Volvulus du caecum sur mésentère commun complet au cours de la grossesse: à propos d´un cas

¹Université de Sfax, Faculté de Médecine de Sfax, Centre Hospitalo-Universitaire Hédi Chaker Sfax, Service de Gynécologie Obstétrique, Sfax, Tunisie, ²Université de Sfax, Faculté de Médecine de Sfax, CHU Habib Bourguiba Sfax, Service de Chirurgie Générale, Sfax, Tunisie

^&Auteur correspondant
Fatma Khanfir, Université de Sfax, Faculté de Médecine de Sfax, Centre Hospitalo-Universitaire Hédi Chaker Sfax, Service de Gynécologie Obstétrique, Sfax, Tunisie

Introduction    

L´occlusion intestinale pendant la grossesse est une complication rare mais grave qui peut mettre en jeu le pronostic vital maternel et fœtal, surtout en cas de prise en charge tardive. L´incidence des occlusions digestives durant la grossesse rapportée dans la littérature varie entre 1 cas sur 66 343 et 1 cas sur 1500 [1]. Les étiologies des occlusions intestinales pendant la grossesse sont dominées par les brides intestinales et le volvulus du sigmoïde (25-44% des cas) [2]. La survenue d´une occlusion intestinale chez la femme enceinte, particulièrement au cours du travail, expose à des difficultés diagnostiques vu la non spécificité du tableau clinique et la crainte de l´irradiation fœtale. Nous rapportons le cas d´une patiente âgée de 26 ans, césarisée en urgence devant un tableau associant fièvre et vomissements au cours du travail avec souffrance fœtale aiguë, qui révélait un volvulus du colon droit sur mésentère commun complet.

Patient et observation     

Information de la patiente: il s´agissait d´une patiente âgée de 22 ans, sans antécédents particuliers, primigeste primipare. La grossesse était bien suivie de déroulement normal. La patiente était prise en charge à un terme de 37 semaines d´aménorrhée pour des contractions utérines.

Résultats cliniques: a l´admission, la patiente était apyrétique et ne rapportait pas de troubles du transit. A l´examen, l´abdomen était souple dépressible, on objectivait des contractions utérines avec un utérus se relâchant entre les contractions. La dilatation cervicale était à deux doigts et la poche des eaux était intacte. L´évolution était marquée par la constatation, sept heures après l´admission, d´une tachycardie fœtale à l´ERCF avec un rythme de base entre 180 et 190 battements par minute bpm. A l´examen, la patiente était polypnéique, fébrile à 39,5°C et rapportait la notion de vomissements à plusieurs reprises.

Démarche diagnostique: le bilan biologique mettait en évidence une hyperleucocytose à 14020/mm³. On ne notait pas de modification cervicale au toucher vaginal et l´amniotomie ramenait un liquide amniotique clair non fétide. Malgré le conditionnement de la patiente, L´ERCF montrait l´apparition d´une bradycardie fœtale à 60 bpm non récupérée.

Intervention thérapeutique: incision transversale segmentaire a été réalisée pour l´extraction d´un nouveau-né pesant 2850g et d´apgar 8 à 1 minute et 9 à 5 minutes. Après l´hystérorraphie, l´exploration de la cavité péritonéale révélait une importante distension du colon droit qui était d´aspect nécrotique. Il s´agissait, après exploration par laparotomie médiane, d´un volvulus du colon droit avec 3 tours de spire sur mésentère commun complet, sans signes de péritonite. La décision était de réaliser une colectomie droite emportant la dernière anse avec anastomose iléo-colique termino latérale (Figure 1). En post opératoire, la patiente a reçu une antibiothérapie associant céfotaxime, métronidazole et gentamicine avec un repos digestif.

Suivi: l´évolution clinique de la patiente était favorable avec un rétablissement du transit au 4ème jour postopératoire et une apyrexie stable. Sur le plan néonatal, le nouveau-né ne présentait aucune complication.

Point de vue du patient: lors de l'hospitalisation et à la sortie, la patiente était ravie de la prise en charge.

Consentement éclairé: la patiente a été informé du rapport, des raisons pour lesquelles son cas était particulier et de l'intérêt des auteurs à publier son cas. Elle a donné son consentement éclairé pour permettre aux auteurs d'utiliser son cas pour ce rapport de cas.

