence jaune vert en lumière polarisée. L´imagerie complète le bilan dans le cadre de l´extension locale. La tomodensitométrie cervicale montre un épaississement tissulaire, qui reste non spécifique [6]. L´IRM cervicale permet par ailleurs de différencier entre une amylose et une éventuelle tumeur maligne [10]. Dans notre cas, la TDM cervicale a montré une infiltration tissulaire se réhaussant après injection de produit de contraste intéressant l´étage glottique et sous glottique. L´IRM a montré une infiltration laryngée faisant évoquer une hémopathie maligne. Devant une amylose laryngée confirmée la recherche d´une localisation trachéo bronchique [10,12] et ou systémique est indispensable tenant compte du pronostic défavorable des formes systémiques AL [8], causant des néphropathies et des cardiopathies. Le bilan comporte donc, autre qu´une numération formule sanguine, des tests hépatiques et rénaux, une électrophorèse des protéines, une évaluation de la protéinurie ainsi que la recherche de la protéinurie de bencejones, et enfin un ECG et une échographie cardiaque [13]. La recherche d´une dissémination de l´amylose peut nécessiter entre autre une biopsie des glandes salivaires accessoires, des lésions cutanées, du rectum, une biopsie de la moelle ou de la graisse du tissu sous-cutané abdominal [8]. Dans notre cas, le malade a bénéficié d´un bilan complet revenant en faveur d'un myélome multiple avec de multiples fractures costales, cependant on n´a pas décelé une deuxième localisation amyloïde.

L´arsenal thérapeutique est varié, le choix dépend de la morbidité, du retentissement sur la structure vocale, sur la perméabilité des voies aériennes ainsi que du siège et de l´étendue de la lésion [11]. Le traitement communément admis est l´exérèse chirurgicale des dépôts d´amyloïde. Ça peut aller d´une simple exérèse par chirurgie endoscopique jusqu´à une laryngectomie supraglottique voir totale selon la sévérité de l´atteinte.

Il n´y pas d´indication à l´exérèse si le patient est asymptomatique. Pour les atteintes glottiques une exérèse au bistouri froid permet une meilleure conservation des structures. Un complément par laser CO2 est souvent associé aux atteintes sus-glottiques vu leur caractère plus extensif et leur haut risque hémorragique [11]. L´utilisation du laser KTP a été rapportée dans certaines études et constitue une autre option thérapeutique proposée par certains auteurs. L´utilisation de radiothérapie exclusive ou adjuvante a été par ailleurs adoptée par certaines équipes. Ceci étant justifié par le fait que l´amyloïde laryngée localisée, considérée comme une forme bénigne de plasmocytomeextramedullaire des tissus, est connue pour sa radiosensibilité [14,15].

Le traitement médical de la forme systémique cible l´arrêt de production de protéines précurseurs d´amyloïde. Le traitement considéré actuellement comme le plus efficace est l´administration de hautes doses de melphalan, suivi par une greffe de moelle osseuse autologue. En raison de la haute toxicité de ce traitement, tous les patients ne peuvent le recevoir. Comme alternative, on utilise des traitements par de hautes doses de dexaméthasone associés ou non au melphalan [16,17]. Dans notre cas on a opté pour une chirurgie endoscopique avec instruments froids associée à une cure de corticothérapie générale en plus de la mise en route d´une chimiothérapie adaptée à l´hémopathie.

Quoique l´amylose laryngée reste une pathologie bénigne à croissance lente, elle est grevée d´un haut taux de récurrence (20-64% à cinq ans) observée jusqu´à quatorze ans après le traitement [3,13]. Le risque de récidive est faible après une exérèse complète. Cependant, les gestes chirurgicaux réalisent rarement une destruction complète des dépôts amyloïdes surtout pour les localisations sous-glottiques [14].

Conclusion     

L´amylose laryngée est une entité rare caractérisée par un dépôt de protéines insolubles au niveau d´un ou de plusieurs structures laryngées, ce qui explique son polymorphisme clinique. Elle peut être soit isolée soit rentré dans le cadre d´une atteinte généralisée. Les techniques de sa prise en charge varient selon les auteurs, mais ce qui ressort est l´utilisation d´une chirurgie «minimal-invasive» à but fonctionnel dépendant de la symptomatologie et de l´étendue de l´atteinte.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d´intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont contribué à ce travail et ont lu et approuvé la version définitive du manuscrit.

Figures     

Figure 1 : microphotographie montrant une paroi laryngée abritant des dépôts amyloïdes à prédominance interstitielle sous forme de dépôts éosinophiles amorphes et Aniston. HE au Gx10

Figure 2 : coloration rouge congo montrant des dépôts, amyloïdes interstitiels rouge brique

Figure 3 : microphotographie a la lumière polarisante montrant des, dépôts amyloïde biréfringents vert pomme

Figure 4 : TDM cervicale en coupe axiale mettant en évidence un épaississement laryngé important

Figure 5 : TDM cervicale en coupe coronale montrant un épaississement glottique avec réduction de la lumière laryngée

Figure 6 : IRM cervicale en coupes axiales séquence T1 avec injection de gadolinium montrant une infiltration laryngée faisant évoquer une hémopathie maligne

Références