Consentement du patient: un consentement éclairé a été obtenu de la patiente

Discussion     

L´occlusion intestinale complique rarement une grossesse. Les étiologies sont dominées par les brides intestinales et le volvulus du sigmoïde. La survenue d´un volvulus sur un mésentère commun est inhabituelle. En effet, il résulte d´une anomalie de rotation du tube digestif avec persistance d´une disposition anatomique embryonnaire secondaire à une anomalie de rotation de l´anse ombilicale primitive, constituant ainsi un méso commun à toute l´anse intestinale et une racine du mésentère extrêmement courte [3]. La persistance du mésentère commun primitif chez l´adulte est souvent bien tolérée. Elle est rarement responsable de volvulus [3]. Pendant la grossesse, l´occlusion intestinale est favorisée au cours du troisième trimestre par l´élargissement de l´utérus gravide qui tend à refouler le colon sigmoïde hors du pelvis, provoquant ainsi une occlusion partielle en exerçant une compression extrinsèque sur le colon ou une occlusion complète par strangulation en facilitant sa torsion autour du mésosigmoïde ou sur la paroi abdominale [4,5]. Le tableau clinique d´occlusion intestinale associe des douleurs abdominales, des vomissements, une distension abdominale et un arrêt des matières et des gaz. Chez la femme enceinte, le diagnostic peut être égaré par les symptômes associés à la grossesse, comme les vomissements gravidiques, la constipation ou les contractions utérines. En effet, l´utérus, le col utérin et les annexes ont la même innervation que l´iléon terminal, le colon sigmoïde et le rectum intestinale [1]. Dans notre cas, les symptômes d´occlusion ont été initialement masqués par les signes du travail. Sur le plan biologique, le signe le plus fréquemment retrouvé est l´hyperleucocytose, comme est le cas pour notre patiente. Cependant, son interprétation est difficile vu qu´une hyperleucocytose physiologique est courante au cours des deux derniers trimestres de grossesse [1,6].

Le diagnostic de cette pathologie est le plus souvent retardé. La littérature rapporte un délai moyen du diagnostic par rapport à la consultation de 48 heures [5]. Dans notre cas, le diagnostic a été posé environ 7 heures après l´admission. Le retard diagnostique peut être responsable de complications à type de choc septique ou d´ischémie intestinale comme était le cas de notre patiente. Le taux de mortalité maternelle peut varier entre 6 et 20% [7]. Sur le plan fœtal, la morbidité est élevée à partir du deuxième trimestre. Le retard de prise en charge peut mettre en jeu le pronostic fœtal avec un taux de mortalité fœtale de 26% [5]. Dans notre cas, l´évolution a été marquée par une souffrance fœtale aiguë. L´examen de référence devant un tableau digestif est le scanner abdominopelvien, justifié chez la femme enceinte en apportant un diagnostic rapide tout en raccourcissant le délai de prise en charge. Cependant, dans la plupart des cas, le diagnostic d´occlusion intestinale a été posé par l´examen clinique ou en per-opératoire.

La prise en charge nécessite la disponibilité d´une équipe de chirurgie digestive sur place. Aux termes précoces, en absence de signes péritonéaux ou d´ischémie intestinale, une détorsion endoscopique peut être tentée. Cependant, cette technique est rarement efficace chez les patientes enceintes, probablement en raison de la compression exercée par l´utérus gravide [8]. En cas d´échec ou de signes de gravité, la voie d´abord recommandée est la laparotomie médiane. La coelioscopie reste possible, mais aux termes précoces [9]. Dans la plupart des cas, le chirurgien procède à une résection de la partie ischémique de l´intestin avec une stomie posée à distance du site d´une éventuelle césarienne ultérieure, en cas d´absence d´extraction fœtale concomitante [10]. Si une exposition optimale du colon ne peut pas être obtenue, il est prioritaire de réaliser une césarienne première afin d´extraire le fœtus bien qu´une maturation pulmonaire fœtale n´est pas toujours possible. D´autres opérateurs préfèrent la réalisation d´anastomose d´emblée en absence de contamination de la cavité péritonéale, cette pratique est favorisée par un diagnostic précoce et permet d´éviter une chirurgie ultérieure et une longue durée d´hospitalisation [11]. Dans notre cas, une anastomose ilio-colique a été pratiquée devant l´absence de signes de péritonite.

Conclusion     

L´occlusion intestinale pendant la grossesse est une complication rare et potentiellement grave mettant en jeu le pronostic maternel et fœtal. Cette pathologie pose des difficultés diagnostiques chez la femme enceinte d´où l´importance d´évoquer une urgence chirurgicale devant une symptomatologie digestive associée aux pathologies gravidiques. Le retard diagnostique et thérapeutique est corrélé à une importante morbidité materno fœtale résultant de la nécrose colique et des complications septiques. La prise en charge doit être rapide et multidisciplinaire.

Conflits d'intérêts     

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.

Contributions des auteurs     

Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figure     

Figure 1: volvulus du colon droit sur mésentère commun chez une patiente de 22 ans, enceinte au terme de 37 semaines d'aménorrhées, opérée en urgence pour césarienne devant l'apparition d'une bradycardie fœtale. Trouvailles opératoires: A) colon droit nécrosé; B) colectomie droite; C) pièce du colon droit nécrosé réséqué; D) anastomose iléo-colique

Références